Воспалительные заболевания промежности, вульвы и влагалища (бартолинит, вульвит, вагинит)
Воспалительные заболевания промежности, вульвы и влагалища – это воспалительный процесс наружных и внутренних (влагалища) гениталий (бартолинит, вульвит, вагинит).
Бартолинит – это воспалительное заболевание большой железы преддверия влагалища (бартолиновой железы).
Вульвит – это воспалительное заболевание предверия влагалища (вульвы).
Вагинит – это воспалительное заболевание влагалища.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| N75 | Болезни бартолиновой железы | 71.24 | Удаление кисты бартолиниевой железы |
| N75.0 | Киста бартолиновой железы | 71.29 | Другие манипуляции на бартолиновой железе |
| N75.1 | Абсцесс бартолиновой железы | ||
| N75.8 | Другие болезни бартолиновой железы | ||
| N75.9 | Болезнь бартолиновой железы неуточненная | ||
| N76 | Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы | ||
| N76.0 | Острый вагинит | ||
| N76.1 | Подострый и хронический вагинит | ||
| N76.2 | Острый вульвит | ||
| N76.3 | Подострый и хронический вульвит | ||
| N76.4 | Абсцесс вульвы | ||
| N76.5 | Изъязвление влагалища | ||
| N76.6 | Изъязвление вульвы | ||
| N76.8 | Другие уточненные воспалительные болезни влагалища и вульвы | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: ВОП, акушер — гинекологи.
Категория пациентов: гинекологические пациенты.
Шкала уровня доказательности
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 500 клиник из 4 стран
— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 500 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Бартолиниты:
Клинические формы:
· острый бартолинит – воспалительный процесс бартолиновой железы без закупорки протока;
· абсцесс бартолиновой железы – воспалительный процесс бартолиновой железы с закупоркой протока.
Вульвит и вагинит:
По клинической стадии:
· острые (не более 1 месяца);
· подострые (до 3 месяцев);
· хронические (свыше 3 месяцев).
По этиологии:
· специфические (вызванные инфекциями, передающимися половым путем);
· неспецифические (неспецифические инфекционные, механические, термические, химические, эндокринные факторы).
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Бартолинит:
· боли в области пораженной железы;
· неприятные ощущения при половом акте;
· неудобство при ходьбе;
· общее недомогание.
Вульвит и вагинит:
· боль, жжение, зуд в области наружных половых органов и во влагалище, усиливающиеся при мочеиспускании;
· обильные вагинальные выделения;
· общее недомогание.
Анамнез:
· применение медикаментов, гигиенических средств;
· наличие нескольких сексуальных партнеров;
· незащищенный половой контакт;
· сахарный диабет, ожоги и др.
Анамнестические данные позволяют выявить стадию заболевания по длительности жалоб, а также заподозрить этиологию заболевания.
Физикальное обследование:
Специальный гинекологический осмотр:
Бартолинит:
· образование в области больших половых губ;
· болезненность при пальпации пораженной железы, гиперемия, отек тканей, при абсцессе — флюктуация, гипертермия.
Вульвовагинит:
· отечность и гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища;
· серозно-гнойные/гнойные налеты, могут быть небольшие изъязвления, кровоточащие при контакте.
· может наблюдаться увеличение паховых лимфатических узлов.
Выделения из влагалища:
· при бактериальном вагинозе – бели с запахом рыбы, усиливающимся после полового контакта;
· при кандидозном вульвовагините – выделения густой консистенции белого цвета («творожистые»);
· при трихомониазе – выделения желто-зеленого цвета с неприятным запахом, могут быть пенистого характера.
Лабораторные исследования:
Бартолинит: специфичных изменений нет.
· ОАК – умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;
· бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы: выявление возбудителя.
Вульвовагинит:
· бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы: 3-4 степень чистоты, наличие инфекционного агента.
Дополнительные лабораторные исследования:
· бактериологическое (культуральное) исследование отделяемого из влагалища и вульвы с определением чувствительности к антибиотикам: выявление возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам (для подбора антибактериальной терапии и контроля эффективности антибактериальной терапии);
· ПЦР – диагностика на ИППП (при подозрении на специфический инфекционный агент).
Таблица – 1. Лабораторные показатели вагинальных выделений (УД – В).
| Бактериальный вагиноз | Кандидозный вульвовагинит | Трихомонадный вульвовагинит |
| · серо-белые выделения из половых путей. · «рыбий» запах (если нет, то можно нанести 2-3 капли 10% р-р КОН). · рН влагалища >4,5. · ключевые клетки при бактериоскопии. | · обнаружение при бактериоскопии дрожжей или их мицелии (чаще С.albicans) – чувствительность 40-60%. · рост дрожжевых клеток при бактериологическом исследовании. · при рецидиве роста дрожжевых клеток не C.albicans, чаще С.glabrata свидетельствует о снижении чувствительности к противогрибковым препаратам. | · обнаружение при бактериоскопии T.vaginalis (чувствительность 40-70%). · бактериологический анализ (чувствительность 95%). · ПЦР на трихомониаз (чувствительность 100%). |
Инструментальные исследования:
Бартолинит: нет
Вульвовагинит:
· вагиноскопия у девочек – при рецидивирующем течении воспаления и подозрении на полипоз, новообразование, инородное тело.
