Депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST

ЭКГ-критерии инфаркта говорят, что элевация ST, острые коронарные Т и глубоко отрицательные Т локализуют зону повреждения или некроза.

Так, увидев элевацию ST в II, III, aVF вы абсолютно правильно назовете это инфарктом нижней стенки ЛЖ, элевацию в V2-V4 — передне-перегородочным инфарктом, а элевацию в I, aVL, V5-V6 — инфарктом боковой стенки ЛЖ и так далее. Однако увидев депрессию ST в II, III, aVF мы не можем диагностировать «ишемию нижней стенки ЛЖ», так как депрессия ST не локализует ишемию!

В исследованиях, изучавших появление депрессии ST при проведениее стресс-теста, не обнаружили связи между отведениями с возникшей депрессией и стенозированными по данным коронароангиографии сосудами. Также не было выявлено связи между отведениями с депрессией и зонами нарушенной перфузии миокарда по данным SPECT.

Точного объяснения этому феномену нет, однако в ставшей классической работе D. Li [1] ученые выявили, что основным источником негативного заряда является не эпикард над ишемизированной зоной, а сами края этой зоны, где и возникают максимально сильные «токи повреждения». Это приводит к тому, что при субэндокардиальной (обратимой) ишемии изменения на поверхностной ЭКГ отображают скорее стык между нормальным и скомпрометированным миокардом.

5+1 тип «ишемической» депрессии ST

Доктор Stephen W. Smith выделяет пять основных паттернов депрессии ST, которые клиницисты очень часто принимают за «ишемию». Дополнительно к ним также относится описанный в последние годы т.н. «паттерн Аслангера» — инфаркт миокарда изолированных участков нижней стенки ЛЖ. Пользуйтесь схемой вектора сегмента ST для запоминания основных паттернов депрессии ST.

1. Выраженная субэндокардиальная ишемия, нелокализуемая.

Диффузная депрессия ST в отведениях I, II, III, aVF, V3-V6 с элевацией ST в aVR. Обычно возникает при резком несоответствии потребности миокарда ЛЖ в кислороде и скорости его поступления в миокард.

Читать статью  Как лечить неврастению

Такая массивная нехватка кислорода может возникать как при критическом стенозе ствола ЛКА или трехсосудистом поражении, так и при гипоксии, анемии, гипотензии и т.п. Резкое повышение потребности в кислороде может возникать на фоне тахикардии, выраженной гипертензии, при критическом стенозе клапана аорты (как в примере ниже, взятом из прекрасного клинического случая в блоге Dr. Stephen Smith).

st elevation diffuse ischemia

Обратите внимание, что депрессия ST видна в области нижней, боковой и задней стенок ЛЖ (элевация в V1-V2 говорит о депрессии в V7-V9). Вектор сегмента ST направлен со стороны основной массы миокарда в сторону aVR (диаграмма), что указывает на диффузную субэндокардиальную ишемию. Если при этом у пациента есть симптомы ОКС, то вероятная причина таких изменений — критический стеноз ствола ЛКА или трехсосудистое поражение коронарных артерий.

2. Субэндокардиальная ишемия, менее выраженная.

Проявляется менее выраженной чем в п.1 депрессией ST в отведениях I, II, aVL, V3-V6 с незначительной элевацией ST в aVR.

st elevation diffuse ischemia

В этом примере у пациентки с многососудистым поражением коронарных артерий (без болевого синдрома в момент регистрации ЭКГ) на фоне блокады ПНПГ видна горизонтальная и косонисходящая депрессия ST в I, II, aVL, V2-V6 с элевацией ST в aVR и минимальной элевацией в III. Вектор сегмента ST направлен вправо, значительно ближе к aVR, чем к III. Если у такой пациентки разовьётся тахикардия, то по мере усиления ишемии углубится депрессия ST и зона депрессии расширится на отведения III и aVF.

3. Изолированный «задний» инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда базальных отделов нижней стенки ЛЖ, проявляется депрессией ST, максимальной в отведениях V2-V4. Клинический пример из блога Stephen W. Smith:

STEMI posterior lateral

На этой ЭКГ отмечается незначительная депрессия ST в I, II, aVL, и выраженная депрессия с максимумом в V2-V5. Если расценить эту депрессию не как ишемическую, а как реципроктные изменения, то можно заметить элевацию ST и патологический Т в III отведении. Для подтверждения того, что это инфаркт «задней стенки» ЛЖ, необходимо снять отведения V7-V9, где видна элевация ST:

Читать статью  Как лечить органическое расстройство личности

STEMI posterior lateral

4. «Задне-боковой» инфаркт миокарда.

