Болезнь Вильсона — Коновалова — симптомы и лечение

Содержание

Болезнь Вильсона-Коновалова

Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия, гепатолентикулярная дегенерация) — это генетическое расстройство, не позволяющая организму удалять лишнюю медь, вызывая накопление меди в печени, головном мозге, глазах и других органах.

Для поддержания здоровья организму требуется небольшое количество меди из пищи, но большое количество меди вредно. Без лечения болезнь Вильсона может привести к высокому содержанию меди, что может привести к опасному для жизни повреждению органов.

Насколько распространена болезнь?

Эксперты все еще изучают, насколько распространена болезнь Вильсона. Более старые исследования показали, что больны примерно 1 из 30 000 человек. Эти исследования были проведены до того, как ученные обнаружили мутации генов, вызывающих заболевание.

Более новые исследования генов пациентов предполагают, что заболевание может быть более распространенной. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что примерно у 1 из 7000 человек есть генетические мутации, вызывающие болезнь Вильсона.

Эксперты не уверены, почему генные исследования предполагают, что заболевание встречается чаще, чем считалось ранее. Одной из причин может быть то, что некоторым больным пациентом не ставили диагнозы. Другая причина может заключаться в том, что некоторые пациенты имеют мутации генов, но заболевание по какой-то причине не развивается.

Причины болезни Вильсона-Коновалова

Как известно, болезнь Вильсона вызывают мутации гена под названием ATP7B. Эти мутации генов не позволяют организму удалить лишнюю медь из организма. Обычно печень выделяет лишнюю медь в желчь. Медь вместе с другими токсичными веществами и отходами выводится из организма через желудочно-кишечный тракт. При заболевании печень выделяет меньше меди в желчь, соответственно, в организме её остается больше.

Мутации ATP7B, вызывающие заболевание, наследуются, т.е., передаются от родителей ребенку. Мутация является аутосомно-рецессивной, что означает, что ребенок должен унаследовать две мутировавшие копии гена ATP7B, по одному от каждого родителя, чтобы заболеть. Люди, имеющие один ген ATP7B без мутации и один ген ATP7B с мутацией, обычно не страдают заболеванием, а являются её носителями.

Людям может быть присуща болезнь, если оба родителя являются носителями, не страдающими от неё сами. На приведенной ниже диаграмме показана вероятность наследования заболевания от родителей, которые являются носителями.

Мутации, вызывающие болезнь Вильсона, являются аутосомно-рецессивными, что означает, что человек должен унаследовать две копии гена с мутациями, чтобы заболеть.

Симптомы болезни Вильсона

Симптомы болезни Вильсона многообразны. Состояние присутствует при рождении, но симптомы не проявятся, пока не накопиться слишком много меди в печени, головном мозге или других органах.

Некоторые пациенты не испытывают признаков и симптомов гепатоцеребральной дистрофии до постановления диагноза и лечения. Однако, если симптомы присутствуют, они связаны с печенью, нервной системой и психическим здоровьем, глазами или другими органами.

Печеночные симптомы

У людей с болезнью Вильсона могут развиться признаки гепатита или воспаление печени. В некоторых случаях эти симптомы у больных появляются, когда возникает острая печеночная недостаточность.Симптомы включают:

  • чувство усталости;
  • тошнота и рвота;
  • отсутствие аппетита;
  • боль над печенью, в верхней части живота;
  • потемнение цвета мочи;
  • светловатый цвет стула;
  • желтоватый оттенок склер глаз и кожи (желтуха)

Некоторые люди с заболеванием имеют симптомы только в том случае, если у них развивается хроническая болезнь печени и осложнения, вызванные циррозом печени. Эти симптомы могут включать:

  • чувство усталости или слабости;
  • беспричинное похудение;
  • вздутие живота от скопления жидкости в животе (асцит);
  • отек голеней, лодыжек или ступней;
  • зуд кожи;
  • желтуху.

Признаки со стороны нервной системы и психического здоровья

У пациентов с заболеванием могут развиться проблемы с нервной системой и психическим здоровьем. Эти проблемы чаще встречаются у взрослых, но иногда появляются и у детей. Симптомы нервной системы могут включать:

  • проблемы с речью, глотанием или физической координацией;
  • скованность мышц;
  • тремор или неконтролируемые движения.

Симптомы психического здоровья могут включать:

  • тревогу;
  • изменения в настроении, личности или поведении;
  • депрессию;
  • психоз.

Глазные симптомы

Многие люди с болезнью Вильсона имеют кольца Кайзера-Флейшера, представляющие собой кольца зеленоватого, золотого или коричневатого цвета по краям роговицы. Кольца появляется в результате накопление меди в глазах. Так просто их не заметить, обычно врач-офтальмолог обнаруживает кольца во время специального обследования глаз, называемого осмотром щелевой лампой.

Среди пациентов с проблемами нервной системы при болезни Вильсона-Коновалова более 9 из 10 имеют кольца Кайзера-Флейшера, а среди больных, испытывающих проблемы с печенью, только 5-6 из 10 имеют кольца Кайзера-Флейшера.

Другие симптомы и проблемы со здоровьем

Гепатоцеребральная дистрофия может повлиять и на другие части тела, вызывая симптомы или проблемы со здоровьем, в том числе:

  • тип анемии, называемой гемолитическая анемия;
  • проблемы с костями и суставами, например, артрит или остеопороз;
  • проблемы с сердцем, например, кардиомиопатия;
  • проблемы с почками (ацидоз почечных канальцев и нефролитиаз).

У больных с гепатоцеребральной дистрофией симптомы обычно появляются в возрасте от 5 до 40 лет. Однако у некоторых пациентов признаки проявляются в более молодом или старшем возрасте. Врачи обнаружили первые симптомы болезни Вильсона у детей в возрасте 9 месяцев и у взрослых старше 70 лет.

Диагностика

Болезнь диагностируют на основании медицинской и семейной истории, физического осмотра, осмотра глаз и анализов.

Врачи обычно используют анализ крови и 24-часовой анализ мочи для диагностики болезни Вильсона. Специалисты также проводят биопсию печени и визуализационные исследования.

Медицинская и семейная история.

Врач спросит о семье и личной истории болезни Вильсона и других состояниях, вызывающих симптомы.

Во время медицинского осмотра врач проверит признаки повреждения печени, например:

  • изменения кожи;
  • увеличение селезенки или печени;
  • припухлость на животе;
  • отек в нижней части ног, ступней или лодыжек;
  • желтоватый цвет белых глаз.

Обследование глаз проводиться щелевой лампой. Во время обследования щелевой лампой врач использует специальный свет для поиска колец Кайзера-Флейшера в глазах.

Для анализа крови медицинский работник возьмет образец крови и отправит ее в лабораторию.

Специалист может заказать один или несколько анализов крови, включая анализы, проверяющие количество:

  • церулоплазмина, белка, несущего медь в крови. Люди с болезнью Вильсона часто имеют низкий уровень церулоплазмина, но не всегда.
  • меди. У пациентов с заболеванием уровень меди в крови может быть ниже нормы. Острая печеночная недостаточность из-за болезни Вильсона приводит к повышению уровня меди в крови.
  • аланинатрансаминаза (АЛТ) и аспартататрансаминаза (АСТ). Больные с гепатоцеребральной дистрофией могут иметь ненормальные уровни АЛТ и АСТ.
  • эритроцитов для поиска признаков анемии.

Врачи также могут заказать анализ крови на наличие мутаций гена, вызывающих болезнь, если другие медицинские анализы не помогут подтвердить или исключить диагноз заболевания.

24-часовой анализ мочи.

В течение 24 часов пациент должен будет собирать свою мочу в домашних условиях в специальный контейнер, предоставив ее потом медицинским работникам. Медицинский работник отправит мочу в лабораторию, которая проверит количество меди в моче. Уровень меди в моче у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова часто выше нормы.

Если результаты анализов крови и мочи не подтверждают или не исключают диагноз заболевания, врач назначит биопсию печени. Во время биопсии врач извлечет небольшие кусочки ткани из печени, а патологоанатом исследует ткань под микроскопом, чтобы найти особенности конкретных заболеваний печени, такие как болезнь Вильсона, и проверит наличии повреждений и цирроза печени. Кусочек ткани печени будет отправлен в лабораторию, которая проверит количество меди в ткани.

Визуализационные методы исследования.

При проблемах с нервной системой врачи могут заказать визуальные тесты для выявления признаков болезни Вильсона или других состояний мозга.

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ), которая использует радиоволны и магниты для получения детальных изображений органов и мягких тканей без использования рентгеновских лучей.
  • Компьютерная томография (КТ), которая использует комбинацию рентгеновских лучей и компьютерных технологий для создания детальных изображений.

Лечение болезни Вильсона-Коновалова

Лечат заболевание при помощи:

  • лекарств, удаляющих медь из организма, называемых хелатирующими агентами;
  • цинка, препятствующего поглощению меди кишечником.

Во многих случаях лечение улучшает или предотвращает симптомы и повреждения органов. Врачи также могут порекомендовать изменить диету, чтобы избежать употребления продуктов с высоким содержанием меди.

Люди с болезнью Вильсона-Коновалова нуждаются в пожизненном лечении. Прекращение терапии может привести к острой печеночной недостаточности. Медицинские работники регулярно будут проводить анализы крови и мочи, чтобы проверять, как протекает лечение.

Читать статью  Как передается гепатит С

Хелатирующие агенты

Пеницилламин (Купрамин, Депен) и Триентин (Сиприн) являются двумя хелатирующими агентами, используемыми для лечения болезни Вильсона. Лекарства удаляют медь из организма.

Пеницилламин чаще вызывает побочные эффекты, чем триентин. Побочные эффекты пеницилламина могут включать лихорадку, сыпь, проблемы с почками или проблемы с костным мозгом. Пеницилламин также снижает активность витамина В6, поэтому врачи могут порекомендовать принимать добавку витамина В6 вместе с пеницилламином. В некоторых случаях, когда пациенты с симптомами нервной системы начинают принимать хелатирующие агенты, их симптомы усиливаются.

Когда начинается лечение, врачи постепенно увеличивают дозу хелатирующих агентов. Больные принимают более высокие дозы хелатирующих агентов, пока лишняя медь из организма не будет удалена. Когда симптомы болезни Вильсона улучшатся, и анализы покажут, что содержание меди на безопасном уровне, могут назначить более низкие дозы хелатирующих агентов в качестве поддерживающей терапии. Препараты этой группы применяются с перерывами в течение всей жизни.

