Диабетическая стопа — симптомы и лечение

Диабетическая стопа — симптомы и лечение

Что такое диабетическая стопа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Есипенко И. А., сосудистого хирурга со стажем в 38 лет.

Над статьей доктора Есипенко И. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Сосудистый хирург Cтаж — 38 лет
Поликлиника №5
Медицинский центр «Гиппократ»
Дата публикации 21 сентября 2018 Обновлено 6 апреля 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон. [10]

Главная причина ДС — это сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.

Хронические раны на ногах у людей с сахарным диабетом встречаются в 4-15 % случаев. В некоторых случаях они становятся первым признаком развившегося диабета [10] .

Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:

1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:

• несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
• стоптанные и/или высокие каблуки;
• рубец на стельке;
• дефект подошвы;
• мокрая обувь;
• несоответствие обуви времени года.

2. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.

3. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-«мозолью» в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).

4. Микротравмы:

• укусы животных;
• уколы шипами растений;
• порезы при педикюре и т. п.

5. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.

6. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы диабетической стопы

Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).

Симптомы СДС:

• онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
• выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
• изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);

• утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
• кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;

• деформация стоп;
• снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
• боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
• истончение кожи, шелушение;

• понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
• длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;

• трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.

Патогенез диабетической стопы

Механизм развития СДС представляет собой следующую последовательность нарушений:

1. Снижается выработка гормона инсулина.
2. Увеличивается уровеь глюкозы в крови — развивается гипергликемия.
3. Блокируется кровоток в мелких сосудах, через сосудистую стенку перестаёт поступать кислород и другие микроэлементы.
4. Разрушаются нервные волокна и рецепторы.
5. Наступает микро- и макроишемия тканей стопы.
6. Образуются трофические язвы.

Таким образом, при СДС происходит повреждение всех тканей ноги.

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

• на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
• мембраны становятся отёчными;
• просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей. [9]

Классификация и стадии развития диабетической стопы

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой. [1] Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:

1. нейропатическая инфицированная стопа:
2. длительное течение сахарного диабета;
3. позднее возникновение осложнений;
4. отсутствие болевого синдрома;
5. цвет и температура кожи не изменены;
6. уменьшение всех видов периферической чувствительности;
7. наличие периферического пульса.

Классификация Вагнера

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС: [6] [7]

• Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
• Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
• Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
• Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
• Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
• Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени. 

Классификация Техасского университета

Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах. [8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.

Степени тяжести	Стадия 0	Стадия 1	Стадия 2	Стадия 3
A	предъязва кожи	язва кожи без вовлечения в процесс кости и сухожилий	язва с дном из сухожилия или капсулы сустава	язва с дном из кости или сустава
B	+ инфицированность
C	+ ишемия
D	+ инфицированность и ишемия

Диабетическая стопа: лечение, мази, кремы, средства

Диабетическая стопа или синдром диабетической стопы развивается вследствие нарушения кровообращения и/или неврологических проблем в тканях нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

Причины возникновения

На фоне нарушений естественных процессов обмена в организме, вызванных сахарным диабетом, развиваются изменения трофики (питания) тканей. Вместе с этим страдает и нервная система, так как происходит поражение периферических нервов, в результате чего снижается чувствительность, формируется сухость кожи, происходит образование трещин в пораженной конечности.

Как следствие, на ощупь кожа конечности теплая, но порог болевой и тактильной чувствительности у пациентов снижен. Это повышает риск травматизации. К тому же у пораженных конечностей нарушается ощущение положения в пространстве. Меняется распределение нагрузочного давления на стопы, в результате формируется утолщение кожи стоп, возникают подкожные кровоизлияния, нарушается питание тканей. Все эти механизмы способствуют возникновению язвенного дефекта. Также увеличивается риск повреждения тканей при наличии у пациента с диабетом заболеваний периферических артерий, при которых происходит сужение просвета сосудов.

Симптомы

Учитывая, что сахарный диабет длительное время протекает малосимптомно, пациенты могут узнать о своем диагнозе уже после формирования язвы.

В скрытый (латентный) период пациенты предъявляют жалобы на ощущение беганья мурашек, онемение, жжение в стопах. При наличии язвенного дефекта, болезненность не всегда соответствует тяжести заболевания ввиду поражения периферической нервной системы (диабетической полинейропатии).

При инфицировании язвы окружающая кожа становится горячей, отёчной, появляется болезненность и гнойное отделяемое из раны. При тяжелом течении инфекционного процесса появляется заторможенность, повышение температуры тела, увеличение количества лейкоцитов в общем анализе крови.

В 15% случаев сахарный диабет может осложниться синдромом диабетической стопы с формированием хронического язвенного дефекта 1 .

По клиническим формам синдром диабетической стопы различают:

• нейропатический
• ишемический
• нейроишемический

Глубина сформированного язвенного дефекта может иметь 5 степеней:

степень – кожа еще не повреждена.

степень – язва поверхностная, находится в верхнем слое кожи.

степень – язвенный дефект и инфекционный процесс захватывают кожу с подкожной жировой клетчаткой и мышцы.

степень – глубокая язва с абсцессом, остеомиелитом (поражение костей), септическим артритом.

степень – сформирована сухая или влажная гангрена, поражающая ограниченную часть стопы, например, палец.

степень – гангрена всей стопы или её части.

Диагностика

Диагностика синдрома диабетический стопы основывается на данных осмотра, жалоб пациента, истории болезни, данных лабораторных и инструментальных исследований.

Для определения нарушения кровообращения стоп рекомендуют проверить пульсацию периферических артерий, однако из-за отёчности конечностей это может быть затруднительным.

При лабораторных исследованиях определяют уровень сахара в крови, показатели липидов, позволяющие обнаружить нарушения жирового обмена.

Для установления степени поражения периферических нервов проводят электронейромиографию. Данный метод позволяет определить сократительную способность мышц и состояние нервной системы.

Показаны тесты и для определения болевой и температурной чувствительности. Ультразвуковая доплерография позволяет установить нарушения артериального кровотока.

Повреждение тканей из-за недостаточности кровообращения может быть критическим. Тогда пациент ощущает боль даже в покое в течение более 2 недель. Такое состояние требует приема обезболивающих средств.

Рентгенологическое исследование стоп и голеностопных суставов позволит определить наличие костных или суставных изменений при синдроме диабетической стопы. С помощью мультиспиральной компьютерной томографии можно определить места и размеры очага поражения костей.

Лечение диабетической стопы

Лечение синдрома диабетической стопы заключается в консервативной терапии и при необходимости хирургической обработке язвенного дефекта.

Нормализация уровня сахара в крови и отказ от курения — обязательное условие в лечении этой категории больных.

Консервативное лечение

При нейроишемической форме заболевания назначают антигипертензивные препараты для нормализации давления и препараты снижающие вредные фракции липидов (статины). Подбором конкретных препаратов занимаются терапевт, кардиолог.

Для снижения нагрузки на пораженную конечность рекомендуют «разгрузочный башмак» или индивидуальную разгрузочную повязку.

При признаках инфицирования раны назначают антибактериальную терапию.

Хирургическое лечение

Проводят первичную хирургическую обработку язвенного дефекта, удаляют мертвые ткани. К современным методам хирургической обработки язвы относят ультразвуковую кавитацию и гидрохирургические методы.

При критическом уровне ишемии, когда консервативная терапия не оказывает должного эффекта 1 , решается вопрос об ампутации (в случае невозможности восстановления кровотока конечности).

Местное лечение

Местное лечение ран происходит в соответствии с раневым процессом.

Язвы при синдроме диабетической стопы промывают физиологическим раствором (0,9% натрия хлорида) для очищения раны от гнойно-омертвевших отделений и бактериальной флоры 2 . Данное средство очищает язвенный дефект механически, не убивает патогенную флору.

Антисептическими средствами для обработки раны после хирургического вмешательства или в качестве самостоятельной терапии являются:

• Раствор повидон-йода
• Хлоргексидин (хлоргексидина биглюконат)
• Раствор перекиси водорода
• Раствор перманганата калия («марганцовка»)
• Раствор бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний
• Раствор октенидина дигидрохлорид
• Раствор эозина
• Полигексанид

Раствор повидон-йода Бетадин®

Повидон-йод – антисептический препарат, не содержащий спирт. При контакте с кожей, высвобождаясь из своего носителя повидона, йод образует с белками клетки бактерий йодамины, коагулирует их и вызывает гибель микроорганизмов 9 .

Повидон-йод (Бетадин ® ) действует на множество бактериальных мишеней, поэтому сообщений о резистентности (устойчивости микроорганизмов) или перекрестной резистентности пока не поступало 18 . Повидон-йод активен против бактерий, одноклеточных микроорганизмов, вируса герпеса, возбудителей грибковой инфекции. Антисептический препарат не вызывает жжения при обработке язвенных дефектов.

Для обработки (смазывания) язвы при синдроме диабетической стопы можно применять в неразбавленном виде. Для промывания, обеззараживания и механического удаления омертвевших и гнойных компонентов раны, а также для использования в дренажных системах раствор необходимо разбавить в 10-100 раз. Тёмно-коричневый цвет раствора позволяет контролировать обработку всей площади язвенного дефекта. При необходимости окрашенную пленку можно смыть чистой водой или физраствором.

Раствор Бетадин ® обладает высоким профилем безопасности, поскольку при местном применении почти не происходит реабсорбции йода. Поэтому препараты на основе повидон-йода разрешены к использованию у взрослых и детей с месяца жизни 9 .

Также для лечения и обработки язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы врачи используют антисептическую мазь с повидон-йодом (Бетадин ® ) .

Где купить Бетадин® раствор?
Найти ближайшую аптеку

Хлоргексидин

Раствор хлоргексидина биглюконата активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, воздействует на мицелий гриба при контакте
с поверхностью кожи не менее 10 минут 2 . Разрешён для ран и ожогов с признаками гнойного осложнения. Однако иногда наблюдается устойчивость микроорганизмов к хлоргексидину 19 .

Перекись водорода

Водный раствор перекиси водорода (3%) в результате воздействия активного кислорода временно уменьшает количество возбудителей гнилостной и анаэробной флорой 3 . Раствор не используют под окклюзионные (воздухонепроницаемые) повязки. Применение перекиси водорода не обеспечивает 100% защиту от возможного заражения раневой инфекцией.

Калия перманганат («марганцовка»)

Раствор марганцовки (2-5%) при взаимодействии с раневой инфекцией воздействует на анаэробные микроорганизмы (которые не нуждаются в кислороде), за счёт выделения активного кислорода 4 . Подходит для обработки язвенных дефектов, ран со вторичной инфекцией. Однако стоит помнить, что нерастворенный кристаллик марганцовки может вызвать ожог.

Раствор бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония

Обладает широким спектром действия в отношении бактерий, грибов, одноклеточных микроорганизмов, обладает противовирусным действием 5 . Раствором обрабатывают и лечат гнойные раны. Но учитывая возможный расход препарата (до 1 литра в день) и стоимость антисептика, лечение может оказаться дорогостоящим.

Полигексанид, концентрат для приготовления раствора

Полигексанид активен против бактериальной и грибковой инфекции, назначают с целью обработки ран, ожогов с признаками инфицирования 7 . Использование разрешено только в разведении (0,2% и 0,1%-растворы). Однако есть сложности в приготовлении данного раствора. Согласно инструкции необходимое количество средства добавляют к 1 литру раствора Рингера (без лактата) или к физиологическому раствору. Противопоказан к использованию у лиц младше 18 лет.

Раствор эозина

Раствор эозина работает как антисептик и подсушивающее средство 8 . Раневую поверхность обрабатывают смоченным в растворе тампоном.

Также с лечебной обеззараживающей целью могут назначить мази.

Мази для обработки диабетической стопы

Мазь Бетадин®

Мазь Бетадин® во время перевязки наносят тонким слоем на область язвенного дефекта 2-3 раза в день 9 . Повидон-йод обеззараживает, а макрогол, входящий в состав мази, помогает улучшить отток гноя от раны 17 .

При лечении инфицированных ран под салфетками, пропитанными раствором или мазью Бетадин® , в течение первых 5-7 суток уменьшался отёк и количество гнойного отделяемого, отмечалось уменьшение боли 10 .

Мазь на основе диоксиметилтетрагидропиримидина + хлорамфеникола

Противомикробное и противовоспалительное средство 11 . Данной мазью разрешено заполнять гнойные полости или пропитывать марлевые салфетки и ими тампонировать рану. Перевязки с мазью выполняют ежедневно, курс подбирается индивидуально.

Мазь на основе гидроксиметилхиноксилиндиоксида + тримекаина + метилурацила

Оказывает антибактериальное, противовоспалительное действие, обезболивает 12 . Для лечения гнойных ран марлевые салфетки пропитывают лекарственным средством и тампонируют раневой очаг. Перевязки необходимо проводить ежедневно.

Мази и кремы на основе ионизированного серебра

Оказывают антибактериальный эффект, наносят на поврежденную поверхность 1-2 раза в сутки слоем до 4 мм при любой стадии заживления язвенного дефекта при диабетической стопе. Поверх средства можно провести бинтование 13 .

При обильном отделяемом со дна язвенного дефекта показано назначение дренирующих перевязочных средств-сорбентов, которые хорошо впитывают выделяемую из язвы жидкость. Например, с содержанием террилитина, диоксидина, стерильного полимера 14 . Средством припудривают рану, слоем не более 3 мм. Перевязки выполняют 1 раз в 2-3 суток.

Пасты на основе оксида цинка

Отделяемое из раны может вызвать раздражительный контактный дерматит по периферии язвы. Поэтому для механической защиты здоровой кожи тонким слоем вокруг раны наносят пасту с содержанием оксида цинка. Вместе с тем оксид цинка оказывает обеззараживающее действие.

При лечении язвенных дефектов необходимо добиться уменьшения отечности, боли, гнойного отделяемого.

Критерием эффективности лечения язвы при диабетической стопе является сокращение размеров язвенного дефекта до 40% и более в течение 1 месяца лечения. При отсутствии достижения целевого показателя тактику лечения пересматривают 1 .

Профилактика

В амбулаторно-поликлинической практике необходимо выявлять пациентов с высоким риском образования язвы стопы. Самим пациентам рекомендовано регулярно являться на профилактические осмотры и обследования, контролировать течение сахарного диабета и сопутствующей артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии.

Рекомендовано ношение специальной ортопедической обуви. При возникновении даже минимального язвенного дефекта проводить профилактику инфицирования: носить чистое белье и обувь, обрабатывать поврежденные участки кожи антисептиками, не нагружать пораженную конечность, своевременно обратиться к лечащему врачу для подбора правильного лечения.

Часто задаваемые вопросы

Передается ли по наследству синдром диабетической стопы?

Синдром диабетической стопы не передается по наследству. Но учитывая,
что причиной развития данного процесса является сахарный диабет, предрасположенность к которому передается по наследству, риск существует.

Почему рекомендуют отказ от курения при синдроме диабетической стопы?

Курение увеличивает риск атеросклероза сосудов нижних конечностей, при котором происходит отложение холестериновых бляшек на стенках сосудов
и сужение их просвета. Это приводит к ухудшению кровоснабжения тканей.

Мошкова Елена Михайловна

Врач-дерматовенеролог, заведующая КДО по оказанию платных услуг СПб ГБУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер» г.Санкт-Петербург

Читать по теме

Лечение трофических язв

Трофические язвы — длительно незаживающие раны, возникающие из-за нарушения питания тканей. Как и чем лечить такие образования?

Трофические язвы ног

Как распознать трофическую язву на ноге, и в чем причина образования такого дефекта кожи?

Повидон йод

Характеристики и свойства повидон-йода. Для чего применяется повидон-йод? Инструкция по применению раствора, мази, свечей Бетадин ® с повидон-йодом.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Синдром диабетической стопы»//Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов», Москва- 2015 г.
2. Инструкция по медицинскому применению ЛП Хлоргексидин, РЛС.
3. Инструкция по медицинскому применению перекись водорода, РЛС.
4. Инструкция по медицинскому применению калия перманганат РЛС.
5. Инструкция по медицинскому применению ЛП Мирамистин раствор, РЛС.
6. Инструкция по медицинскому применению ЛП Октинисепт раствор, РЛС.
7. Инструкция по медицинскому применению ЛП Лавасепт раствор, РЛС.
8. Инструкция по медицинскому применению ЛП Эозина раствор, РЛС.
9. Инструкция по применению ЛП Бетадин ® (раствор, мазь), РУ П№015282/03, П№015282/02.
10. Михальский В. В., Богданов А. Е., Жилина С. В. и другие Применение препарата Бетадин ® в лечении инфицированных ран // РМЖ №29 от 23.12.2010.
11. Инструкция по медицинскому применению ЛП Левомеколь мазь, РЛС.
12. Инструкция по медицинскому применению ЛП Диоксиколь ® мазь. РЛС.
13. Инструкция по медицинскому применению ЛП Дермазин, РЛС.
14. Инструкция по медицинскому применению ЛП Асетисорб ® -ДТ, РЛС.
15. Инструкция по медицинскому применению ЛП Фенистил ® , РЛС.
16. Инструкция по медицинскому применению ЛП Псило-бальзам ® , РЛС.
17. Яремчук Ан. А. и соавт. Обоснование состава многокомпонентной мази для лечения гнойных ран в первой фазе раневого процесса. Вестник фармации №3 (57) 2012.
18. Борисов И. В. Повидон-йод – новые возможности знакомого препарата (обзор литературы). Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка. 2021, 8 (3): 12-18.
19. Bigliardi P. L. et al. Povidone iodine in wound healing: A review of current concepts and practices. Int J Surg. 2017; 44: 260–268.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Если Вам стало известно о нежелательной реакции при использовании продукта из портфеля ООО «ЭГИС-РУС», пожалуйста, сообщите эту информацию через любую из удобных для вас форм связи:

Заполните форму на сайте

Источник https://probolezny.ru/diabeticheskaya-stopa/

Источник https://betadin.ru/encyclopedia/diabeticheskaya-stopa/