Диагностический алгоритм:
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Дифференциальная диагностика воспаление бартолиновой железы (бартолинит).
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Киста бартолиновой железы | Жалобы на образование в области вульвы, дискомфорт при половых контактах, боль. | Специальный гинекологический осмотр. | Отсутствие гиперемии, отека, флюктуации |
| Гематома в области вульвы | Жалобы на образование в области вульвы, дискомфорт при половых контактах, боль. | — Сбор анамнеза; — Специальный гинекологический осмотр. | — Связывает с механической травмой, родами; — Расположена не в области проекции большой железы предверия. |
| Фурункулез больших половых губ | Жалобы на образования в области промежности, общее недомогание, гиперемия, отек, гипертермия | Специальный гинекологический осмотр. | Образование локализуется в области волосяного фолликула, сальной железы. |
| Парауретральные кисты | Жалобы на образование в области вульвы, дискомфорт при половых контактах, боль. | Специальный гинекологический осмотр. | Образования располагаются в парауретральной области. |
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика вульвита и вагинита.
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Атрофический вульвит/вагинит | Жалобы на зуд, жжение, выделения из половых путей. | — Специальный гинекологический осмотр; — Кольпоскопия; — Мазок на цитологическое исследование. | — Сглаженность слизистой вульвы и влагалища, истонченность, кровоточивость при контакте; — Истончение эпителия вульвы и влагалища, неравномерное окрашивание по Шиллеру; — Клетки базальных и парабазальных слоев. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Амфотерицин B (Amphotericin B) |
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Бутоконазол (Butoconazole) |
| Кетоконазол (Ketoconazole) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клотримазол (Clotrimazole) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Миконазол (Miconazole) |
| Нистатин (Nystatin) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Ретинол (Retinol) |
| Тинидазол (Tinidazole) |
| Тиоконазол (Tioconazole) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цефалексин (Cefalexin) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Бартолинит:
· При наличии бессимптомного течения кисты бартолиниевой железы или бартолинита лечение не требуется. Нужно только наблюдение, достаточная гигиена и сбалансированное питание;
· При остром бартолините или при спонтанном разрыве абсцесса рекомендуются местные теплые ванночки и обезболивание [9];
· Несозревшие малые абсцессы также можно лечить с помощью местных теплых ванночек, для содействия спонтанному дренажу или развития до стадии, пригодной для разреза и дренажа [9,10,11];
· После дренажа абсцесса (самостоятельного или хирургического) рекомендуются антибиотики широкого спектра действия;
· Разрез и дренаж может потребоваться, если не происходит спонтанного дренажа. При этом тампонирование полости (марсупилизация) снижает риск рецидива абсцесса, частота которого после разреза и дренажа составляет до 15% [9,10,11] (УД – B,C).
Вульвит/вагинит [4]:
· Лечение вульво-влагалищного кандидоза и бактериального вагиноза проводится только при наличии симптомов заболевания.
· Лечение симптомов кандидозного вульвовагинита препаратами местного воздействия, могут потребоваться более длительные курсы терапии (УД 1-А).
· Применение высоких доз препаратов для лечения трихомониаза может привести к возникновению резистентных случаев трихомониаза. (УД I-А)
· Во время беременности, лечение трихомониаза пероральным метронидазолом является оправданным для профилактики преждевременных родов. (УД I-А)
· Более длительные курсы терапии бактериального вагиноза рекомендуется для женщин, с документально подтвержденными частыми рецидивами. (УД I-А)
Бартолинит:
Немедикаментозное лечение – нет
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
Перечень основных лекарственных средств:
Антибиотики широкого спектра действия не менее 7 дней (УД – GPP)
1 линия препаратов (УД – GPP):
· Амоксициллин+клавулоновая кислота 500 мг 3 раза в день per os;
· или Цефалексин 500 мг 3 раза в день per os;
· или Цефтриаксон 250 мг в/м однократно + метронидазол 500 мг 2 раза в день.
2 линия препаратов (УД – GPP):
· Цефуроксим — 750 мг в/в каждые 8 часов.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· Парацетамол 500-1000 мг per os 4-6 часов по требованию, максимум 4000 мг в день – с целью обезболивания.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
Другие виды лечения: Марсупиализация (операция, при которой края стенки полости пришиваются к краям операционной раны с образованием искусственного кармана и оставляется открытой до тех пор, пока она не заживет), дренаж Word – катетером. Данные методы предпочтительны после разрешения воспаления. Существует недостаток доказательств в поддержку той/иной стратегии управления.
Вульвит/вагинит:
Немедикаментозное лечение – нет
Медикаментозное лечение [4]:
| Нозология | При беременности | Вне беременности |
| Бактериальный вагиноз | Предпочтительна пероральная форма применения [УД – А] metronidazole: 250 mg перорально 3 раза в день 7 дней или 500 мг 2 раза в день 7 дней. Метронидазол во время беременности – препарат из категории В. | 1-я линия Метронидазол не зависимо от формы применения [УД – А, В]. Метронидазол 500 мг 2 раза в день 7 дней или Метронидазол гель 1% по 5 гр (1 аппликатор) интравагинально 1 раз в день на ночь 5 дней. Клиндамицин [УД – С]. Клиндамицин 2% крем однократно интравагинально по 5 г (1 аппликатор) на ночь 7 дней или вагинальные свечи 100 мг 1 раз в день 3 дня или клиндамицин 300 мг 2 раза в день 7 дней per os. 2-я линия – Тинидазол – 2 г в день 3 дня или 1 г в день 5 дней per os. При рецидивирующей форме: Метронидазол 500 мг 2 раза в день 10-14дней; Метронидазол гель 1% по 5 гр (1 аппликатор) интравагинально 1 раз в день на ночь 10 дней, далее 2 раза в неделю 3-6 мес. |
| Трихомонадный вагинит/вульвит | Метронидазол 2 г или тинидазол 2г (как альтернативная терапия) per os однократно и одномоментно. | Местная терапия не эффективна. Рекомендуются препараты системного пользования для эффективной иррадикации инфекции. [УД – А, В]: Метронидазол 2 гр одномоментно или 500 мг 2 раза в день 7 дней, тинидазол 2 г одномоментно. Лечение полового партнера улучшает показатель эффективности лечения [УД I-A]. |
| Кандидозный вульвит/вагинит | Рекомендуется местная терапия. Клотримазол является препаратом выбора [УД – А]. Clotrimazole: 100 mg интравагинально 1 раз в день на ночь 7 дней. | Лечение может быть пероральным или местным [УД – А]. Возможно лечение краткими курсами (1-3 дня). Лечение полового партнера не рекомендуется. Вutoconazole: (2% cream) по 5 g (1 аппликатор) интравагинально 3 дня. или clotrimazole: (1% cream) по 5 g интравагинально на ночь 7-14 дней или clotrimazole: 100 mg вагинальные таблетки интравагинально на ночь 1 раз в день 7 дней или 2 раза в день 3дня или miconazole: (2% cream) по 5 g интравагинально на ночь 7 дней или miconazole: 100 mg вагинальные свечи 1 раз в день на ночь 7 дней или 2 раза в день 3 дня или tioconazole: (6.5% ointment) по 5 g интравагинально однократно на ночь (после регистрации в РК) или fluconazole: 150 mg/dose однократно, одномоментно или nystatin: 100,000 интравагинально 1 раз в день на ночь 14 дней. При осложненной форме: clotrimazole: 100 mg интравагинально 7 дней по 1 разу в день или fluconazole: 150 mg перорально 1 раз в день 3 дня. При рецидивирующей форме: Imidazole cream: 10-14 дней как при неосложненной форме. fluconazole: 150 mg/dose: 3 дозы, в течении 72 часов; Кандидоз не-Albicans: Амфотерецин-В суппозитории: 50 мг один раз в день 14 дней. Нистатин свечи 100 000 Ед 1 раз в день 3-6 мес. |
| Аллергический вульвит/вагинит | Негормональные вагинальные кремы и гели, смягчающие средства, доступны без рецепта и обычно используются для восстановления рН влагалища и облегчения раздражения влагалища и зуд, а также увеличения количества вагинальной влаги. | |
Перечень основных лекарственных средств:
· Метронидазол 500 мг, гель 1%
· Клиндамицин 2%, таблетки 300 мг, вагинальные свечи 100 мг
· Тинидазол 500 мг, таблетки
· Вutoconazole 2% крем,
· Сlotrimazole 1%, 100 мг, вагинальные таблетки
· Miconazole 2%, вагинальные свечи 100 мг.
· Tioconazole 6,5% крем
· Fluconazole 150 мг
· Nystatin 100,000, вагинальные свечи
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· Супрастин, Антигистаминные средства при сильном зуде
· Вагинальные свечи с лактобактериями
· Препараты для стимуляции регенерации пораженного эпителия: Витамин С, Витамин А для перорального или интравагинального применения.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
Другие виды лечения: нет
Показания для консультации специалистов:
Бартолинит — нет;
Вульвит, вагинит:
· консультация аллерголога – при аллергическом вульвовагините;
· консультация эндокринолога – при подозрении на эндокринную патологию;
· консультация инфекциониста – при инфекционном заболевании.
Профилактические мероприятия: Предупреждение инфекционных заболеваний, барьерные методы контрацепции. Необходимо избегать ежедневного применения женских гигиенических средств, презервативов из латекса/диафрагмы, спринцевания и раздражителей, таких как сильные мыла или пены для ванн. Дополнительное применение вагинальных свечей с лактобактериями снижает риск рецидива бактериального вагиноза до 6 месяцев [7,8].
Мониторинг состояния пациента: индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий. После основной терапии, с целью профилактики рецидива рекомендуется еженедельное применение флуконазола длительностью до 6 мес. (УД II-2A): clotrimazole: 100 mg вагинальные таблетки интравагинально 5 дней, 1 раз в месяц в течение 6 месяцев; fluconazole: 150 mg перорально 1 раз в неделю; ketoconazole 100 мг 1 раз в день (под контролем побочных явлений).
Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение самочувствия;
· прекращение выделений;
· восстановление влагалищной микрофлоры.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
Дневной стационар
· абсцесс бартолиновой железы (для вскрытия и дренажа, марсупиализации, дренаж Word – катетером).
· вульвит, вагинит: нет
Показания для экстренной госпитализации:
Дневной стационар
· абсцесс бартолиновой железы (для хирургического лечения (вскрытия и дренажа)).
· вульвит, вагинит: нет
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Best Practice http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/75/basics/definition.html. 2) BestPractice-http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1060/basics/definition.html.2011 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge. 3) SOGC Vulvovaginitis: Screening for and Management of Trichomoniasis, Vulvovaginal Candidiasis, and Bacterial Vaginosis No. 320, March 2015 4) Best Practice — http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/75/diagnosis/step-by-step.html 5) Best Practice — http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1060.html 6) Best Practice — http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/75/treatment/details.html#expsec-692077 7) Best Practice — http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1060/treatment/details.html#expsec-8 8) Kaufman RH, Faro S, Brown D. Benign diseases of the vulva and vagina. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2005:240-249. 9) Omole F, Simmons BJ, Hacker Y. Management of Bartholin’s duct cyst and gland abscess. Am Fam Physician. 2003;68:135-140. 10) Wechter ME, Wu JM, Marzano D, et al. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2009;64:395-404. 11) Scott PM. Draining a cyst or abscess in a Bartholin’s gland with a Word catheter. JAAPA. 2003;16:51-52. 12) Cobellis PL, Stradella L, De Lucia E, et al. Alcohol sclerotherapy: a new method for Bartholin gland cyst treatment. Minerva Ginecol. 2006;58:245-248.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
ВОП – врачи общей практики ОАК – общий анализ крови СОЭ – скорость оседания эритроцитов РВ – реакция Вассермана ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ПЦР – полимеразно-цепная реакция ИППП – инфекции, передающиеся половым путем УД – уровень доказательности Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана».
2) Миреева Алла Эвельевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, профессор кафедры акушерства и гинекологии по интернатуре КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.
3) Тулетова Айнур Серикбаевна – PhD, врач первой категории, ассистент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана».
4) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории.Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Список рецензентов: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский медицинский университет им М. Оспанова»
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Киста бартолиновой железы — симптомы и лечение
Что такое киста бартолиновой железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кузьминой Ирины Анатольевны, гинеколога со стажем в 19 лет.
Над статьей доктора Кузьминой Ирины Анатольевны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина
Гинеколог Cтаж — 19 лет
Медицинский центр «Медик»
Медицинский центр «Медик» на Яковлева
Центр планирования семьи и репродукции
Медицинский центр «Медик» на Тополиной
Дата публикации 26 декабря 2019 Обновлено 26 апреля 2021Определение болезни. Причины заболевания
Киста бартолиновой железы — это доброкачественное округлое образование по типу «мешочка» с тонкими стенками и наличием секрета внутри, расположенное в области половых губ. Возникает в связи с нарушением оттока секрета из полости железы и его накоплением в ней. Растянутая секретом киста может быть различных размеров, достигая даже 7-9 см в диаметре.
Величина самих бартолиновых (вестибулярных) желёз составляет 1,5-2 см в диаметре, а длина их протоков, которые выходят на поверхность половых губ, — 1,5-2,5 см. Они расположены с двух сторон нижней трети преддверия влагалища в толще больших половых губ. В атипичных случаях они могут располагаться в толще малых половых губ [12] .
Задача бартолиновых желёз — увлажнять слизистую оболочку вульвы во время возбуждения, чтобы не допустить её сухость и болезненность при половом контакте. Благодаря наличию муцина в составе секрета оказывает бактерицидное действие.
Кисты бартолиновых желёз появляются в основном у женщин до 30 лет, так как этот возраст является наиболее гормонально активным. Заболеваемость составляет 2 % от всех заболеваний женских половых органов при активно функционирующих и гормонально зависимых бартолиновых железах.
Основные причины данного заболевания:
- Разрывы мягких тканей промежности при родах и травмах, а также хирургические манипуляции на наружных половых органах, например, эпизиотомия (разрез мягких тканей половой щели при сложных родах для предотвращения их разрыва), перинеопластика (операция в области промежности), лабиопластика (операция по уменьшению половых губ).
- Частые воспаления в области половых органов, вызванные специфической и неспецифической микрофлорой (стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой), а также возбудителями венерических заболеваний (гонококками, хламидиями и др.). В последнее время врачи всё чаще стал обнаруживать микроорганизмы, вызывающие инфекции верхних дыхательных путей — стрептококки пневмонии и палочки инфлюэнцы [2] .
Обычно в посевах секрета кист бартолиновой железы не обнаруживается рост диагностически значимой флоры: она может быть представлена нормальной микрофлорой женских половых органов. Та же картина может наблюдаться при воспалении кисты и её переходе в абсцесс.
Зачастую кистам может предшествовать острый бартолинит — воспаление бартолиновой железы без закупорки протока. Кисты в таком случае развиваются как через некоторое время после лечения бартолинита, так и на фоне нелеченной болезни.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы кисты бартолиновой железы
Киста бартолиновой железы может возникнуть у любой женщины репродуктивного возраста. Чаще всего пациентки жалуются на эстетические моменты — асимметрию половых губ из-за припухлости большой половой губы с одной стороны.
Кисты, как правило, протекают бессимптомно и обнаруживаются врачом во время планового гинекологического осмотра. Но в некоторых случаях они могут увеличиться и вызывать значительную боль, особенно при переохлаждении, остром или подостром воспалении дыхательных путей ( ОРЗ , тонзиллит , ларингит, фарингит, пневмония ), острых или подострых воспалительных заболеваний половых путей и органов малого таза (вульвит, вагинит и др.).
Если киста достигает большого размера, женщины могут испытывать чувство дискомфорта при ходьбе, в положении сидя и при половом контакте. Но увлажнение влагалища во время возбуждения, как правило, не изменяется, так как другая (противоположная) железа обычно функционирует нормально [1] [2] .
Патогенез кисты бартолиновой железы
Возникающее воспаление окружающих тканей проходит несколько стадий. На первой стадии — альтерации — клетки и ткани повреждаются как самими микробами, так и ферментами, которые вырабатываются при разрушении клеток. Всё это изменяет структуру соединительной ткани и сосудов, окружающих очаг воспаления, и нарушает нормальный обмен веществ. В результате чего в процессе второй стадии — экссудации — происходит выход жидкости и клеток крови из сосудов в ткани, в связи с чем появляется отёк.
Третья стадия — пролиферация — не возникает, так как продолжают действовать повреждающие факторы, вызывающие отёк. В дальнейшем это приводит к утолщению стенок, сужению просвета канала железы и сгущению секрета, в результате чего происходит закупорка протока. Вырабатывающийся секрет бартолиновой железы, накапливаясь и сгущаясь, образует кистозное полостное образование, которое постепенно увеличивается в размерах. Местные защитные силы не справляются ввиду сопутствующих заболеваний, снижения общего иммунитета и агрессивности вызывающей воспаление флоры. Достигая 4 см и более, сдавливая окружающие ткани, киста вызывает болевые ощущения. При переходе в воспалительный процесс она способна привести к абсцессу бартолиновой железы [2] [3] [4] .
Классификация и стадии развития кисты бартолиновой железы
В Международной классификации болезней (МКБ-10) киста бартолиновой железы обозначена кодом N75.0.
По локализации образования выделяют два типа кист:
Также киста бартолиновой железы может быть неосложнённой и осложнённой. Неосложнённая киста, как правило, небольшого размера, протекает бессимптомно, доставляет лишь дискомфорт при движении и боль во время полового контакта. Осложнённая киста может сопровождаться нагноением, повышение температуры тела, слабостью, головной болью, острой болезненностью в районе кисты, быстрым увеличением образования, покраснением слизистой и другими симптомами.
Осложнения кисты бартолиновой железы
Хронический бартолинит — воспаление бартолиновой железы, которое длится более трёх месяцев. Киста становится болезненной при пальпации, окружающие ткани краснеют и отекают. Данное заболевание может быть не только осложнением, но и изначальной причиной появления кисты. Лечение бартолинита направлено на уничтожение возбудителя хронического воспаления и снятие симптомов интоксикации.
Абсцесс бартолиновой железы — нагноение кисты. Возникает при ослаблении иммунитета и вторичном инфицировании — проникновении в кисту бактерий из половых путей, цервикального канала, матки, мочевой системы, ротоглотки, носоглотки или дыхательных путей. Сопровождается повышением температуры тела, интоксикацией и резким ухудшением самочувствия. Область нагноения может увеличиться до 10-12 см, в ней возникает чувство распирания и резкая пульсирующая боль, которая усиливается при любом движении. Во время прощупывания кисты ощущается наличие гноя и местное повышение температуры. При самопроизвольном вскрытии абсцесса гной может выйти наружу.
Зачастую это осложнение связано с инфекциями, которые передаются половым путём. Поэтому оно может сопровождаться симптомами кольпита, уретрита, эндоцервицита: отёком и покраснением слизистой, зудом и белями (необычными выделениями из половых путей).
Метод лечения абсцесса — плановая или экстренная госпитализация, в ходе которой нагноившуюся кисту вскрывают и дренируют (удаляют гной), после чего проводят противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию [1] .
Сепсис — системное воспаление организма в ответ на локальный воспалительный процесс в области кисты бартолиновой железы. Возникает, если не лечить заболевание. Связан с выходом токсинов, которые образуются при разрушении вредоносных микроорганизмов. Сопровождается синдромом недостаточности со стороны многих органов и систем, способен привести к летальному исходу.
Диагностика кисты бартолиновой железы
Кисту бартолиновой железы (в том числе бессимптомную) можно выявить во время гинекологического осмотра. Чаще диагноз ставится на основании объективных данных: асимметрии половой щели, увеличении одной или двух больших половых губ. Если киста не воспалена, то цвет кожи в её области не меняется. При пальпации большой половой губы прощупывается слегка болезненное полое эластичное образование с жидким содержимым.
Лабораторные исследования не специфичны, так как в анализах крови и мочи, если киста не осложнена воспалением, изменений не будет [3] .
Инструментальное исследование предполагает выполнение УЗИ. В области наружных половых органов определяется киста, которая не отражает или плохо отражает ультразвук. На снимке она выглядит как округлое образование с тонкими светлыми стенками и абсолютно тёмным или со светлой взвесью содержимым.
Перед амбулаторным лечением проводятся следующие диагностические мероприятия:
- Общий анализ крови и мочи — сдаются в рамках стандарта для подготовки к лечению и исключения сопутствующего заболевания со стороны других органов.
- Мазок на микрофлору и степень чистоты влагалища — проводится для оценки состава микрофлоры и выявления воспалительных заболеваний. Материал для исследования берётся с поверхности слизистой оболочки влагалища, цервикального канала и уретры. Выделяют четыре степени чистоты:
- I степень — в мазке обнаруживают эпителиальные клетки, уровень лактобацилл в норме, рН кислая;
- II степень — присутствуют грамположительные диплококки и небольшое количество лейкоцитов, количество лактобацилл уменьшается, рН остаётся кислой;
- III степень — выявляется повышенное количество клеток эпителия и лейкоцитов, снижение лактобацилл и множество кокковых бактерий, рН слабокислая или щелочная;
- IV степень — в мазке присутствует множество клеток эпителия и лейкоцитов, гноеродных микроорганизмов, отсутствуют лактобациллы, рН щелочная.
- Бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и содержимого кисты — позволяет выявить микробные агенты, которые послужили причиной образования кисты, а также определить их чув ствительность к антибиотикам.
- Обследование на наличие половых инфекции — проведение ИФА (иммуноферментного анализа) или ПЦР (полимеразной цепной реакции) для исключения гонореи , трихомониаза и хламидиоза[3] .
Перед госпитализацией и операцией показан необходимый объём обследований:
- кровь на антитела к бледной трепонеме — выявление суммарных антител класса M и G к возбудителю сифилиса ;
- определение группы крови и резус-фактора (Rh);
- общий анализ крови и мочи;
- мазок на степень чистоты;
- бакпосев из цервикального канала;
- анализ на HbsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В;
- анализ на HCV — антитела к вирусу гепатита С .
У женщин в период менопаузы или перименопаузы показана биопсия кисты для исключения аденокарциномы, так как в этом возрасте наблюдается наибольший риск развития злокачественных опухолей.
Дифференциальная диагностика проводится, чтобы отличить кисту бартолиновой железы от кистозных и твёрдых поражений вульвы (эпидермального включения, папиллярной гидраденомы и липомы) [3] , новообразования вульвы, абсцесса бартолиновой железы, бартолинита и абсцесса вульвы. Также проводится дифференциальная диагностика с другими заболеваниями:
- Гематома в области вульвы — при этом также могут быть жалобы на образование в области наружных половых органов, дискомфорт при половых контактах и боль. Но при сборе анамнеза женщина связывает появление этих симптомов с механической травмой или родами, а гинекологический осмотр выявляет, что гематома расположена не в области бартолиновой железы [1] .
- Парауретральные кисты — сопровождается аналогичными жалобами. При осмотре выявляется припухлость около мочеиспускательного канала [1] .
- Фурункулёз больших половых губ — пациентки жалуются на образования в области промежности, общее недомогание, покраснение, отёк, локальное повышение температуры. При осмотре образование локализуется в области волосяного фолликула, сальной железы [1] .
Лечение кисты бартолиновой железы
Небольшие бессимптомные кисты лечить не обязательно. Их устраняют, как правило, только с косметической целью. Оперативному лечению подлежат только большие кисты — от 3 см и более, которые не только нарушают эстетический внешний вид наружных половых органов, но и мешают повседневным занятиям и половой жизни.
Просто вскрыть или прокалывать кисту или абсцесс не стоит. Это может привести к рецидиву, так как края тканей при проколе или разрезе очень быстро смыкаются снова из-за быстрого процесса заживления [6] .
Основная задача оперативного лечения — сохранить бартолиновую железу и её работоспособность, сформировать канал для оттока секрета. Существует несколько вариантов лечения. Остановимся на каждом из них.
Установка Word-катетера
Это современный метод хирургического лечения кисты. Особенно актуален при её рецидивах.
Под местной анестезией кистозную область вскрывают небольшим разрезом около 5 мм, после чего её содержимое удаляют и направляют на бактериологическое исследование, а затем промывают полость кисты и устанавливают в неё Word-катетер. Он представляет собой силиконовую трубочку длиной 55 мм и диаметром 5 мм, внутри которой есть канал с более тонкими стенками на конце. Раздувая его резиновый кончик до 3 мл физиологическим раствором 0,9 % натрия хлорида , врач фиксирует катетер в полости кисты. Для лучшей фиксации и профилактики выпадения во время движений рекомендуется наложить 2-3 рассасывающихся узловых шва по контуру выходящей части катетера. Второй конец катетера вводится во влагалище.
В полости кисты катетер остаётся в течение шести недель. Это необходимо, чтобы сформировать канал для прохождения секрета, стенки которого не будут срастаться. Исследование показывает, что Word-катетер прост в обращении, его установка стоит недорого и в дальнейшем сопровождается приемлемыми кратковременными рецидивами [7] .
На время нахождения катетера в полости кисты пациентке рекомендуется половой покой во избежание его выпадения. В некоторых странах такого ограничения нет, так как в результате исследований замечено, что болевой симптом, вызванный как самой кистой, так и нахождением катетера в её полости, к шестому дню полностью исчезает [8] .
В качестве альтернативы используют кольцо Якоби . Этот катетер более твёрдый, он не имеет канала и представлен в форме кольца. Его устанавливают через два прокола в слизистой и капсуле кисты, а затем два конца катетера скрепляют друг с другом.
Вскрытие и дренирование кисты
Под местной инфильтрационной или внутривенной анестезией вскрывается киста, промывается полость антисептическими растворами, затем в неё устанавливается резиновый дренаж для оттока секрета. Эффект подобной операции низкий из-за быстрого заживления места разреза и прекращения оттока из железы. Его можно использовать только при отсутствии возможности проведения другого метода лечения или при трансформации кисты в абсцесс бартолиновой железы.
Пунктирование кисты
Выполняется при помощи прокола иглой самой кисты с дальнейшим отсасыванием её содержимого. Данным методом манипуляцию проводят у беременных или при невозможности операции.
Марсупиализация кисты
Этот вид лечения предполагает вскрытие кисты, удаление секрета и создание нового протока. К нему прибегают в следующих случаях:
- при повторных появлениях кисты несмотря на лечение с использованием Word-катетера;
- при небольшом размере кисты;
- если киста имеет несколько камер;
- при невозможности установки Word-катетера.
Марсупиализация кисты является простой амбулаторной процедурой. Она проводится под местной анестезией в течение 20-30 минут. В наиболее выпуклой части вырезается овальный лоскут длиной 1,5 см. Таким же образом рассекается и сама киста, после чего она очищается и промывается. Затем стенку кисты подшивают к слизистой половой губы таким образом, чтобы сформировался искусственный проток [13] . Рану ушивать не нужно, так как она заживёт самостоятельно.
На второй день после операции пациентке показаны тёплые сидячие ванны, на третий день назначают средства, размягчающие стул. Они необходимы для профилактики запоров, так как твёрдый стул усиливает болезненные ощущения в послеоперационной зоне, а его застой в толстой кишке способствует скоплению вредных микробов, которые могут проникнуть сквозь ткани в послеоперационную зону. Иногда по результатам микробиологического исследования назначают антибиотики. Половую жизнь можно возобновить на четвёртой неделе после операции.
Вероятность рецидива после марсупиализации крайне мала — около 10 %. Саму операцию можно проводить несколько раз, так как она является несложной и малотравматичной по сравнению с полным удалением бартолиновой железы.
CO2 лазер
Лазерная хирургия CO2 также является эффективным способом лечения кисты и может быть выполнена в амбулаторных условиях. Разрез кожи производится сфокусированным лазерным лучом, затем капсула открывается для удаления содержимого кисты с последующим внутренним испарением повреждённой капсулы [9] .
Углекислый газ обеспечивает полное излечение в среднем за 22 дня, при этом не появляется рубцов, гематом и раневых инфекций. Вернуться к повседневной жизни можно примерно через два дня. Пациентам, перенёсшим традиционную операцию, требуется 14 дней, чтобы вернуться к повседневной жизни, и 28 дней для полного заживления послеоперационной раны [10] . В связи с этим, а также с минимальным риском осложнений, которые могут возникнуть во время или после операции, лазерная CO2-хирургия является более рентабельной, чем традиционное лечение [10] .
Удаление железы
При частых рецидивах кисты с образованием абсцесса врачи рекомендуют удалить кисту вместе с железой [13] . Операция требует большого опыта и аккуратности хирурга. Она проводится под внутривенной анестезией. Чаще выполняется в условиях стационара.
Разрез делается кнаружи от малой половой губы, так как противоположная сторона слизистой обычно тонкая, из-за чего можно случайно надрезать капсулу кисты. Извлечение кисты осторожно производят марлевыми салфетками при отодвигании надсечённой клетчатки. Железу при этом также удаляют. Рана послойно ушивается рассасывающимися швами. Очень важно удалить железу целиком. Неполное удаление может вызвать рецидив кисты или абсцесса. Если другая бартолиновая железа функционирует нормально, то проблем с выделением секрета после данной операции не будет.
Следует понимать, что в ходе операции может произойти разрыв капсулы кисты. Это может замедлить продолжительность операции и привести к загрязнению раны. Также оперирующий может столкнуться с кровотечением из сосудов ложа кисты, но оно легко останавливается путём наложения погружных швов.
После удаления бартолиновой железы может возникнуть ректовагинальный свищ — патологический канал между прямой кишкой и влагалищем. Он появляется в результате продолжающегося воспаления и «расплавления» окружающих тканей.
При этом пациенты могут жаловаться на боль в зоне промежности, которые возникают во время полового акта и опорожнения кишечника. Чтобы установить и подтвердить диагноз, необходимо обратиться к колопроктологу, пройти гинекологический и ректовагинальный осмотр, а также дополнительные обследования. Дефект тканей устраняют с помощью аутотрансплантата, биологической коллагеновой пробки или титановой клипсы. Если свищ выявляется во время беременности, то естественные роды запрещены.
Прогноз. Профилактика
Киста бартолиновой железы может долгое время протекать бессимптомно, поэтому она часто обнаруживается случайно во время осмотра у гинеколога. При самостоятельном или хирургическом вскрытии, а также при пунктировании (проколе) кисты рецидив возникает довольно часто.
Чтобы не допустить развития кисты необходимо соблюдать меры профилактики:
- укреплять общий иммунитет — избегать переохлаждения, воздействия алкоголя и никотина, сбалансированно питаться, соблюдать режим дня, придерживаться умеренной физической нагрузки;
- своевременно выявлять и устранять инфекции, передающиеся половым путём;
- лечить острые и хронические заболевания малого таза;
- устранять проблемы со стороны других органов;
- соблюдать интимную гигиену;
- не допускать случайных половых связей;
- обращаться к гинекологу не только с жалобами, но и в целях профилактики [2][4].
Список литературы
- Министерство здравоохранения РФ. Клинический протокол диагностики и лечения «Воспалительные заболевания промежности, вульвы и влагалища». — 2016.
- Kaufman R. H., Faro S., Brown D. Benign diseases of the vulva and vagina. 5th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2005: 240-249.
- Omole F., Simmons B. J., Hacker Y. Management of Bartholin’s duct cyst and gland abscess // Am Fam Physician. — 2003; 68: 135-140. ссылка
- Wechter M. E., Wu J. M., Marzano D., et al. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review // Obstet Gynecol Surv. — 2009; 64: 395-404. ссылка
- Silman C., Matsumoto S., Takaji R., Matsumoto A., et al. Asymptomatic Bartholin Cyst: Evaluation With Multidetector Row Computed Tomography // J Comput Assist Tomogr. — 2018; 42 (1): 162-166. ссылка
- Haider Z., Condous G., Kirk E., Mukri F., Bourne T. The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study // J Obstet Gynaecol. — 2007; 47 (2): 137-140. ссылка
- Reif P., Ulrich D., Bjelic-Radisic V., Häusler M., Schnedl-Lamprecht E., Tamussino K. Management of Bartholin’s cyst and abscess using the Word catheter: implementation, recurrence rates and costs // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. — 2015; 190: 81-84. ссылка
- Reif P., Elsayed H., Ulrich D., Bjelic-Radisic V., et al. Quality of life and sexual activity during treatment of Bartholin’s cyst or abscess with a Word catheter //. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. — 2015; 190: 76-80. ссылка
- Speck N. M., Boechat K. P., Santos G. M., Ribalta J. C. Treatment of Bartholin gland cyst with CO2 laser // Einstein (Sao Paulo). — 2016; 14 (1): 25-29. ссылка
- Frega A., Schimberni M., Ralli E., Verrone A., et al. Complication and recurrence rate in laser CO2 versus traditional surgery in the treatment of Bartholin’s gland cyst // Arch Gynecol Obstet. — 2016; 294 (2): 303-309. ссылка
- Zoulek E., Karp D. R., Davila G. W. Rectovaginal fistula as a complication to a Bartholin gland excision // Obstet Gynecol. — 2011; 118 (2): 489-491. ссылка
- Öztürk M., Çil Y., Kıncı F., Çermik H. Atypical Location of a Bartholin Cyst in Adolescence // J Pediatr Adolesc Gynecol. — 2016; 29 (5): e83-e85. ссылка
- Уилисс Клиффорд Р. Атлас оперативной гинекологии. — М.: Медицинская литература, 2004. — 540 с.
Источник https://diseases2.medelement.com/disease/%D0%B2%D0%BE%D1%81%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%B6%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D0%B2%D1%83%D0%BB%D1%8C%D0%B2%D1%8B-%D0%B8-%D0%B2%D0%BB%D0%B0%D0%B3%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%89%D0%B0-%D0%B1%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%82-%D0%B2%D1%83%D0%BB%D1%8C%D0%B2%D0%B8%D1%82-%D0%B2%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%82/14717
Источник https://probolezny.ru/kista-bartolinovoy-zhelezy/