Хелатирующие агенты могут мешать заживлению ран, поэтому, на момент операции врачи могут назначать более низкие дозы препарата.

Цинк

Цинка предотвращает поглощение меди кишечником. Врачи могут назначить цинк в качестве поддерживающей терапии, после того, как хелатообразующие агенты удалят лишнюю медь из организма. Также цинк может назначаться людям, у которых болезнь Вильсона-Коновалова обнаружена, но протекает бессимптомно.

Наиболее распространенным побочным эффектом цинка является расстройство желудка.

Прекращение приема лекарств от болезни может вызвать быстрое накопление меди и опасные для жизни последствия. Важно, чтобы пациенты, принимающие ацетат цинка, использовали рецептурную версию этого препарата, потому что пищевые добавки не могут быть биоэквивалентными и могут быть неэффективными.

Питание

Во время лечения, врач может порекомендовать избегать продуктов с высоким содержанием меди, например:

  • шоколад;
  • печень;
  • грибы;
  • орешки;
  • моллюск.

После того, как лечение понизило уровень меди и началась поддерживающая терапия, поговорите с врачом о том, можно ли безопасно есть умеренное количество этих продуктов.

Если водопроводная вода поступает из колодца или течет по медным трубам, проверьте уровень меди в воде. Вода, проходящая в медных трубах, может содержать медь. Возможно, придется использовать фильтры для воды, чтобы удалить медь из водопроводной воды.

Из соображений безопасности поговорите с врачом перед использованием пищевых добавок, витаминов, или любых дополнительных или альтернативных лекарств. Некоторые пищевые добавки могут содержать медь.

Как лечат болезнь Вильсона беременным женщинам?

Беременные женщины должны продолжать лечение болезни на протяжении всей беременности. Врачи назначат более низкие дозы хелатирующих препаратов. Поскольку плод нуждается в небольшом количестве меди, снижение дозы может удерживать медь на безопасном уровне без удаления слишком большого количества.

В большинстве случаев врачи рекомендуют женщинам продолжать принимать полную дозу цинка во время беременности. Эксперты рекомендуют женщинам с болезнью Вильсона не кормить грудью, если принимают хелатирующие препараты. Пеницилламин присутствует в грудном молоке и может быть вредным для ребенка. О безопасности триентина и цинка, содержащегося в грудном молоке имеется мало информации.

Как лечат осложнения болезни?

Если заболевание приводит к циррозу, врачи лечат проблему и осложнения, связанные с циррозом, с помощью лекарств, операции и других медицинских процедур.

Если болезнь вызывает острую печеночную недостаточность или печеночную недостаточность вследствие цирроза, может потребоваться пересадка печени. Пересадка печени избавляет от заболевания в большинстве случаев.

Профилактика

Предотвратить заболевание нельзя. Если есть родственник первой степени — родитель, брат, сестра — с болезнью Вильсона-Коновалова, поговорите с врачами об обследовании вас и других членов семьи на предмет заболевания. Врач может поставить диагноз и начать лечение до появления симптомов и осложнений.

Ранняя диагностика и лечение могут уменьшить или предотвратить повреждение органов.

Прогноз

Прогноз улучшается при назначении адекватной терапии на ранних стадиях заболевания. Терапия на поздней стадии существенно не влияет на развитие и прогрессирование осложнений и на прогноз заболевания. Смерть наступает преимущественно в молодом возрасте, как правило, от осложнений цирроза печени (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, печеночная недостаточность, фульминантная печеночно-клеточная недостаточность), реже — от осложнений, связанных с поражением нервной системы.

Болезнь Вильсона — Коновалова — симптомы и лечение

Что такое болезнь Вильсона — Коновалова? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Толмачева Алексея Юрьевича, невролога со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Толмачева Алексея Юрьевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Толмачев Алексей Юрьевич, невролог, детский невролог - Воронеж

Невролог Cтаж — 21 год
Медицинский центр «Саквояж здоровья»
Дата публикации 29 февраля 2020 Обновлено 15 мая 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь Вильсона — Коновалова — редкое наследственное дистрофическое заболевание, которое развивается из-за избыточного накопления меди в организме. Больше всего металла скапливается в головном мозге, глазах (с образованием характерной пигментации), печени и почках. При этом в органах нарушается обмен веществ и прогрессируют дистрофические изменения [4] .

Болезнь Вильсона — Коновалова

Заболевание впервые описано в 1912 году английским неврологом Семюэлем Вильсоном. В своём печатном труде он описал симптомы и особенности изменения внутренних органов при этом заболевании. Обычно первые проявления становились заметными в молодом возрасте, позже прогрессировала ригидность, сложности при глотании, снижение двигательной способности мягкого нёба, языка, губ (причина расстройства речи — дизартрии). Развиваются непроизвольные движения, расстройства психики — пониженное или необоснованно повышенное настроение, немотивированная агрессия, которая на поздних стадиях сменяется безучастностью, бредовые идеи, галлюцинации.

Российский невролог Николай Васильевич Коновалов изучал болезнь Вильсона на протяжении многих лет. Это позволило ему создать оригинальную полноценную классификацию различных форм заболевания. За огромный вклад Коновалова в исследование проблемы фамилия учёного навсегда дополнила название болезни.

Частота встречаемости — от 1 до 9 случаев на 100000 населения.

Основная причина возникновения болезни — мутация гена с названием ATP7B, который ответственен за встраивание ионов меди в белок церулоплазмин [14] . Всего описано более 300 мутаций этого гена. База данных мутаций постоянно расширяется новыми вариантами [6] . По международным оценкам, носителем аномального гена является примерно 1 человек из 100. При данном виде наследования заболевание проявляется симптоматикой только в том случае, если патологический ген был унаследован от обоих родителей. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой [1] [2] [3] [8] [15] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы болезни Вильсона — Коновалова

Симптомы при заболевании подразделяют на четыре группы:

  • проявления заболевания, связанные с поражением печени;
  • неврологическая симптоматика;
  • психическая симптоматика;
  • изменения со стороны остальных внутренних органов.

Наиболее значимые проявления заболевания — поражения печени, неврологические и психические симптомы, изменения со стороны глаз.

Симптомы поражения внутренних органов при болезни Вильсона — Коновалова [3] :

Поражаемый орган Проявления заболевания
Поражение печени — бессимптомная гепатомегалия (увеличение печени);
— изолированная спленомегалия (увеличенная селезёнка);
— цитолитическая активность биохимических показателей (показатели разрушения клеток);
— стеатогепатит;
— острый (фульминантный) гепатит;
— утоиммуноподобный гепатит;
— цирроз печени.
Поражение ЦНС — двигательные нарушения (тремор, непроизвольные движения);
— слюнотечение, дизартрия (нечеткость речи);
— ригидная дистония (нарушение тонуса мышц по типу их скованности);
— псевдобульбарный синдром (насильственный смех, плач,
автоматические жевательные движения, нарушение глотания);
— мигренеподобные головные боли;
— бессоница;
— дистонические атаки (внезапное приступообразное повышение мышечного тонуса на фоне исходной общей мышечной слабости, провоцируемое звуком, ярким светом, попыткой активно выполнить какое-либо движение).
Психиатрические симптомы — депрессия;
— невротическое поведение (неадекватная, болезненная манера действий с сохранной критикой к происходящему (в отличии от психоза), характеризующаяся навязчивыми, повторяющимися поступками, возникающими для достижения неудовлетворенных потребностей;
— изменения личности (перепады настроения с последующим обеднением эмоций, остановка в обучении и утрата имеющихся навыков и способностей, целей, интересов и мотивации, несостоятельность в удовлетворении своих потребностей с последующей утратой интереса к ним);
— психоз: нарушения психической деятельности, проявляющееся патологическим (болезненным) изменением восприятия себя и окружающих (галлюцинации), либо нарушение нормальной логики мышления с навязчивыми убеждениями и утратой критики собственных поступков.
Другие системы — гемолитическая анемия;
— дерматологические проявления: «голубые ногтевые лунки»,
— патология почек: аминоацидурия (выделение аминокислот с мочой), почечнокаменная болезнь с болевым синдромом;
— патология скелета: ранний остеопороз, артрит (воспаление суставов);
— поражение сердца: кардиомиопатия, нарушения ритма;
— панкреатит (воспаление поджелудочной железы), желчекаменная болезнь
— гипопаратиреодизм, гигантизм;
— нарушение менструального цикла, бесплодие, повторные выкидыши;
— поражение глаз: появление колец Кайзера-Флейшера с характерным изменением цвета периферии роговицы на оттенки зелёного цвета, катаракта – помутнение хрусталика в виде подсолнуха.

Изменения со стороны печени выделяют среди первых симптомов заболевания (часто они проявляются в возрасте 4-5 лет). Иногда болезнь Вильсона — Коновалова проявляется острым или хроническим гепатитом, который можно принять за воспалительное бактериальное или вирусное поражение печени. Патологический процесс начинается с быстрого развития желтухи: кожные покровы и видимые слизистые, белок глаз приобретают жёлтый оттенок. К изменению цвета кожных покровов могут присоединиться симптомы интоксикации и астении (общей слабости, повышенной утомляемости, неустойчивости настроения). Также возможна анорексия — потеря аппетита и отказ отвращение к пище.

Читать статью  Вирусный гепатит

Неврологические симптоматика и проявления психических заболеваний при болезни Вильсона — Коновалова встречаются в 35 и 10 % случаев, обычно в возрасте с 10 до 35 лет, хотя встречаются и поздние случаи начала в 55 лет. Неврологические проявления включают нарушение координации с дрожанием конечностей при удержании позы, также возможен тремор в состоянии покоя. Развиваются синдром мышечной дистонии — непроизвольного сокращения мышц с изменением нормального положения тела. Изменения тонуса мышц приводит к нарушению ходьбы. Также из-за уже указанных нарушений работы мышц изменяется речь. Возникает повышенное слюноотделение.

Психиатрическая симптоматика примерно у трети пациентов предшествует всем остальным симптомам. Так как проявления неспецифичны, их обычно не связывают с болезнью Вильсона — Коновалова. У детей отмечается задержка или остановка умственного развития, снижение успеваемости в школе и способности концентрировать внимание. Наблюдается резкая смена настроения — неадекватное чувство счастья и восторга сменяется мимолетным чувством страха и необоснованной тревоги. Возможно вспышки агрессии или сексуальные отклонения. Острые психиатрические нарушения (психозы) случаются редко.

У взрослых пациентов снижается скорость мыслительных процессов при сохранной памяти на прошлые события. По мере развития слабоумия агрессию и депрессию сменяет беспричинная эйфория, а затем эмоциональная тупость и безучастность. Нарастают такие симптомы как беспричинный смех и плач, болезненные рефлексы ротовой мускулатуры, хватательные автоматизмы [10] .

кольца Кайзера-Флейшера

К поражениям глаз при болезни Вильсона относят кольца Кайзера-Флейшера и медную катаракту по типу «подсолнух». Но правильно трактовать эти симптомы может только специалист, так как они встречаются также при отравлении медью. Кольца Кайзера-Флейшера не всегда видны невооруженным глазом, иногда они обнаруживаются только при офтальмологическом осмотре при помощи щелевой лампы [1] [2] [3] [8] [15] .

Патогенез болезни Вильсона — Коновалова

Основной механизм развития болезни Вильсона — Коновалова — это нарушение обменных процессов в организме, в результате которых медь накапливается в различных органах и тканях с прогрессирующим нарушением их функций. Кроме того, за различные симптомы отвечает разнообразие мутаций гена ATP7B, определяющего, как именно проявится заболевание [12] .

Ген ATP7B кодирует белки, ускоряющие химические реакции меди у человека: АТФ-азу 7А и АТФ-азу 7В. Первый фермент способствуют всасыванию меди в кишечнике и её проникновению в головной мозг. Фермент мРНК АТФ-аза 7В обнаружен в клетках печени и сосудах капиллярах мозга. Он способствует выведению меди из головного мозга в кровь и из крови в желчь. Дефицит этого биологически активного вещества вызывает болезнь Вильсона — Коновалова.

Накопление меди в организме вызывает хроническое отравление (интоксикацию). Накапливаясь в печени и мозге, медь способствует гибели клеток этих органов. Это вызывает воспалительную реакцию и разрастание соединительной ткани в печени — фиброз печеночных протоков с нарушением их функций, из-за чего позже формируется цирроз. Гибель нервных клеток и их растворение (лизис) в головном мозге образует полости (кисты). Изменения других органов и тканей, как правило, незначительны.

При выбросе меди из разрушенных клеток в кровь под воздействием внешних факторов (инфекции, интоксикации, реакции на медикаменты) концентрация меди в плазме крови может повыситься в несколько раз. Это вызывает массированный распад эритроцитов, что приводит к тяжелому, чаще смертельному осложнению — фульминантной ( от лат. fulmino — молниеносный, мгновенно и быстро развивающийся) печеночной несостоятельности.

Всё многообразие симптомов болезни Вильсона — Коновалова вызывает не только накопление меди, но и отравление продуктами распада собственных клеток (аутоинтоксикация) [1] [2] [3] [7] [8] [15] .

Классификация и стадии развития болезни Вильсона — Коновалова

В России чаще всего применяется классификация, которая построена на клинических особенностях болезни, сочетания поражения печени и центральной нервной системы. Течение болезни Вилсона — Коновалова подразделяют на:

  • бессимптомную форму;
  • печеночную форму;
  • церебральную форму;
  • смешанную форму.

Также применяется классификация Коновалова, которая включает пять форм гепато-церебральной дистрофии:

  1. Брюшная (абдоминальная) форма — тяжёлое поражение печени, которое проявляется гепатопатией, вильсоновским гепатитом, циррозом печени и фульминарной печёночной несостоятельностью. Может привести к смерти до появления симптомов со стороны нервной системы. Продолжительность от нескольких месяцев до 3-5 лет;.
  2. Ригидно-аритмогиперкинетическая (ранняя) форма — характеризуется быстрым течением и начинается в детском возрасте. Среди симптомов преобладает мышечная скованность, приводящая к изменениям суставов и их тугоподвижности. Движения замедляются, руки и ноги могут непроизвольно двигаться спирально и червеобразно в сочетании с быстрыми непроизвольными сокращениями мышц. Характерны нарушения речи (дизартрия) и глотания (дисфагия), насильственный, непроизвольный смех и плач, нарушения эмоционального состояния, умеренное снижение интеллекта. Заболевание продолжается 2-3 года, заканчивается смертельным исходом.
  3. Дрожательно-ригидная форма встречается чаще остальных; начинается в юношеском возрасте, протекает медленно, иногда с периодами полного или неполного восстановления и внезапными ухудшениями, сопровождающиеся повышением температуры тела до 37–38 °C ; характерно одновременное развитие тяжёлой скованности мышц и ритмичного дрожания частотой 2-8 подёргиваний в секунду. Эти симптомы резко усиливаются при движениях и волнении, но исчезают в покое и во сне. Иногда наблюдаются дисфагия и дизартрия. Средняя продолжительность жизни около 6 лет.
  4. Дрожательная форма проявляется с возраста 20-30 лет, течёт относительно медленно (10-15 лет и более); преобладает дрожание, ригидность появляется лишь в конце болезни, иногда наблюдается пониженный тонус мышц; отмечается отсутствие мимики, медленная монотонная речь, тяжёлые изменения психики, частые эмоциональные вспышки, судорожные припадки.
  5. Экстрапирамидно-корковая форма встречается реже других. Типичные для гепато-церебральной дистрофии нарушения в дальнейшем осложняются внезапно развивающимися двигательными расстройствами по типу параличей (пирамидными парезами), судорожными (эпилептиформными) припадками и слабоумием тяжёлой степени. Длится 6-8 лет, заканчивается летально.