Проявляется депрессией ST в II, III, aVF, V1-V3 +/-V4 и небольшой элевацией в aVL.

STEMI posterior lateral

Депрессия ST, максимальная в III, aVF, V4 — значит вектор элевации ST направлен вверх-влево-назад. Заметна элевация ST в aVL (высокая боковая стенка ЛЖ) и в V6 (переход боковой стенки в заднюю).

5. Изолированный высокий латеральный инфаркт миокарда.

Депрессия ST в отведениях II, III, aVF, реципроктная к незначительной элевации в aVL.

STEMI posterior lateral

Обратите внимание на то, что депрессия в II, III, aVF достаточно хорошо заметна, в то время как элевация ST в aVL не бросается в глаза. Вектор ST направлен вверх-влево, в сторону высоких отделов боковой стенки ЛЖ.

6. Паттерн Аслангера

Инфаркт изолированных участков нижней стенки ЛЖ, возникающий на фоне уже существующего многососудистого поражения КА, создает ЭКГ, являющуюся чем-то средним между описанными выше типами 2 и 3: вектор сегмента ST при инфаркте направлен к отведению III, вектор ST при диффузной ишемии направлен к aVR, а результирующий вектор направлен вправо, между ними двумя. Паттерн Аслангера проявляется депрессией ST с наличием терминального положительного Т в V4-V6, минимальной элевацией в III и сегментом ST V1>V2.

STEMI posterior lateral

Отмечается элевация ST в III и aVR, а также депрессия ST с наличием терминального положительного фрагмента Т в V4-V6. Сегмент ST V1>V2. То есть, вектор ST направлен практически горизонтально вправо и кпереди.

Читать далее:

  • Вектор сегмента ST
  • Передне-перегородочный и передне-распространенный инфаркт миокарда
  • Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ
  • Инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ
  • Инфаркт правого желудочка

Источники

  1. Li D, Li CY, Yong AC, Kilpatrick D. Source of electrocardiographic ST changes in subendocardial ischemia. Circ Res. 1998 May 18;82(9):957-70. doi: 10.1161/01.res.82.9.957. PMID: 9598593.
  2. Vives-Borrás M, Jorge E, Amorós-Figueras G, Millán X, Arzamendi D, Cinca J. Summation and Cancellation Effects on QRS and ST-Segment Changes Induced by Simultaneous Regional Myocardial Ischemia. Front Physiol. 2018 Apr 3;9:275. doi: 10.3389/fphys.2018.00275. PMID: 29666583; PMCID: PMC5891593.
  3. Dunn RF, Freedman B, Bailey IK, Uren RF, Kelly DT. Localization of coronary artery disease with exercise electrocardiography: correlation wit thallium-201 myocardial perfusion scanning. Am J Cardiol. 1981 Nov;48(5):837-43. doi: 10.1016/0002-9149(81)90347-7. PMID: 7304431.
  4. Azzarelli S, Galassi AR, Mammana C, Foti R, Tamburino C, Mammana ML, Calvi V, Musumeci S, Giuffrida G. Significato della sede elettrocardiografica del sottoslivellamento del tratto ST durante prova da sforzo nel predire la distribuzione dell’ischemia regionale miocardica [Significance of electrocardiographic projection of ST-segment depression during exercise test in the prediction of the location of regional myocardial ischemia]. Cardiologia. 1998 Mar;43(3):273-9. Italian. PMID: 9611855.
  5. Colby J, Hakki AH, Iskandrian AS, Mattleman S. Hemodynamic, angiographic and scintigraphic correlates of positive exercise electrocardiograms: emphasis on strongly positive exercise electrocardiograms. J Am Coll Cardiol. 1983 Jul;2(1):21-9. doi: 10.1016/s0735-1097(83)80372-6. PMID: 6853914.
Читать статью  Невроз у детей

Источник https://therapy.odmu.edu.ua/ru/?option=com_content&view=article&id=64:st-segment-depression&catid=11:ecg-online-course&Itemid=262

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *