История болезни по офтальмологии Катаракта

История болезни по офтальмологии «Катаракта»

Представляем вам образец истории болезни по офтальмологии у пациента с диагнозом «Сенильная незрелая катаракта».

Общие сведения

Время поступления: 30.11.01

Возраст: 73 года (18.06.30г)

Место работы: пенсионерка

Диагноз при поступлении: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Клинический диагноз: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Назначенная операция: Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0Д

Жалобы

Общее здоровье: отсутствие жалоб на момент поступления.

Состояние глаз: Снижение остроты зрения на двух глазах, особенно на правом; ощущения возникающих перед глазами «пелены и тумана».

Anamnesis morbi

Началом болезни называет канун 2001 года, когда острота зрения на правом глазу стала снижаться без определенных причин. Пациентка обратилась к окулисту в поликлинику по месту жительства, который после проведенного осмотра назначил капли, названия которых она не помнит. При применении капель зрение продолжало снижаться, спустя время появилось ощущения возникающей перед глазами «пелены». Вместе с тем, пациентка стала отмечать снижение остроты зрения левого глаза. Госпитализация больной проведена в плановом порядке. Основанием для госпитализации послужило направление участкового окулиста из районной поликлиники.

Anamnesis vitae

Уроженка Омской области. Имела нормальные материально-бытовые условия для роста и развития, болела редко. Окончила 8 классов средней школы, после поступила в омское профессионально-техническое училище, а окончив его устроилась на работу на завод «Полет», где 44 года проработала лаборантом заводской оптической лаборатории.

В течение жизни имела удовлетворительные условия труда и быта, питалась удовлетворительно.

Перенесенные болезни: только простудные заболевания.

Наличие в прошлом венерических инфекций, туберкулеза и вирусного гепатита отрицает. Не переносила серьезных травм, гемотрансфузий или операций.
Наследственность без отягощения. Аллергологический анамнез без отягощения.

Начало месячных — 14 лет, цикл установился сразу — 28 дней, без болей, с умеренными выделениями. Замужем, имела три беременности, закончившиеся родам. В 50 лет наступила менопауза.

Вредных привычек не имеет. В настоящее время в благоустроенной квартире живет одна.

Status praesens

Осмотр выявил удовлетворительное состояние, ясность сознания, адекватность поведения, активность положения. Пациентка правильного телосложения, среднего роста и нормостенической конституции. Имеет правильную осанку и бодрую походку.

Мышцы нормотрофичны, симметричного развития, пальпируются безболезненно.

Лимфоузлы подмышечных впадин и подчелюстные не увеличены (величиной 0,5–1см). Пальпация выявила их овальную форму, гладкость, нормальную подвижность, безболезненность.

Исследование органов кровообращения

Деформации грудной клетки в ходе осмотра области сердца не выявлено. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, кнутри от среднеключичной линии на 1,5см. Границы сердца (относительная тупость): правая граница у V межреберья правого края грудины, область левой границы имеет совпадение с верхушечным толчком, у V межреберья, кнутри от среднеключичной линии на 1,5см. Проведенная аускультация выявила правильный ритм сердечных сокращений, без внесердечных и сердечных шумов.

На лучевых артериях пульс одинаково напряженный и ритмичный. Его частота — 80 ударов в минуту. Стенки сосудов гладкие, эластичные. АД 150/90 мм.рт.ст.

Исследование органов дыхания

При осмотре грудной клетки больной, отмечено: ее правильная форма, нормостенический тип, симметричность. В акте дыхания обе половины заняты одинаково активно. Пациентка имеет смешанный тип дыхания, с правильным ритмом и средней глубиной, его частота – 18 в минуту. Пальпация грудной клетки выявила безболезненность ее и эластичность, на симметричных участках отмечено одинаковой силы дрожание голоса. При сравнительной перкуссии, легочный звук идентичен с двух сторон.

Аускультация легких определяет везикулярное дыхание на симметричных участках. Отсутствие посторонних шумов.

Исследование органов пищеварения

Рот: губы и десна розовые, высыпания и трещины отсутствуют. Язык без увеличения, умеренной влажности, с сероватым налетом.

Живот: овальной формы, обычного размера, симметричный, без рубцовых или грыжевых выступаний. Пальпация безболезненная.

Печень: имеет мягкую консистенцию при пальпации, гладкая и эластичная, с немного закругленным, ровным краем.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Симптоматика раздражения брюшины отсутствует.

Исследование почек и мочевого пузыря

Почки обычной локализации, не пальпируются. При поколачивании по области поясницы, симптом с двух сторон отрицателен. Мочеточники не пальпируются. Выпячивания мочевого пузыря над лоном нет, орган не пальпируется. Изменений в физиологических отправлениях не выявлено.

Status localis

Глазница с окружающими тканями

Правый глаз: Имеет вид 4-угольной пирамиды, основание которой, обращено кпереди и кнаружи. Имеет безболезненный костный край. Признаков воспаления окружающих тканей нет.
Левый глаз: Имеет вид 4-угольной пирамиды, основание которой, обращено кпереди и кнаружи. Имеет безболезненный костный край. Признаков воспаления окружающих тканей нет.

Положение глаз

Правый глаз: Физиологически правильное, движения сохранены в полном объеме без затруднений.
Левый глаз: Физиологически правильное, движения сохранены в полном объеме без затруднений.

Веки

Правый глаз: Все части безболезненны без признаков поражения.
Левый глаз: Все части безболезненны без признаков поражения.

Слезные органы, слезные пути

Правый глаз: Слезная и добавочные к ней железы без признаков поражения, безболезненны. Железа определяется под верхним наружным краем глазницы в одноименной ямке.
Слезные точки, канальцы и слезный мешок, как и носослезный проток безболезненны без симптомов поражения. Слезные точки визуализируются сверху слезных сосочков.
Надавливание в области слезного мешка отделяемого не выявляет.
Левый глаз: Слезная и добавочные к ней железы без признаков поражения, безболезненны. Железа определяется под верхним наружным краем глазницы в одноименной ямке.
Слезные точки, канальцы и слезный мешок, как и носослезный проток безболезненны без симптомов поражения. Слезные точки визуализируются сверху слезных сосочков.
Надавливание в области слезного мешка отделяемого не выявляет.

Конъюнктива

Правый глаз: Бледно-розовая, подвижная.
Левый глаз: Бледно-розовая, подвижная.

Склера

Правый глаз: Склеральные сосуды без изменений. Цвет склеры белый, болезненности нет.
Левый глаз: Склеральные сосуды без изменений. Цвет склеры белый, болезненности нет.

Роговица

Правый глаз: Прозрачная, зеркальная и гладкая, помутнения не выявлены.
Левый глаз: Прозрачная, зеркальная и гладкая, помутнения не выявлены.

Передняя камера

Правый глаз: Глубина средняя, влага прозрачная
Левый глаз: Глубина средняя, влага прозрачная

Гониоскопия

Радужная оболочка, зрачок

Правый глаз: Изменений в цвете радужки и ее рисунке не отмечено, по краю зрачка радужки выявляется эксфолиация. Цвет зрачка серый, величина 3мм, реакция на свет присутствует. Левый глаз: Изменений в цвете радужки и ее рисунке не отмечено, по краю зрачка радужки выявляется эксфолиация. Цвет зрачка серый, величина 3мм, реакция на свет присутствует.

Хрусталик

Правый глаз: Находится в обычном месте; в ядре хрусталика и субкортикальных слоях отмечается помутнение.
Левый глаз: Находится в обычном месте; в ядре хрусталика отмечается помутнение.

Стекловидное тело

Правый глаз: Отмечается «туман», обусловленный помутнением в хрусталике.
Левый глаз: Прозрачное, без визуализации сосудов; объем стекловидного тела соответствует объему глазного яблока.

Глазное дно

Правый глаз: Серый рефлекс глазного дна; «туман».
Левый глаз: Бледно-розовый рефлекс глазного дна. Цвет диска зрительного нерва бледный розовый, отмечается четкость границ, сосудистый пучок визуализируется в центре; соотношение артерий и вен два к трем.

Острота зрения, рефракция

30.11.2001
OD=0,03(Hm)некорригируемая
Visus= OS=0,3(Hm) некорригируемая

8.12.2001
OD=0,1(Hm) некорригируемая
Visus= OS=0,3(Hm) некорригируемая
Дополнительные исследования
Офтальмометрия (29.10.2001)
OD 44,00
44,00

Эхобиометрия (30.11.2001)
ПК ОСЬ
OD 3,83 23,06

Тонометрия мм рт. ст. (30.11.2001)
OD — 16
OS — 18

Необходимые обследования

• Общий анализ крови
• Биохимический анализ крови
• Общий анализ мочи
• Консультация терапевта
• Консультация анестезиолога
  ЭКГ

Лабораторные анализы, инструментальные исследования

Общий анализ крови (25.11.2001)
Гемоглобин 145г/л
Лейкоциты 4,7∙109/л
СОЭ 13мм/ч

Лейкоцитарная формула крови
Базофилы 1
Эозинофилы 3
Нейтрофилы 47
Лимфоциты 42
Моноциты 6

Биохимический анализ крови (25.11.2001)
Общий белок — 78,7 гр/л
Билирубин общий – 12,0
Тимоловая проба – 8
Сахар –4,1 ммоль/л
ПТИ – 105%

Общий анализ мочи (25.11.2001)
Цвет мочи – бледно-соломенный
Прозрачность мочи – прозрачная
Реакция мочи – кислая
Плотность мочи – 1015 г/л
Белок — отрицательно
Глюкоза — отрицательно
Микроскопия:
Эпителиальные клетки – нет
Лейкоциты – единицы в поле зрения
Эпителий (плоский) — 0-1
Фосфаты Слизь

ЭКГ (24.11.2001)
Сердечный ритм синусовый, частота — 75 у/м. Отклонение электрической оси QRS влево — гипертрофия левого желудочка. В пучке Гиса блокада передней ветви левой ножки. Рубцовые изменения миокарда на передней стенке левого желудочка. Миокард желудочков с диффузными изменениями.

Флюорография грудной клетки (23.11.2001)
Патологические изменения легких не обнаружены.

Флюорография придаточных пазух (24.11.2001)
Видимых патологических изменений в придаточных пазухах носа нет.

Диагноз

Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Обоснование диагноза

Подтверждающими диагноз фактами, является следующее:
Пожилой возраст больной.

OD:
Жалобы на ухудшение зрения, ощущение возникающей перед глазами «пелены».
Неподдающееся коррекции снижение остроты зрения до 0,03.
Серый рефлекс глазного дна.
Выявленное с помощью биомикроскопии помутнение в ядре, а также субкортикальных слоях хрусталика.

OS:
Жалобы на ухудшение зрения, ощущение возникающей перед глазами «пелены».
Неподдающееся коррекции снижение остроты зрения до 0,03.
Серый рефлекс глазного дна.
Выявленное с помощью биомикроскопии помутнение в ядре хрусталика.

Дифференциальный диагноз

Следует отличать сенильную катаракту от открытоугольной глаукомы. Для обоих заболеваний характерен следующий симптомокомплекс:

• Пожилой возраст больных;
• Отсутствие на первых этапах болезни субъективных жалоб;
• Прогрессирующее снижение зрение.

Дифференциальную диагностику следует проводить по имеющимся симптомам:

Сенильная катаракта
Снижение остроты зрения: Снижается преимущественно острота центрального зрения.
Обследование в проходящем свете: Серый рефлекс глазного дна.
Глазное дно: Вследствие помутнения хрусталика не визуализируется
ВГД: Без изменений
Темновая, позиционная пробы: Отрицательные
Назначение миотиков: Снижение зрения продолжается
Обратимость снижения зрения: После хирургического удаления катаракты зрение улучшается

Открытоугольная глаукома
Снижение остроты зрения: Нередко без изменений.
Обследование в проходящем свете: Розовый рефлекс глазного дна.
Глазное дно: Выявляется краевая экскавация ДЗН
ВГД: Как правило, повышено
Темновая, позиционная пробы: Положительные
Назначение миотиков: Процесс стабилизируется
Обратимость снижения зрения: Снижение зрения необратимо. Стабилизация глаукоматозного процесса достигается оперативными методами.

План лечения

Консервативные методы

Средства для предупреждения развития катаракты: глазные капли Квинакс, Офтан-катахром, Витоидиоль, Тауфон. Мед.
Препараты –антиоксиданты: глазные капли Эмоксипин, витамины А, Е.

Хирургические методы

• Операция экстракапсулярной экстракции катаракты.
• Операция интракапсулярной экстракции катаракты.
• Операция факоэмульсификации.
• Операция лазерокапсулофакопунктуры.

Послеоперационная коррекция зрения

Коррекция зрения при афакии может быть проведена следующими способами:

1. Очковая коррекция.
2. Коррекция с помощью контактных линз.
3. Имплантация интраокулярной линзы.

Протокол операции (04.01.2002)

«Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д»
Дата проведения – 05.01.2002
НЛА, местная анестезия. Антисептическая обработка операционного поля.
Для анестезии: 2% раствор новокаина — 2,0 ретробульбарно.
Акинезия: 2% раствор новокаина — 10,0.
Выполнение уздечного шва на прямую верхнюю мышцу.
Отсечение конъюнктивы от лимба на 10-13. Гемостаз (коагуляция).
Лимбальный разрез до 10-13.
Парацентез (удаление жидкости) на 12 час.
Мезатон капли. При расширении зрачка до 5 мм выполняется разрез по насечке. Устанавливается ирригационная трубка.
ИОЛ Т19+22,0 Д имплантируется, подшивается. Не сохранена целостность задней капсулы. В камеру вводится воздух. На разрез выполняется узловой шов. Два узловых шва выполняются на конъюнктиву.
Окончание операции – инъекции (Dexametazoni, Gentamycini).

Дневник

Состояние глаза: Удовлетворительное состояние. Глаз спокоен, смешанная инъекция склеры. Отмечается субатрофичная радужка, эксфолиации по зрачковому краю. Размер зрачка 6 мм, в его проекции определяется искусственная линза. Зрачок правого глаза реагирует на свет вяло. Vis OD=0,1 некорригируемая, vis OS=0,3(Hm) некорригируемая.

1. Sol.Albucidi 20%- в OD 5 раз в сутки
2. Laevomycetini 0,25 — в OD 5 раз в сутки
3. Dexamethasoni 0,1 — в OD 5 раз в сутки
4. Glucosi 10% — в OD 5 раз в сутки
5. Pilocarpini 1% в OD на ночь
6. Ингаляции в OD гелионеонового лазера №20

Состояние глаза: Удовлетворительное состояние с положительной динамикой. Глаз спокоен, смешанная инъекция склеры. Отмечается субатрофичная радужка, эксфолиации по зрачковому краю. Размер зрачка 6 мм, в его проекции определяется искусственная линза. Зрачок правого глаза реагирует на свет вяло. Vis OD=0,1 некорригируемая, vis OS=0,3(Hm) некорригируемая.

Лечение: Лечение продолжается в полном объеме.

Выписной эпикриз

Пациентка, 72 года, поступила в плановом порядке 30.11.2001. При поступлении высказывала жалобы на прогрессирующее снижение зрения на обоих глазах, ощущение возникновения перед глазами «пелены и тумана».
OD: рефлекс глазного дна серый, биомикроскопия выявила помутнение ядра хрусталика и в его подкорковых слоях, зрачковая реакция на свет сохранена. Visus OD=0,03(Hm) некорригируемая.
OS: рефлекс глазного дна бледный розовый, биомикроскопия выявила помутнение ядра хрусталика. Visus= OS=0.3 (Hm) некорригируемая.

Окончательный диагноз: сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.
04.01.2002 была выполнена операция экстракапсулярной экстракции катаракты правого глаза, имплантирована оптическая линза Т19 +22,0 Д.

Острота зрения после операции правого глаза — OD=0,1(Hm) некорригируемая. Пациентка получает необходимую противовоспалительную терапию. Прогноз для зрения благоприятный.

Рекомендации

Наблюдение в поликлинике по месту жительства у окулиста по поводу незрелой сенильной катаракты левого глаза.
Закапывать Sol. Albucidi 20%, Dexamethasoni 0,1 4 раза в сутки.

Принимать Indometacini 0,025 — 1 таблетка 3 раза в сутки, длительностью 10 дней.

Лучшие клиники по лечению катаракты

Клиника Шиловой (Москва)
Авторская клиника офтальмолога Татьяны Шиловой, референтный центр немецкой компании Carl Zeiss

Клиника «СПЕКТР» (Москва)
Совместный проект двух ведущих катарактальных хирургов России — Арсения Кожухова и Олега Унгурьянова

Клиника «Зрение» (Санкт-Петербург)
Лучшая глазная клиника Северной столицы: порогрессивные методы и гарантия результата

История болезни незрелая катаракта левого глаза

Представляем вам образец истории болезни по офтальмологии у пациента с диагнозом «Сенильная незрелая катаракта».

Общие сведения

Время поступления: 30.11.01

Возраст: 73 года (18.06.30г)

Место работы: пенсионерка

Диагноз при поступлении: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Клинический диагноз: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Назначенная операция: Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0Д

Жалобы

Общее здоровье: отсутствие жалоб на момент поступления.

Состояние глаз: Снижение остроты зрения на двух глазах, особенно на правом; ощущения возникающих перед глазами «пелены и тумана».

Anamnesis morbi

Началом болезни называет канун 2001 года, когда острота зрения на правом глазу стала снижаться без определенных причин. Пациентка обратилась к окулисту в поликлинику по месту жительства, который после проведенного осмотра назначил капли, названия которых она не помнит. При применении капель зрение продолжало снижаться, спустя время появилось ощущения возникающей перед глазами «пелены». Вместе с тем, пациентка стала отмечать снижение остроты зрения левого глаза. Госпитализация больной проведена в плановом порядке. Основанием для госпитализации послужило направление участкового окулиста из районной поликлиники.

Anamnesis vitae

Уроженка Омской области. Имела нормальные материально-бытовые условия для роста и развития, болела редко. Окончила 8 классов средней школы, после поступила в омское профессионально-техническое училище, а окончив его устроилась на работу на завод «Полет», где 44 года проработала лаборантом заводской оптической лаборатории.

В течение жизни имела удовлетворительные условия труда и быта, питалась удовлетворительно.

Перенесенные болезни: только простудные заболевания.

Наличие в прошлом венерических инфекций, туберкулеза и вирусного гепатита отрицает. Не переносила серьезных травм, гемотрансфузий или операций.
Наследственность без отягощения. Аллергологический анамнез без отягощения.

Начало месячных — 14 лет, цикл установился сразу — 28 дней, без болей, с умеренными выделениями. Замужем, имела три беременности, закончившиеся родам. В 50 лет наступила менопауза.

Вредных привычек не имеет. В настоящее время в благоустроенной квартире живет одна.

Status praesens

Осмотр выявил удовлетворительное состояние, ясность сознания, адекватность поведения, активность положения. Пациентка правильного телосложения, среднего роста и нормостенической конституции. Имеет правильную осанку и бодрую походку.

Мышцы нормотрофичны, симметричного развития, пальпируются безболезненно.

Лимфоузлы подмышечных впадин и подчелюстные не увеличены (величиной 0,5–1см). Пальпация выявила их овальную форму, гладкость, нормальную подвижность, безболезненность.

Исследование органов кровообращения

Деформации грудной клетки в ходе осмотра области сердца не выявлено. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, кнутри от среднеключичной линии на 1,5см. Границы сердца (относительная тупость): правая граница у V межреберья правого края грудины, область левой границы имеет совпадение с верхушечным толчком, у V межреберья, кнутри от среднеключичной линии на 1,5см. Проведенная аускультация выявила правильный ритм сердечных сокращений, без внесердечных и сердечных шумов.

На лучевых артериях пульс одинаково напряженный и ритмичный. Его частота — 80 ударов в минуту. Стенки сосудов гладкие, эластичные. АД 150/90 мм.рт.ст.

Исследование органов дыхания

При осмотре грудной клетки больной, отмечено: ее правильная форма, нормостенический тип, симметричность. В акте дыхания обе половины заняты одинаково активно. Пациентка имеет смешанный тип дыхания, с правильным ритмом и средней глубиной, его частота – 18 в минуту. Пальпация грудной клетки выявила безболезненность ее и эластичность, на симметричных участках отмечено одинаковой силы дрожание голоса. При сравнительной перкуссии, легочный звук идентичен с двух сторон.

Аускультация легких определяет везикулярное дыхание на симметричных участках. Отсутствие посторонних шумов.

Исследование органов пищеварения

Рот: губы и десна розовые, высыпания и трещины отсутствуют. Язык без увеличения, умеренной влажности, с сероватым налетом.

Живот: овальной формы, обычного размера, симметричный, без рубцовых или грыжевых выступаний. Пальпация безболезненная.

Печень: имеет мягкую консистенцию при пальпации, гладкая и эластичная, с немного закругленным, ровным краем.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Симптоматика раздражения брюшины отсутствует.

Исследование почек и мочевого пузыря

Почки обычной локализации, не пальпируются. При поколачивании по области поясницы, симптом с двух сторон отрицателен. Мочеточники не пальпируются. Выпячивания мочевого пузыря над лоном нет, орган не пальпируется. Изменений в физиологических отправлениях не выявлено.

Status localis

Глазница с окружающими тканями

Правый глаз: Имеет вид 4-угольной пирамиды, основание которой, обращено кпереди и кнаружи. Имеет безболезненный костный край. Признаков воспаления окружающих тканей нет.
Левый глаз: Имеет вид 4-угольной пирамиды, основание которой, обращено кпереди и кнаружи. Имеет безболезненный костный край. Признаков воспаления окружающих тканей нет.

Положение глаз

Правый глаз: Физиологически правильное, движения сохранены в полном объеме без затруднений.
Левый глаз: Физиологически правильное, движения сохранены в полном объеме без затруднений.

Веки

Правый глаз: Все части безболезненны без признаков поражения.
Левый глаз: Все части безболезненны без признаков поражения.

Слезные органы, слезные пути

Правый глаз: Слезная и добавочные к ней железы без признаков поражения, безболезненны. Железа определяется под верхним наружным краем глазницы в одноименной ямке.
Слезные точки, канальцы и слезный мешок, как и носослезный проток безболезненны без симптомов поражения. Слезные точки визуализируются сверху слезных сосочков.
Надавливание в области слезного мешка отделяемого не выявляет.
Левый глаз: Слезная и добавочные к ней железы без признаков поражения, безболезненны. Железа определяется под верхним наружным краем глазницы в одноименной ямке.
Слезные точки, канальцы и слезный мешок, как и носослезный проток безболезненны без симптомов поражения. Слезные точки визуализируются сверху слезных сосочков.
Надавливание в области слезного мешка отделяемого не выявляет.

Конъюнктива

Правый глаз: Бледно-розовая, подвижная.
Левый глаз: Бледно-розовая, подвижная.

Склера

Правый глаз: Склеральные сосуды без изменений. Цвет склеры белый, болезненности нет.
Левый глаз: Склеральные сосуды без изменений. Цвет склеры белый, болезненности нет.

Роговица

Правый глаз: Прозрачная, зеркальная и гладкая, помутнения не выявлены.
Левый глаз: Прозрачная, зеркальная и гладкая, помутнения не выявлены.

Передняя камера

Правый глаз: Глубина средняя, влага прозрачная
Левый глаз: Глубина средняя, влага прозрачная

Гониоскопия

Радужная оболочка, зрачок

Правый глаз: Изменений в цвете радужки и ее рисунке не отмечено, по краю зрачка радужки выявляется эксфолиация. Цвет зрачка серый, величина 3мм, реакция на свет присутствует. Левый глаз: Изменений в цвете радужки и ее рисунке не отмечено, по краю зрачка радужки выявляется эксфолиация. Цвет зрачка серый, величина 3мм, реакция на свет присутствует.

Хрусталик

Правый глаз: Находится в обычном месте; в ядре хрусталика и субкортикальных слоях отмечается помутнение.
Левый глаз: Находится в обычном месте; в ядре хрусталика отмечается помутнение.

Стекловидное тело

Правый глаз: Отмечается «туман», обусловленный помутнением в хрусталике.
Левый глаз: Прозрачное, без визуализации сосудов; объем стекловидного тела соответствует объему глазного яблока.

Читайте также: Анализ на периодическую болезнь в инвитро

Глазное дно

Правый глаз: Серый рефлекс глазного дна; «туман».
Левый глаз: Бледно-розовый рефлекс глазного дна. Цвет диска зрительного нерва бледный розовый, отмечается четкость границ, сосудистый пучок визуализируется в центре; соотношение артерий и вен два к трем.

Острота зрения, рефракция

30.11.2001
OD=0,03(Hm)некорригируемая
Visus= OS=0,3(Hm) некорригируемая

8.12.2001
OD=0,1(Hm) некорригируемая
Visus= OS=0,3(Hm) некорригируемая
Дополнительные исследования
Офтальмометрия (29.10.2001)
OD 44,00
44,00

Эхобиометрия (30.11.2001)
ПК ОСЬ
OD 3,83 23,06

Тонометрия мм рт. ст. (30.11.2001)
OD — 16
OS — 18

Необходимые обследования

• Общий анализ крови
• Биохимический анализ крови
• Общий анализ мочи
• Консультация терапевта
• Консультация анестезиолога
  ЭКГ

Лабораторные анализы, инструментальные исследования

Общий анализ крови (25.11.2001)
Гемоглобин 145г/л
Лейкоциты 4,7∙109/л
СОЭ 13мм/ч

Лейкоцитарная формула крови
Базофилы 1
Эозинофилы 3
Нейтрофилы 47
Лимфоциты 42
Моноциты 6

Биохимический анализ крови (25.11.2001)
Общий белок — 78,7 гр/л
Билирубин общий – 12,0
Тимоловая проба – 8
Сахар –4,1 ммоль/л
ПТИ – 105%

Общий анализ мочи (25.11.2001)
Цвет мочи – бледно-соломенный
Прозрачность мочи – прозрачная
Реакция мочи – кислая
Плотность мочи – 1015 г/л
Белок — отрицательно
Глюкоза — отрицательно
Микроскопия:
Эпителиальные клетки – нет
Лейкоциты – единицы в поле зрения
Эпителий (плоский) — 0-1
Фосфаты Слизь

ЭКГ (24.11.2001)
Сердечный ритм синусовый, частота — 75 у/м. Отклонение электрической оси QRS влево — гипертрофия левого желудочка. В пучке Гиса блокада передней ветви левой ножки. Рубцовые изменения миокарда на передней стенке левого желудочка. Миокард желудочков с диффузными изменениями.

Флюорография грудной клетки (23.11.2001)
Патологические изменения легких не обнаружены.

Флюорография придаточных пазух (24.11.2001)
Видимых патологических изменений в придаточных пазухах носа нет.

Диагноз

Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Обоснование диагноза

Подтверждающими диагноз фактами, является следующее:
Пожилой возраст больной.

OD:
Жалобы на ухудшение зрения, ощущение возникающей перед глазами «пелены».
Неподдающееся коррекции снижение остроты зрения до 0,03.
Серый рефлекс глазного дна.
Выявленное с помощью биомикроскопии помутнение в ядре, а также субкортикальных слоях хрусталика.

OS:
Жалобы на ухудшение зрения, ощущение возникающей перед глазами «пелены».
Неподдающееся коррекции снижение остроты зрения до 0,03.
Серый рефлекс глазного дна.
Выявленное с помощью биомикроскопии помутнение в ядре хрусталика.

Дифференциальный диагноз

Следует отличать сенильную катаракту от открытоугольной глаукомы. Для обоих заболеваний характерен следующий симптомокомплекс:

• Пожилой возраст больных;
• Отсутствие на первых этапах болезни субъективных жалоб;
• Прогрессирующее снижение зрение.

Дифференциальную диагностику следует проводить по имеющимся симптомам:

Сенильная катаракта
Снижение остроты зрения: Снижается преимущественно острота центрального зрения.
Обследование в проходящем свете: Серый рефлекс глазного дна.
Глазное дно: Вследствие помутнения хрусталика не визуализируется
ВГД: Без изменений
Темновая, позиционная пробы: Отрицательные
Назначение миотиков: Снижение зрения продолжается
Обратимость снижения зрения: После хирургического удаления катаракты зрение улучшается

Открытоугольная глаукома
Снижение остроты зрения: Нередко без изменений.
Обследование в проходящем свете: Розовый рефлекс глазного дна.
Глазное дно: Выявляется краевая экскавация ДЗН
ВГД: Как правило, повышено
Темновая, позиционная пробы: Положительные
Назначение миотиков: Процесс стабилизируется
Обратимость снижения зрения: Снижение зрения необратимо. Стабилизация глаукоматозного процесса достигается оперативными методами.

План лечения

Консервативные методы

Средства для предупреждения развития катаракты: глазные капли Квинакс, Офтан-катахром, Витоидиоль, Тауфон. Мед.
Препараты –антиоксиданты: глазные капли Эмоксипин, витамины А, Е.

Хирургические методы

• Операция экстракапсулярной экстракции катаракты.
• Операция интракапсулярной экстракции катаракты.
• Операция факоэмульсификации.
• Операция лазерокапсулофакопунктуры.

Послеоперационная коррекция зрения

Коррекция зрения при афакии может быть проведена следующими способами:

1. Очковая коррекция.
2. Коррекция с помощью контактных линз.
3. Имплантация интраокулярной линзы.

Протокол операции (04.01.2002)

«Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д»
Дата проведения – 05.01.2002
НЛА, местная анестезия. Антисептическая обработка операционного поля.
Для анестезии: 2% раствор новокаина — 2,0 ретробульбарно.
Акинезия: 2% раствор новокаина — 10,0.
Выполнение уздечного шва на прямую верхнюю мышцу.
Отсечение конъюнктивы от лимба на 10-13. Гемостаз (коагуляция).
Лимбальный разрез до 10-13.
Парацентез (удаление жидкости) на 12 час.
Мезатон капли. При расширении зрачка до 5 мм выполняется разрез по насечке. Устанавливается ирригационная трубка.
ИОЛ Т19+22,0 Д имплантируется, подшивается. Не сохранена целостность задней капсулы. В камеру вводится воздух. На разрез выполняется узловой шов. Два узловых шва выполняются на конъюнктиву.
Окончание операции – инъекции (Dexametazoni, Gentamycini).

Дневник

Состояние глаза: Удовлетворительное состояние. Глаз спокоен, смешанная инъекция склеры. Отмечается субатрофичная радужка, эксфолиации по зрачковому краю. Размер зрачка 6 мм, в его проекции определяется искусственная линза. Зрачок правого глаза реагирует на свет вяло. Vis OD=0,1 некорригируемая, vis OS=0,3(Hm) некорригируемая.

1. Sol.Albucidi 20%- в OD 5 раз в сутки
2. Laevomycetini 0,25 — в OD 5 раз в сутки
3. Dexamethasoni 0,1 — в OD 5 раз в сутки
4. Glucosi 10% — в OD 5 раз в сутки
5. Pilocarpini 1% в OD на ночь
6. Ингаляции в OD гелионеонового лазера №20

Состояние глаза: Удовлетворительное состояние с положительной динамикой. Глаз спокоен, смешанная инъекция склеры. Отмечается субатрофичная радужка, эксфолиации по зрачковому краю. Размер зрачка 6 мм, в его проекции определяется искусственная линза. Зрачок правого глаза реагирует на свет вяло. Vis OD=0,1 некорригируемая, vis OS=0,3(Hm) некорригируемая.

Лечение: Лечение продолжается в полном объеме.

Выписной эпикриз

Пациентка, 72 года, поступила в плановом порядке 30.11.2001. При поступлении высказывала жалобы на прогрессирующее снижение зрения на обоих глазах, ощущение возникновения перед глазами «пелены и тумана».
OD: рефлекс глазного дна серый, биомикроскопия выявила помутнение ядра хрусталика и в его подкорковых слоях, зрачковая реакция на свет сохранена. Visus OD=0,03(Hm) некорригируемая.
OS: рефлекс глазного дна бледный розовый, биомикроскопия выявила помутнение ядра хрусталика. Visus= OS=0.3 (Hm) некорригируемая.

Окончательный диагноз: сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.
04.01.2002 была выполнена операция экстракапсулярной экстракции катаракты правого глаза, имплантирована оптическая линза Т19 +22,0 Д.

Острота зрения после операции правого глаза — OD=0,1(Hm) некорригируемая. Пациентка получает необходимую противовоспалительную терапию. Прогноз для зрения благоприятный.

Рекомендации

Наблюдение в поликлинике по месту жительства у окулиста по поводу незрелой сенильной катаракты левого глаза.
Закапывать Sol. Albucidi 20%, Dexamethasoni 0,1 4 раза в сутки.

Принимать Indometacini 0,025 — 1 таблетка 3 раза в сутки, длительностью 10 дней.

Рекомендуемые клиники для лечения катаракты

«Глазная клиника доктора Шиловой» — один из ведущих офтальмологических центров Москвы в котором доступны все современные методы хирургического лечения катаракты. Новейшее оборудование и признанные специалисты являются гарантией высоких результатов. Перейти на страницу организации в каталоге >>>

Читайте также: История болезни ребенка с нефротическим синдромом

«МНТК им.Святослава Фёдорова» — крупный офтальмологический комплекс «Микохирургия глаза» с 10 филиалами в различных городах Российской Федерации, основанный Святославом Николаевичем Федоровым. За годы своей работы помощь получили более 5 млн. человек. Перейти на страницу организации в каталоге >>>

«Институт Глазных Болезней им.Гельмгольца» — старейшее научно-исследовательское и лечебное государственное учреждение офтальмологической направленности. Здесь работают более 600 человек, которые оказывают помощь людям с широким спектром заболеваний. Перейти на страницу организации в каталоге >>>

История болезни по офтальмологии — Катаракта

Омская государственная медицинская

Кафедра глазных болезней ОГМА

Зав.
кафедрой – проф. Косых Н.В.

Ассистент
— к.м.н. Ковалева Т.В.

История болезни

Орлова Нина
Степановна (72 года)

Куратор Киреев А.С.

ОМСК – 2001

1.
ФИО: Орлова
Нина Степановна

2.
Дата поступления:
29.10.01

3.
Возраст: 72
года (18.05.29 г)

4.
Пол: женский

5.
Место работы:
пенсионерка

6.
Место жительства:
г. Омск, пр. Космический 50, кв. 55

7.
Диагноз при
поступлении в клинику:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза.
Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

8.
Клинический
диагноз:

Незрелая сенильная катаракта правого глаза.
Незрелая сенильная катаракта левого глаза.

9.
Название
операции: 30.10.2001 – Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза
с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д

10.
Осложнения
операции:

Общие
жалобы.
На момент
поступления общих жалоб нет.

Специальные
жалобы.
Жалобы на
снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения
«пелены» перед глазами.

Считает себя
больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на
правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после
осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит.
Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами.
Кроме того, больная также заметила снижение зрения левого глаза. Больная была
госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста.

Родилась в
Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были
нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск,
поступила в училище и после окончание его работала на заводе «Полет» в течение
44 лет лаборантом в оптической лаборатории.

Условия труда
и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из
перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические
болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий
не было.

Наследственность
не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Месячные с
14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем,
имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

Вредные
привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

Состояние
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение
правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая,
осанка правильная.

Мышцы
нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных
впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы,
гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование
органов кровообращения.

При осмотре
области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в
V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной
сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая –
совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной
линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и
внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на
лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту.
Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

Исследование
органов дыхания.

Грудная
клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно
участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота –
18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна,
эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной
перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При
аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.
Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование
органов пищеварения.

Полость рта:
губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно
влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при
осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний
нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при
пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён,
ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется.

Симптомы
раздражения брюшины отрицательные.

Исследование
почек, мочевого пузыря.

Почки не
пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих
сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не
пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Отделыглаза

Правый глаз

Глазница и окружающие ткани

Представляет собой 4х-угольную пирамиду,
обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный. Окружающие
ткани без признаков воспаления.

Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную
основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный Окружающие ткани
без признаков воспаления.

Положение глаз

Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Положение глаз правильное, движения в полном объеме.

Глазничная и вековая часть века без признаков поражения,
безболезненны.

Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболез­ненны.

Слезные органы и слезоотводящие
пути.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и
носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки
расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка
отделяемого нет

Слезная железа и добавочные железы безболезненны,
без признаков поражения. Железа расположена в одноименной ямке глазницы под
верхне-наружным краем.

Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и
носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки
расположены на вершине слезных сосочков.

При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет

Конъюнктива

Бледно-розового цвета, подвижная.

Бледно-розового цвета, подвижная.

Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности
склеры нет.

Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.

Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы
нет.

Гладкая, прозрачная, зеркальная; помутнений роговицы нет.

Передняя камера

Средней глубины; влага прозрачная

Средней глубины; влага прозрачная

Гониоскопия

Радужка и зрачок

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается
эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок серый, размером 3 мм, реакция
на свет сохранена.

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по
зрачковому краю радужки. Зрачок темно-серый, размером 3 мм, реакция на свет
сохранена

Располагается в обычном месте; отмечается помутнение
в ядре и субкортикальных слоях.

Располагается в обычном месте; отмечается помутнение в ядре.

Читайте также: С какими болезнями не сдают экзамены в беларуси

Стекловидное тело

В «тумане» вследствие помутнения в хрусталике

Прозрачное; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.

Глазное дно

Рефлекс с глазного дна серый; глазное дно в
«тумане».

Рефлекс с глазного дна бледно-розовый. Диск зрительного нерва
бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре; соотношение
артерий к венам составляет 2:3.

Острота зрения и рефракция

Visus= OS=0,3 (Hm) не корригируется

OD=0,1(Hm)
не корригируется

Visus= OS=0,3(Hm) не корригируется

Дополнительные методы
исследования.

Офтальмометрия (29.10.2001)

Эхобиометрия (29.10.2001)

Источник https://catarakta.ru/statyi/614-istoriya-bolezni-kata.html

Источник https://consuitant.ru/istorija-bolezni-nezrelaja-katarakta-levogo-glaza/