По течению заболевание можно разделить на две сменяющиеся стадии:

  • латентная — характеризуется отсутствием внешних проявлений болезни, характерные изменения определяются только при лабораторном исследовании;
  • стадия клинических проявлений — появляются специфические симптомы болезни гепато-церебеллярной дегенерации.

Во время лечения выделяют также стадию отрицательного баланса меди, при которой наблюдается регресс клинической симптоматики и характерных лабораторных изменений [4] .

Осложнения болезни Вильсона — Коновалова

Фульминантная форма гепатита (Вильсоновский криз) — одно из самых опасных осложнений (смертность около 60-95 %). Провоцирующим фактором становятся инфекции или интоксикации. Характерен массовый некроз клеток печени. В дальнейшем медь из поврежденных гепатоцитов обильно выделяется в кровь, что приводит к быстрому разрушению эритроцитов. Свободный гемоглобин из разрушенных эритроцитов дополнительно повреждают печень, замыкая патологический круг тяжелейшей интоксикации и оказывая токсическое действие на почки и другие органы. Характерный симптом — «тающая печень» (печень быстро уменьшается в размерах).

Цирроз — замещение нормальной ткани печени фиброзной (соединительной). Долгое время может прогрессировать без симптоматики, но при неврологических проявлениях болезни Вилсона — Коновалова присутствует у всех пациентов в той или иной степени. Цирроз печени приводит к постепенному нарушению её функций — особенно дезинтоксикации.

Цирроз печени

Гемолиз — повышенное разрушение красных телец крови (эритроцитов). Приводит к снижению количества эритроцитов и гемоглобина в крови — анемии. Основная функция эритроцитов — это доставка кислорода органам и тканям, поэтому снижение их количества приводит к недостаточному поступление кислорода. Это влечёт за собой нарушение метаболизма, внутренние органы начинают работать неправильно. Данное осложнение может протекать в острой, хронической и рекуррентной форме.

Образование камней в почках происходит из-за нарушения функционирования канальцев почек из-за накопления в почках меди. Камни мешают нормальной работе почек, ухудшают процесс фильтрации и усложняют процесс выделения мочи.

Камни в почках

Параноидный бред — психотическое нарушение, чаще выражается в виде идей преследования, уничтожения, обвинения, ущерба или отравления [10] . Бред может быть как преходящим, так и затяжным. Возможно появление галлюцинаций.

Диагностика болезни Вильсона — Коновалова

Диагноз основывается на сочетании клинических симптомов, лабораторных данных и молекулярно-генетического тестирования. Ни один лабораторный тест, за исключением определения болезнетворного гена АТР7В на молекулярном уровне, не обеспечивает 100 % гарантию диагностики заболевания.

Основные диагностические показатели болезни Вильсона — Коновалова:

Суммарные баллы:

  • 4 и более — высокая вероятность болезни;
  • 2-3 — болезнь вероятна, но требуется дальнейшее обследование пациента;
  • 0-1 — болезнь сомнительна.

Для уточнения степени поражения и формы заболевания используются МРТ головного мозга, хотя только на основании МРТ диагноз поставить нельзя. При МРТ исследовании сразу видны характерные очаги и уменьшение объёма головного мозга. Специфичным, но более редко встречающимся симптомом при данном заболевании на МРТ снимке является картина, напоминающая «лицо гигантской панды». КТ- и МРТ-проявления могут опережать клиническую симптоматику.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга при наличии болезни выявляет увеличение желудочков, атрофию коры и ствола мозга. Однако более важным диагностическим методом при церебральной форме заболевания является именно МРТ.

Для определения очагов скопления меди и нехирургической оценки метаболизма мозга может потребоваться магнитно-резонансная спектроскопия (МРС). Это метод, позволяющий оценить изменения биохимической концентрации веществ при различных заболеваниях в тканях организма.

Читать статью  Каковы симптомы и можно ли вылечить цирроз печени у кошки

Также используется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), позволяющая определить степень обмена и транспорта веществ в организме.

Перспективным методом ранней диагностики является транскраниальное УЗИ головного мозга.

Изменения, определяемые при УЗИ, КТ и МРТ печени и почек определяются и при других болезненных состояниях, поэтому не являются строго специфичными для болезни Вильсона — Коновалова и могут быть использованы только для оценки эффективности лечения.

Новым методом диагностики степени выраженности цирроза (фиброза) печени является эластометрия печени. Исследование использует способность ультразвука проходить с различной скоростью через ткани разной плотности, что позволяет определить изменение нормальной плотности органа [1] [2] [3] [8] [16] .

Лечение болезни Вильсона — Коновалова

Целью лечения при бессимптомной стадии болезни является предотвращение проявления симптомов и нормализация лабораторных показателей. Цель на стадии клинических проявлений — стабилизация и максимально возможная регрессия основных симптомов заболевания, а также нормализация лабораторных показателей. Лечение болезни Вилсона — Коновалова можно разделить на несколько направлений.

Медикаментозное лечение. Включает в себя использование препаратов, выводящих медь из организма (медьэлиминирующая или хелатная терапия), а также использование препаратов, снижающих усвоение меди. Данное лечение назначается пожизненно.

Мировая практика предусматривает применение следующих комплексообразующих препаратов: пеницилламин, триентин, тетратиомолибдат и унитиол. Из таблетированных лекарственных средств в Российской Федерации зарегистрированы препараты d-пеницилламина.

Также при болезни Вилсона — Коновалова используются медикаменты, замедляющие и уменьшающих степень поражения органов мишеней при интоксикации медью (патогенетическая терапия). Кроме того, проводится симптоматическая терапия. Для лечения симптомов заболевания и восстановление поражённых органов используются витамины группы B, С и Е, нейропротективные и нейрометаболические средства, антиконвульсанты для лечения судорожного синдрома, препараты для коррекции психических симптомов заболевания.

Лечение препаратами, содержащими витамины группы В, способно улучшить функционирование нервной ткани, процессы её восстановления и обмен веществ. Наиболее известными комбинированными препаратами этой группы являются мильгамма и комбилипен. Витамин С (аскорбиновая кислота) способствует удалению меди из организма.

Витамин Е (альфа-токоферола-ацетат) является антиоксидантом, способным замедлять процессы окисления в организме и защищать клетки от повреждающего действия и разрушения [5] [7] .

При поражении печени оправдано применение L-орнитина-L-аспартата и других гепатопротекторов. При периферических отёках и осците назначают мочегонные. Также при выраженных отёках возможно использование фуросемида (лазикса). В случае тремора рук и насильственных движениях назначают лоразепам или клоназепам. В случае невротических проявлений (тревожности, депрессии) назначают различные антидепрессаны и анксиолитики [14] .

Диетотерапия. Полное удаление меди из рациона невозможно, так как она содержится во всех продуктах. Однако необходимо исключить из пищи продукты, в которых содержание меди превышает 0,5 мг/100 г: субпродукты, моллюски, орехи, какао-продукты, грибы, бобовые, гречневая и овсяная крупа. Следует сократить потребление сахара, рафинированных углеводов и трансжиров. В целом диету при данном заболевании можно охарактеризовать как молочно-растительную, с достаточным содержанием белка.

Хирургическое лечение. Трансплантация печени при заболевании проводится в следующих случаях:

  • при развитии фульминантной (молниеносной) печеночной несостоятельности;
  • при безрезультатном лечении препаратами, связывающими медь в течение 3 месяцев;
  • пациентам с декомпенсированным циррозом печени – нарастающей симптоматики печёночной недостаточности.

Декомпенированный цирроз печени

Декомпенированный цирроз печени — это нарушение нормальной работы печени, проявляющееся симптомами грубого нарушения пищеварительной функции. Проявляется следующим образом:

  1. Желтушность кожных покровов, склер глаз и слизистой рта;.
  2. Покраснение ладоней (печёночные ладони).
  3. Зуд кожи из-за накопления токсинов.
  4. Сосудистые звездочки, а также склонность к кровотечениям и гематомам при малейших повреждениях кожного покрова.
  5. Потеря аппетита, потеря веса вплоть до истощения;.
  6. Боли в области правого подреберья, иногда боли в животе без чёткой локализации​.
  7. Накопление жидкости в брюшной полости (асцит).
  8. Печеночная энцефалопатия — прогрессирующее нарушение функций мозга (памяти, внимания мышления), изменение личности с неадекватным поведением различной выраженности, нарушение сознания (вплоть до комы).​ При несвоевременном лечении болезнь может привести к летальному исходу.

При трансплантации используется донорская пересадка печени — печень пересаживают целиком или частично. Трансплантация печени обеспечивает улучшение неврологической симптоматики более чем в 50 % случаев. При пересадке печени на стадии декомпенсированного цирроза печени выживание в течение первого года составляет 95 %, через 5 лет – 83 %, через 10 лет – 80%.

Плазмофильтрация и гемосорбция. Для удаления меди из организма также применяются фильтрация крови и плазмы: (плазмофильтрация и гемосорбция). При первой процедуре больного подключают к аппаратуре, благодаря которой кровь из одной руки, пройдя через аппарат, возвращается в другую. Клетки крови возвращаются в кровеносное русло сразу, а плазма проходит сквозь поры особого высокотехнологичного фильтра, где избавляется от продуктов распада и в очищенном виде возвращается в организм. При гемосорюбции цельная кровь пациента пропускается через ёмкость заполненную веществами – сорбентами.

В целом весь период лечения болезнь Вилсона — Коновалова можно разделить на 2 фазы: начальную фазу и фазу поддерживающей терапии. Критерием перехода на поддерживающую терапию является нормализация показателей обмена меди при 2-х последовательных исследованиях, выполненных с интервалом в 3 месяца [1] [2] [3] [8] [17] .

Прогноз. Профилактика

Болезнь Вильсона — Коновалова — это прогрессирующие заболевание, поэтому при отсутствии своевременного лечения больные умирают от цирроза печени или от инфекционно-токсических осложнений (редко). На фоне прогрессирующей неврологической симптоматики пациент может находиться в обездвиженном состоянии. При лечении выводящими медь препаратами и трансплантации печени длительная выживаемость пациентов является нормой.

Факторы, повышающие смертность при болезни Вильсона — Коновалова :

  1. Поздно установленнй диагноз.
  2. Самовольный отказ от лечения.
  3. Связанные с неврологической симптоматикой несчастные случаи.
  4. Невозможность подобрать эффективное лечение [5] .

Годовая выживаемость после трансплантации печени из-за фульминантной недостаточности достигает 70 %. Без трансплантации — единичные случаи. При декомпенсированном циррозе печени после трансплантации выживаемость пациентов в течение года — 95 %, через 5 лет — 83 %, через 10 лет — 80 %. Обратное развитие неврологической симптоматики после трансплантации отмечается более чем в 50 % случаев.

Восстановление функций печени происходит на 1-2 году лечения и не прогрессирует при полном выполнении всех рекомендаций. При фульминантном течении заболевания эффективно только оперативное лечение.

Специфической профилактики (вакцин, сывороток) для заболевания не существует в связи с его генетической природой.

Пациенты с болезнью Вильсона — Коновалова, которые узнают о диагнозе в результате плановых обследований и не имеют заметных симптомов, не воспринимают медикаментозное лечение как обязательное. В таком случае стоит говорить не о истинной профилактике заболевания, а скорее о профилактике внешних проявлений (клиники) болезни Вильсона — Коновалова и просветительской работе [9] .

Профилактика заболевания включает:

  • медико-генетическое консультирование;
  • пренатальную (предродовую) диагностику;
  • преимплантационную генетическую диагностику.

Скрининг у пациентов, имеющих необъяснимое повышение сывороточных аминотрансфераз, хронический гепатит, цирроз печени и неврологические нарушения неизвестного происхождения должен проводиться в возрасте от 2 до 18 лет. Все родственники по прямой линии больного с диагностированной болезнью должны проходить плановое обследование на наличие у них заболевания.

При беременности, когда имеется риск рождения пациента с болезнью Вильсона — Коновалова, проводится молекулярно-генетический анализ фетальных клеток на 15-18 неделе беременности или ворсинок хориона на 10-12 неделе.

Преимплантационная генетическая диагностика болезни Вильсона — Коновалова заключается в проведении ЭКО, возможности диагностики заболеваний до самого оплодотворения и последующей имплантации оплодотворенного эмбриона в организм женщины. Это может предотвратить зачатие ребенка с генетическими болезнями. Такой метод профилактики может быть выбором в ситуации, когда в семье уже определены мутантные гены, способные вызвать болезнь [1] [2] [3] [15] [17] .

Список литературы

  1. Аснов А.Ю., Соколов А.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация) С-Пб.: Литография СПб. 2015. 60 с.
  2. Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России. Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона) у детей. Год утверждения (частота пересмотра): 2016
  3. Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с болезнью Вилсона — Коновалова, 2013 год
  4. Н. В. Коновалов. Гепатоцеребральная дистрофия. М. Медгиз 1960
  5. J. M. Walshe Brain The conquest of Wilson’s disease, Volume 132, Issue 8, August 2009, Pages 2289–2295
  6. Davies LP, Macintyre G, Cox DW. New mutations in the Wilson disease gene, ATP7B: implications for molecular testing. Genet Test. 2008 Mar;12 (1) ссылка
  7. W. Cox Disorders of copper transport Volume 55, Issue 3, 1999, Pages 544–555
  8. Ronald F. Pfeiffer, M.D. Wilsons Disease 2007 April;27(2):123-132)ссылка
  9. Prevention of Wilson’s Disease in Asymptomatic Patients List of authors. Irmin Sternlieb, M.D., and I. Herbert Scheinberg, M.D.ссылка
  10. Вялова Н.В., Проскокова Т.Н. Психические расстройства при гепатолентикулярной дегенерации //Дальневосточный медицинский журнал, 2013.-N 4.-С.88-91.
  11. Вялова Н.В. Проскокова Т.Н., Хелимский А.М. Гепатолентикулярная дегенерация: клиника, диагностика, лечение // Дальневосточный медицинский журнал, 2012.-N 4.-С.130-134.
  12. Тулузановская И.Г., Жученко Н.А. Болезнь Вильсона-Коновалова: внутрисемейный клинический полиморфизм // Педиатрия —2017.-N 6.-С.215-216.
  13. Подзолков В.И., Покровская А.Е.,Трудности диагностики и лечения болезни Вильсона — Коновалова =// Клиническая медицина. 2017.-N 5.-С.465-470.
  14. Циммерман Я.С. Болезнь вильсона — гепатоцеребральная дистрофия // Клиническая медицина. 2017.-N 4.-С.310-315.
  15. Корой П.В. Болезнь Вильсона. Часть I. Этиология, патогенез, клинические проявления и скрининг // Вестник молодого ученого 2014.-N 3.-С.56-63
  16. Корой П.В. Болезнь Вильсона. Часть II. Этиология, патогенез, клинические проявления и скрининг // Вестник молодого ученого 2015. -N 1
  17. Корой П.В. Болезнь Вильсона. часть III. Общие принципы терапии, лечение в специальных ситуациях, мониторинг терапии и прогноз // Вестник молодого ученого 2015.-N 2.-С.35-44.

Источник https://clinic-a-plus.ru/articles/gastroenterologiya/21502-bolezn-vilsona-konovalova.html

Источник https://probolezny.ru/bolezn-vilsona-konovalova/

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *