Эндометрит — симптомы и лечение

Бесплодие при эндометрите лечение

Центральная клиническая больница Российской академии наук, Москва, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Центральная клиническая больница Российской академии наук, Москва, Россия

Центральная клиническая больница Российской академии наук, Москва, Россия

Фотодинамическая терапия у пациенток с бесплодием при хроническом эндометрите

Подробнее об авторах
Скачать PDF
Связаться с автором
Оглавление

Серебренникова К.Г., Арутюнян Н.А., Кацалап С.Н., Алехин А.И. Фотодинамическая терапия у пациенток с бесплодием при хроническом эндометрите. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(3):56‑61.
Serebrennikova KG, Arutyunyan NA, Katsalap SN, Alekhin AI. Photodynamic therapy in patients with infertility in chronic endometritis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2020;20(3):56‑61. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush20202003156

Читать метаданные

Современным методом улучшения и восстановления морфологического и рецепторного состояния эндометрия, а также повышения его имплантационной восприимчивости при бесплодии является фотодинамическая терапия, основанная на применении фотосенсибилизаторов и низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора. Цель исследования — определение эффективности метода фотодинамической терапии у пациенток с бесплодием при хроническом эндометрите. Материал и методы. Проведено обследование 132 пациенток с бесплодием при хроническом эндометрите, из них 67 пациенток получали лечение методом внутриполостной фотодинамической терапии и 65 пациенток — внутривенным методом. Результаты. Воздействие лазерного излучения влияет исключительно на патологические ткани эндометрия, накопившие фотосенсибилизатор. После проведения внутриполостной фотодинамической терапии восстановились морфофункциональное состояние эндометрия и экспрессия рецепторов к стероидным гормонам как в железах, так и в строме. Заключение. Применение фотодинамической терапии при внутриполостной методике введения фотосенсибилизатора является безопасным методом лечения, позволяет иметь хороший клинический эффект и восстановить морфофункциональное состояние эндометрия.

Центральная клиническая больница Российской академии наук, Москва, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Центральная клиническая больница Российской академии наук, Москва, Россия

Центральная клиническая больница Российской академии наук, Москва, Россия

1. Плясунова М.П., Хлыбова С.В. Хронический эндометрит как одна из актуальных проблем в современной гинекологии. Вятский вестник. 2013;1:44-53.
2. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Сумеди Т.Н. Изменения показателей иммунитета у пациенток в невынашиванием беременности инфекционного генеза в I триместре. Российский вестник акушера-гинеколога. 2008;8:6:29-32.
3. Fatemi HM, Popovic-Todorovic B, Ameryckx L, Bourgain C, Fauser B, Devroey P. In vitro fertilization pregnancy in a patient with proven chronic endometritis. Fertil Steril. 2009;91:4:1293.e9—11. Epub 2009 Jan 20.
4. Johnston-MacAnanny EB, Hartnett J, Engmann LL, Nulsen JC, Sanders MM, Benadiva CA. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010;93:437-441.
5. Дубницкая Л.В., Назаренко Т.А. Хронический эндометрит: возможности диагностики и лечения. Consilium Medicum. 2007;6:25-28.
6. Петров Ю.А., Алехина А.Г., Блесманович А.Е. Актуальные нюансы патогенеза хронического эндометрита. Современные проблемы науки и образования. 2018;6.
7. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Озерова Р.И. Неразвивающаяся беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
8. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
9. Smith M, Hagerty KA, Skipper B. Chronic endometritis: a combined histopatologic and clinical rewiew of cases from 2002 to 2007. Int J Gynecol Pathol. 2010;29:44-50.
10. Дубницкая Л.В., Назаренко Т.А. Хронический эндометрит: современные подходы к терапии. Медицинский альманах. 2010;11:2:182-184.
11. Лебедев В.А., Вашков В.М., Клиндухов И.А. Современные принципы терапии больных с хроническим эндометритом. Трудный пациент. 2012;5:30-38.
12. McCaughan, JS Jr. Photodynamic therapy: a review. Drugs Aging. 1999;15:1:49-68.
13. Wilson BC, Patterson MS. The physics, biophysics and technology of photodynamic therapy. Phys Med Biol. 2008;53:9:61-109.
14. Хашукоева А.З., Отдельнова О.Б., Рехвиашвили С.А. Возможности фотодинамической терапии в лечении гинекологических заболеваний. Вестник РГМУ. 2009;4:107-111.
15. Макаров О.В., Хашукоева А.З., Свитич О.А., Хлынова Э.А., Маркова С.А. Противовирусная фотодинамическая терапия: новый взгляд на лечение привычного невынашивания беременности, ассоциированного с хронической смешанно-вирусной инфекцией. Акушерство и гинекология. 2013;6:11-16.
16. Хачатурян А.Р., Папаян Г.В., Петрищев Н.Н. Флуоресцентный контроль фотодинамической терапии доброкачественных вирус-ассоциированных заболеваний шейки матки. Журнал акушерства и женских болезней. 2013;5:59-65.
17. Collinet P, Delemer M, Jouve E, Regis C, Farine MO, Vinatier D, Cosson M, Mordon S. Fluorescence diagnosis of cervical squamous intraepithelial lesions: A clinical feasability study. Photodiag Photodyn Ther. 2007;4:112-116.
18. Andikyan V, Kronschnabl M, Hillemanns M, Wang X, Stepp H, Hillemanns P. Fluorescence diagnosis with 5-ALA thermogel of cervical intraepithelial neoplasia. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 2004;44:1:31-37.
19. Soergel P, Fallas Dahl G, Onsrud M, Hillemanns P. Photodynamic Therapy of cervical intraepithelial neoplasia 1-3 and human papillomavirus (HPV) infection with methylaminolevulinate and hexaminolevulinate-A Double-Blind, Dose-Finding Study. Lasers in surgery and medicine. The Official J of the ASLMS. 2012;44:6:468-474.
20. Трушина О.И., Новикова Е.Г., Соколов В.В. Результаты фотодинамической терапии вирус-ассоциированной онкологической патологии шейки матки. Гинекология. 2008;10:1:7-10.
21. Муршудова С.Х., Чулкова О.В., Филоненко Е.В., Чулкова Е.А. Особенности диагностики предрака и начального рака вульвы. Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика: сборник научных трудов. Под ред. Петрищева Н.Н. СПб.: Лань; 2011.
22. Никонов С.Д., Пасман Н.М., Огиренко А.П. и др. Первый опыт гистероскопической фотодинамической терапии (ФДТ) хронических эндометритов (ХЭ) и гиперплазии эндометрия (ГЭ) на этапе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) при вторичном бесплодии. Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика: сборник научных трудов. Под ред. Петрищева Н.Н. СПб. 2011.
23. Серебренникова К.Г., Бабиченко И.И., Арутюнян Н.А., Кацалап С.Н., Акатьева А.С. Новое в диагностике и терапии хронического эндометрита при бесплодии. Гинекология. 2019;1:14-18.

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ге­ни­таль­ный эн­до­мет­ри­оз и фер­тиль­ность. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га.
Хро­мо­сом­ная фе­но­ме­но­ло­гия муж­ско­го бес­пло­дия. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции.
Миома мат­ки: сов­ре­мен­ные прак­ти­чес­кие ас­пек­ты за­бо­ле­ва­ния. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции.

Введение

Хронический эндометрит (ХЭ) — одна из основных проблем современной репродуктологии. Это обусловлено высокой распространенностью этой патологии у женщин репродуктивного возраста, и, как следствие, нарушением менструальной функции, наличием невынашивания беременности и бесплодием, что отрицательно влияет на качество жизни женщин [1—4].

Распространенность ХЭ растет и выявляется почти у 83% пациенток с нарушениями репродуктивной функции, что связано со следующими факторами риска развития этих нарушений: раннее начало половой жизни, внутриматочные вмешательства, инфекции, передаваемые половым путем, частая смена половых партнеров [5, 6].

Для восстановления репродуктивной функции необходимо определение причины бесплодия. Диагностика ХЭ основана на данных анамнеза, клинических симптомов, микроскопического исследования мазков из влагалища, шейки матки и уретры, бактериологического исследования на условно-патогенную микрофлору и ПЦР-диагностики отделяемого цервикального канала и полости матки, трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза (УЗИ ОМТ) и допплерографии на 5—7-й день менструального цикла (д.м.ц.), пайпель-биопсии на 5—9-й д.м.ц., гистологического исследования биоптата эндометрия [7]. Использование иммуногистохимического метода с определением экспрессии маркера плазматических клеток CD138 повышает точность морфологической верификации ХЭ на 25—30% [8].

Общепринятой тактикой лечения ХЭ является комплексная терапия, которая проводится в два этапа: на 1-м этапе — элиминация микробного фактора и проведение специфической противомикробной терапии, на 2-м этапе — восстановление морфофункционального и рецепторного состояния эндометрия [9—11].

Новым методом в репродуктологии для улучшения и восстановления морфологического и рецепторного состояния эндометрия, а также повышения его имплантационной восприимчивости при бесплодии является фетодинамическая терапия (ФДТ), основанная на применении фотосенсибилизаторов (ФС) и низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны, соответствующей пику поглощения ФС [12—14]. Современные исследования показали возможность применения ФДТ в гинекологической практике для лечения доброкачественных вирус-ассоциированных заболеваний шейки матки [15—17], CIN шейки матки и карциномы in situ шейки матки [18—20], VIN вульвы [21], ХЭ [22].

Цель исследования — оценка эффективности метода фотодинамической терапии у пациенток с бесплодием при хроническом эндометрите.

Материал и методы

Отбор пациенток для проведения данного исследования осуществлялся в отделении вспомогательных репродуктивных технологий с дневным стационаром в ЦКБ РАН. Были проведены обследование и лечение 132 пациенток с подтвержденным гистологически диагнозом ХЭ (отсутствие злокачественной трансформации эндометрия, подтвержденное морфологически), имеющих в анамнезе ранее проведенные неэффективные процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ), привычное невынашивание беременности. Все пациентки были разделены на две группы: 1-я группа — 67 пациенток, получавших лечение методом внутриполостной ФДТ (заявка на патент №2018146628 от 26.12.18 «Способ лечения бесплодия у пациенток с хроническим эндометритом»), 2-я группа — 65 пациенток, получавших лечение методом внутривенной ФДТ.

Настоящее исследование проведено в соответствии с научными и этическими принципами (заседание научно-технического совета ЦКБ РАН №52 от 24.04.17), изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013 г.) и отраженными в ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации», в правилах ICHGCP и действующих нормативных требованиях (Бюллетень ВАК. 2002. №3).

Всем пациенткам перед госпитализацией проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование. Диагноз устанавливался на основании данных УЗИ ОМТ трансвагинальным датчиком (до сеанса ФДТ на 5—7-й и 21-й, на 5-й и 21-й д.м.ц. после сеанса ФДТ) на аппаратах VOLUSON 730 и ProV AIXPLORER MULTIWAVE, аспирационной биопсии эндометрия до и после сеанса ФДТ с патоморфологическим и иммуногистохимическим исследованием (ИГХИ) полученного материала (до 9-го д.м.ц.).

ИГХИ было проведено 79 пациенткам с диагнозом ХЭ, из них в 1-й группе — 39, во 2-й группе — 40 пациенткам. При проведении ИГХИ с оценкой рецептивности эндометрия использовали мышиные моноклональные антитела к эстрогеновым (ER) и прогестероновым (PR) рецепторам, исследовали экспрессию маркера плазматических клеток, поверхностного гликопротеида Syndecan-1 — CD138. Оценка экспрессии ER, PR проводилась методом гистологического счета HISTO SCORE с учетом количества и интенсивности окрашенных клеток эпителия желез и стромы эндометрия и вычислялась по формуле:

где a, b, c —% слабо, умеренно и интенсивно окрашенных клеток соответственно 1, 2, 3-й степени экспрессии, выраженной в баллах. При этом: «–» снижение экспрессии по сравнению с нормой, 0—10 баллов — отсутствие экспрессии, 11—100 баллов — слабая экспрессия, 101—200 баллов — умеренная экспрессия, 201—300 баллов — выраженная экспрессия ER и PR.

Методика проведения фотодинамической терапии. ФДТ была проведена всем 132 пациенткам, 67 из них путем внутриполостного введения препарата и 65 — путем внутривенного введения.

Технология ФДТ с внутриполостным введением ФС осуществлялась следующим образом.

1-й этап: проводили УЗИ ОМТ, обработку наружных половых органов и шейки матки, без дополнительного расширения в полость матки вводили катетер для инсеминации. Вводили ФС в количестве 1,5—2,0 мл. Экспозиция ФС — 20 мин, после чего полость матки промывали 0,9% раствором NaCl.

2-й этап: в полость матки вводили стерильный баллонный световод. Манжету световода наполняли 0,9% раствором NaCl. Проводилось УЗИ ОМТ вагинальным датчиком и измерение полости матки по продольной и поперечной осям. Площадь эндометрия (S) рассчитывали по формуле:

где Ш — размер полости матки в поперечной оси в сантиметрах, Д — размер полости матки в продольной оси в сантиметрах.

Параметры лазерного излучения, плотность мощности (0,05 Вт/см 2 ) и плотность энергии Е=40 Дж/см 2 были заданы изначально.

Мощность излучения (Р) лазера определяли по формуле:

где S — вычисленная площадь эндометрия, Ps — плотность мощности лазерного излучения.

Продолжительность сеанса (Т) лазерного воздействия (в мин) определяли по формуле:

где Е — плотность энергии (Дж/см 2 ), Ps — плотность мощности лазерного излучения (Вт/см 2 ).

В процессе лазерного воздействия каждые 5—6 мин проводилось УЗИ. После выключения лазера световод извлекали из полости матки. Проводилось заключительное УЗИ. Технология ФДТ с внутривенным введением ФС описана ранее [23].

ФДТ проводили без применения внутривенной анестезии, при необходимости (жалобы на болевой синдром, повышение температуры тела до субфебрильной, нестабильное повышение артериального давления до 150/100 мм рт.ст.) использовали только нестероидные противовоспалительные средства внутримышечно во время и по состоянию общего самочувствия через 3—4 ч после процедуры ФДТ.

При помощи программы Statistica 20.0. для определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин использовали критерий Стьюдента и U — непараметрический критерий Манна—Уитни. Различия считались достоверными при p 2 , и при длине волны 660 нм позволяет равномерно распределять лазерное излучение в полости матки для его наибольшей эффективности, что дает преимущество его применения у пациенток с различными видами деформаций матки, предотвращает облитерацию стенок полости матки и способствует полной морфофункциональной регенерации.

Заключение

Применение ФДТ с внутриполостной техникой введения фотосенсибилизатора является безопасным методом лечения (отсутствие фототоксичности). Технически ФДТ проста в применении, не требует анестезиологического пособия, малоинвазивна и может применяться в амбулаторных условиях. ФДТ легко переносится пациентками, не дает послеоперационных осложнений и может использоваться у нерожавших женщин. Применение ФДТ у пациенток с ХЭ позволяет за короткое время добиться клинического эффекта и восстановить морфофункциональное состояние эндометрия.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.Г. Серебренникова; сбор и обработка материала — Н.А. Арутюнян, С.Н. Кацалап, А.И. Алехин;

Статистическая обработка данных — Н.А. Арутюнян;

Написание текста — Н.А. Арутюнян, С.Н. Кацалап;

Редактирование — К.Г. Серебренникова.

Эндометрит — симптомы и лечение

Что такое эндометрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Делеске Инны Александровны, гинеколога со стажем в 11 лет.

Над статьей доктора Делеске Инны Александровны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Гинеколог Cтаж — 11 лет
Женская консультации №1 РЖД Центрального района
Клиника «Чаляби» (ранее «Сфера»)
Дата публикации 3 октября 2019 Обновлено 1 апреля 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Эндометрит — это воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия), которое приводит к изменению его функций. Возникает в результате заражения этой области микробами, вирусами и грибковыми инфекциями.

Эндометрит — одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. По данным зарубежных источников, распространенность эндометрита составляет 20% в популяции, отечественные авторы указывают до 60-70%, чаще всего болеют женщины репродуктивного возраста [9] [11] . Стабильный рост заболеваемости отмечается последние 20-30 лет [1] [10] . Часто встречается в сочетании с ранним началом половой жизни, отсутствием контрацепции, абортами, наличием хронических воспалительных заболеваний нижнего отдела репродуктивного тракта. [7] [8] .

Эндометрит часто является причиной бесплодия, привычного невынашивания (два и более выкидыша в анамнезе), нарушения менструального цикла, осложнений беременности, родов и послеродового периода, неудачных попыток ЭКО, гиперпластических заболеваний эндометрия и сексуальных проблем [1] .

Чем эндометрит отличается от эндометриоза

Эндометриоз — это разрастание эндометриоидной ткани. Эндометриоз может поражать полость матки, её оболочки, маточные трубы, яичники, брюшину и области вне половых органов. Эндометритом же называют воспаление внутреннего слоя матки.

Причины эндометрита

В женском репродуктивном тракте присутствуют различные микроорганизмы, среди которых преобладают Lactobacillus spp. Эндометрит чаще ассоциирован с чрезмерным размножением бактерий Enterobacter, Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Ureaplasma, Mycoplasma.

Эндометрит вызывают также вирусные инфекционные агенты: вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека, энтеровирусы и аденовирусы.

Возможен эндометрит специфической этиологии: гонорейный, туберкулезный, актиномикотический (грибковая инфекция) и неспецифический. [8] [7] [10] .

Риск развития эндометрита увеличивают:

• манипуляции в полости матки — аборты, выскабливания, метросальпингография (контрастное рентгенологическое исследование полости матки и проходимости фаллопиевых труб), введение внутриматочного контрацептива, инсеминация (введение спермы), ЭКО;
• заболевания мочевыделительной системы;
• операции на органах малого таза;
• послеродовые гнойно-воспалительные осложнения;
• другие гинекологические заболевания (хронический сальпингоофорит, цервицит, гиперплазия эндометрия, полип эндометрия);
• частая смена половых партнеров;
• незащищенные половые связи;
• предшествующие прерывания беременности;
• кесарево сечение до 28 недель гестации;
• длительный безводный период в родах;
• ручное отделение плаценты;
• инвазивные исследования для пренатальной диагностики;
• длительное ношение внутриматочного контрацептива.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы эндометрита

Воспаление может протекать в острой и хронической форме. Чаще всего симптомы эндометрита появляются на четвёртый день после инфицирования. При острой форме эндометрита отмечаются общие симптомы воспаления, такие как слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, изменения в общем анализе крови (сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ).

К локальным симптомам острого эндометрита можно отнести:

• периодические умеренные или острые тянущие боли внизу живота, иногда отдающие вниз спины и в пах;
• жидкие гноевидные выделения из половых путей с неприятным запахом (возможно с примесью крови);
• диспареуния (боль при половом акте).

При отсутствии правильного и своевременного лечения эндометрита в течении 10 дней возможен переход в хронический воспалительный процесс. При этом держится повышенная температура, появляются новые симптомы:

• нарушение менструального цикла, мажущие кровянистые выделения в середине цикла;
• привычное невынашивание беременности;
• серозно-гнойные выделения из половых путей;
• ноющие боли внизу живота;
• боль во время секса [3][5][8] .

Течение острого послеродового эндометрита более тяжёлое, проявляется в следующих симптомах:

• повышение температуры тела до 38-39 °C ;
• озноб, потливость, тахикардия;
• умеренные тянущие боли внизу живота;
• лохии (послеродовые кровянистые выделения с примесью слизи), мутные или гнойные с неприятным запахом;
• матка болезненная и увеличена.

Эндометрит при беременности

Эндометрит препятствует имплантации плодного яйца, из-за чего оно может отторгнуться полностью или возникнет нарушение процессов имплантации. В дальнейшем это может привести к выкидышу или замершей беременности.

Если воспалительный процесс усиливается, может развиться хориоамнионит — воспаление плаценты, которое приводит к разрыву плодных оболочек, излитию околоплодных вод и преждевременным родам.

Чтобы избежать возможных осложнений, женщинам с хроническим эндометритом при планировании беременности необходимо пройти комплексное лечение.

Патогенез эндометрита

На начальном этапе воспаления инфекционный агент (бактерии, вирусы или грибки) внедряется в слизистую оболочку матки. Начинается выработка медиаторов воспаления, которая приводит к нарушению микроциркуляции крови в его очаге. Миграция лейкоцитов в зону повреждения, активация нейтрафилов и макрофагов ведёт к активной выработке цитокинов и перекиси водорода, запуску перекисного окисления липидов с повреждением мембран клеток. В это время на фоне повышенной выработки цитокинов и факторов роста происходит деградация матрикса клеток. Нарушение микроциркуляции крови приводит к развитию локальной ишемии и гипоксии ткани, которые затем активируют процессы склерозирования. При длительной стимуляции иммунной системы происходит её истощение и появление аутоиммунных реакций.

В 95% случаев эндометрит является первичным — патогенные микроорганизмы попадают в полость матки восходящим путём, при половом контакте или гинекологических манипуляциях . В 5% случае эндометрит носит вторичный характер: инфекция попадает в эндометрий гематогенным путем, либо же лимфогенным или нисходящим путём (с верхних отделов репродуктивного тракта).

При длительности воспалительного процесса более 2 месяцев можно расценивать его как хронический процесс. Развиваются изменения в структуре и функции ткани, происходит нарушение пролиферации (деления клеток) и физиологической циклической трансформации эндометрия. В связи с этим возможно нарушение нормальной имплантации эмбриона при беременности.

Существует аутоиммунная теория патогенезе хронического эндометрита. Она говорит о том, что при длительном воздействии инфекционного агента на иммунную систему происходит вторичное повреждение эндометрия. При этом нарушается процесс апоптоза (запрограммированной гибели клетки) [11] .

Классификация и стадии развития эндометрита

Эндометрит можно разделить на острую и хроническую форму.

Острый эндометрит возникает при абортах, диагностических манипуляциях, выскабливании, развивается быстро, воспаление сопровождается острыми или ноющими болями и повышением температуры. Наиболее частый путь инфекции при нём — восходящий. Распространение инфекции из влагалища в верхние отделы репродуктивного тракта происходит при несостоятельности барьера шейки матки. Воспаление может локализоваться в эндометрии, а также переходить на миометрий. При несвоевременном и неполноценном лечении возможно развитие пельвиоперитонита (воспаление оболочки брюшины в области малого таза).

Отдельно выделяется острый послеродовый эндометрит — начинается на 2-4 сутки после родов, ему может предшествовать хориоамнионит (инфицирование оболочек плода и жидкости).

При хроническом эндометрите симптоматика сглажена. Характерны периодические обострения и рецидивы после переохлаждения и воспаления другой локализации урогенитального тракта.

По клиническим проявлениям эндометрит подразделяется на клиничеcки выраженную и субклиническую форму.

По характеру воспалительного процесса эндометрит можно разделить на:

1. Катаральную форму (поражение поверхностных слоев слизистой оболочки матки и выделение слизистого экссудата).
2. Катарально-гнойную форму.
3. Гнойную форму.
4. Некротическую форму.
5. Гангренозную форму.

По морфологическим признакам:

1. Атрофический эндометрит — наблюдается атрофия желез эндометрия, фиброз стромы, инфильтрация лимфоидными элементами;
2. Кистозный эндометрит — сдавление протоков желез фиброзной тканью, образование кистозных элементов в эндометрии;
3. Гипертрофический эндометрит — характеризуется гипертрофией желез эндометрия в результате хронического воспаления [5] .

Осложнения эндометрита

Осложнения у эндометрита могут быть достаточно серьёзными.

Метротромбофлебит (тромбоз тазовых вен) развивается через 2-3 недели от начала заболевания эндометритом. Пациентки отмечают общие симптомы воспаления, сохраняющуюся повышенную температуру тела, тянущие или острые боли внизу живота, выделения из половых путей [1] [2] .

Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки. После внедрения инфекционного возбудителя в параметрий возможно образование диффузного воспалительного инфильтрата. При отсутствии лечения происходит нагноение и переход в хроническое течение. При переходе на всю клетчатку развивается пельвиоцеллюлит (воспаление клетчатчки малого таза) [2] [9] [10] .

Пельвиоперитонит — воспаление выходит за пределы матки, в процесс вовлекаются листки брюшины. Пациентки отмечают резкое повышение температуры, симптомы интоксикации, тошноту, рвоту, интенсивные боли внизу живота (основная локализация ниже пупка), симптом раздражения брюшины ( резкое усиление боли в животе при быстром надавливании и снятии руки).

Сальпингоофорит — воспалительный процесс в маточных трубах и яичнике. Наиболее частые осложнения при несвоевременном лечении: пиовар (гнойное воспаление яичника) и туюоовар (формирование единого гнойного конгламерата из воспаленного яичника и маточной трубы). Все вышеперечисленные осложнения требуют оперативного лечения [2] [9] [10] .

Другими осложнениями могут быть бесплодие, нарушение менструального цикла, выкидыши, внематочная беременность, спаечный процесс в малом тазу [1] [2] [3] .

В некоторых случаях возникает септический шок — угрожающее жизни осложнение, в условиях которого критически нарушается кровоснабжение тканей и клеточный метаболизм. Главные симптомы сепсиса — высокие показатели температуры тела, симптомы интоксикации, снижение давления и тахикардия, изменения в общих анализах крови, обильное потоотделение, спутанность сознания [8] [9] .

Диагностика эндометрита

Диагностика хронического эндометрита должна быть основана на комплексном подходе анализа жалоб пациентки, анамнеза, симптомов, результатов эхографических исследований, лабораторной диагностики, данных морфологического исследования эндометрия и иммунного статуса.

Пайпель-биопсия эндометрия

Хронический эндометрит диагностируют прежде всего с помощью морфологического исследования [8] .

Гистологический материал получают при выскабливании стенок полости матки под контролем гистероскопа или пайпель-биопсии. Пайпель-биопсия — это получение гистологического материала с помощью тонких канюль при аспирации (удалении) эндометрия. Данный метод имеет большую диагностическую ценность в амбулаторных условиях.

Критериями хронического эндометрита является наличие очаговых или диффузных лимфоидных инфильтратов, склероз стенок спиральных артерий, фиброз стромы и наличие плазматических клеток. При этом к абсолютным признакам хронического эндометрита относят плазматические клетки.

Микробиологическое исследование

Микробиологические посевы используются для выявления возбудителя воспалительного процесса.

Иммуногистохимическое исследование

Иммуногистохимическое исследование при эндометрите заключается в исследовании биоптата слизистой оболочки матки с целью определения мембранного белка, который является маркером плазматических клеток. Информативность гистологического исследования при этом возрастает до 85-90%, можно установить и иммунный характер повреждения эндометрия [5] [7] [8] .

УЗИ при эндометрите

При эхографии (УЗИ) хронический эндометрит определяют по:

• изменениям в структуре эндометрия;
• участкам повышенной эхогенности различной формы и величины в зоне М-Эхо;
• наличию сниженной эхогенности в эндометрии;
• наличию жидкости в полости матки;
• присутствию мелких кальцинатов 1-3 мм в эндометрии;
• участкам фиброза в эндометрии разной степени;
• наличию внутриматочных синехий.

Гистероскопия при эндометрите

При гистероскопии определяются следующие признаки хронического эндометрита: гиперемия слизистой оболочки матки, неровномерная толщина эндометрия, полипообразные образования, кровоизлияния, очаговая гиперплазия эндометрия.

Лечение эндометрита

Лечение эндометрита на первом этапе заключается в устранении бактериального или грибкового возбудителя, а для эндометрита вирусной этиологии — снижении вирусной нагрузки [7] . Для этого проводят комплексное лечение, включающее в себя антибактериальную терапию, анаэробные средства, противовоспалительные и противовирусные лекарственные средства [5] [6] [8] .

Второй этап заключается в восстановлении рецептивности эндометрия и его функциональности. Успешное восстановление рецепторного аппарата эндометрия должно происходить без снижения пролиферации (размножения, разрастания) клеток. Устраняются последствия ишемии, склеротические процессы, восстановливается отток крови. Длительность и объёмы терапии зависят от тяжести воспалительного процесса и сопутствующей гинекологической патологии. После проведения основных этапов лечения необходим курс реабилитации (физио-терапевтическое лечение) [7] [8] [10] .

Иммуностимулирующую терапию применяют при комплексном лечении хронического эндометрита, если выявлена вирусная инфекция: вирус папилломы человека, герпеса, Эпштейна — Барр, цитомегаловирус.

Гормональную терапию используют для подготовки эндометрия, чаще всего перед ЭКО. Для применения гормональных препаратов необходимо гистологическое подтверждение патологии эндометрия.

Контрольные критерии эффективности терапии хронического эндометрита:

• допплерометрическое исследование сосудов матки с ЦДК во 2 фазу менструального цикла;
• определение ангиогенных факторов;
• клиническое улучшение.

Рекомендации по диагностике и лечении эффективны лишь у половины больных, а частота рецидивов остается на уровне 25 % [13] .

Прогноз. Профилактика

При своевременном и полноценном лечении прогноз благоприятный. Пациентки отмечают улучшение состояния в течении двух суток. При запоздалом лечении эндометрита возможно развитие септического шока.

Для профилактики эндометрита рекомендуется:

1. Соблюдать правила личной гигиены: использовать специальные средства интимной гигиены с рН до 4,5; личная гигиена два раза в сутки, дополнительно до и после полового акта; исключить использование губок и мочалок при гигиенических процедурах, не использовать прокладки с отдушками, не носить нижнее бельё из синтетических материалов [3] .
2. Использовать барьерную контрацепцию.
3. Профилактическая антибиотикотерапия после внутриматочных манипуляций (аборт, выкидыш, раздельное диагностическое выскабливание, гистероскопия, кесарево сечение).
4. Динамическое или диспансерное наблюдение у врача акушера-гинеколога, в том числе для раннего выявления воспалительных заболеваний органов малого таза, особенно нижнего отдела [1][5] .

Список литературы

1. Айламазян Э.К., Толибова Г.Х., Траль Т.Г., и др., Клинико-морфологические детерминаты бесплодия, ассоциированного с воспалительными заболеваниями органов малого таза // Журнал акушерства и женских болезней. — 2015.- Т. 64.-№6.-С. 17-26
2. Толибова Г. Х., Траль Т.Г., Клещев М.А., и др. Эндометриальная дисфункция: алгоритм гистологического и иммуногистологического исследования // Журнал акушерства и женских болезней .-2015.- Т.67.- №4.-С. 69-78
3. . Казачкова Э.А., Затворницкая А.В., Воропаева Е.Е. и др., Клинико-анамнестические особенности и структура эндометрия женщин с гиперплазией слизистой оболочки матки в различные возрастные периоды. Уральский медицинский журнал. 2017: 6: 18-22
4. Мальцева Л.И., Шарипова Р.И., Цыплаков Д.Э. Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с бактериально-вирусным эндометритом // Практическая медицина .- 2017.- №7.- С. 87-91
5. Гомбелевская Н.А., Совершенствование диагностики и терапии хронического эндометрита у женщин в репродуктивном периоде: автореферат к диссертации канд. Мед.наук — М.-2016.-25с.
6. Григорян А.Н., Кузнецова И.В., Землина Н.С., Сизова Н.М. Применение дезоксирибонуклеата натрия в комплексной терапии хронического эндометрита у женщин со сниженной фертильностью. Медицинский алфавит 2019.- Т.1.- 42-46
7. Герасимов А.М., Кулида Л.В., Вертелецкая Т.В., Эффективность использования препарата Ферровир в комплексном лечении хронического эндометрита на фоне вирусной патологии у пациенток с репродуктивными потерями. Медицинский ассортимент.- 2019 .-№1.- С. 135-138.
8. Манухин И. Б., Гогсадзе И.Г., Госгадзе Л.Г., Перспективы использования комплексной оценки клинико-морфологических данных в диагностике и прегравидарной подготовке пациенток с хроническим эндометритом. Акушерство и гинекология. 2014; 9: 98-102
9. Радзинский В.Е., Фукса А.М., Гинекология.- С. 354-362
10. Унанян А.Л., Сидорова И.С., Коссович Ю.М., // Хронический эндометрит и ВПЧ: тревожные новости. Роль сочетания ВПЧ-инфекции и хронического эндометрита в патогенезе злокачественных опухолей эндометрия. // Журнал StatusPraesens .-2012.-№3.- с.23-28
11. Данусевич И.Н. Частота встречаемости хронического эндометрита у женщин с различными вариантами репродуктивных нарушений. // Бюллютень ВСНЦ СО РАМН.-2013.-№4.-С.18-20
12. Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ « Сочетанные доброкачественные заболевания матки.» 2017г.
13. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит- современный взгляд на проблему // Consilium Medicum .- 2011.- Т. 13 , №6.-С.36-39

Источник https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskij-vestnik-akushera-ginekologa/2020/3/1172661222020031056

Источник https://probolezny.ru/endometrit/