Кровь болезни крови гемофилия

Гемофилия

Гемофилия – наследственная патология системы гемостаза, в основе которой лежит снижение или нарушение синтеза VIII, IX или XI факторов свертывания крови. Специфическим проявлением гемофилии служит склонность больного к различным кровотечениям: гемартрозам, внутримышечным и забрюшинным гематомам, гематурии, желудочно-кишечным кровотечениям, длительным кровотечениям при операциях и травмах и др. В диагностике гемофилии первостепенное значение имеет генетическое консультирование, определение уровня активности факторов свертываемости, ДНК-исследование, анализ коагулограммы. Лечение гемофилии предполагает проведение заместительной терапии: трансфузии гемоконцентратов с факторами свертывания VIII или IX, свежезамороженной плазмы, антигемофильного глобулина и др.

• Причины гемофилии
• Классификация
• Симптомы гемофилии
• Диагностика
• Лечение гемофилии
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Гемофилия – заболевание из группы наследственных коагулопатий, обусловленное дефицитом факторов свертывания плазмы крови и характеризующееся повышенной склонностью к геморрагиям. Распространенность гемофилии А и В составляет 1 случай на 10000-50000 представителей мужского пола. Чаще всего дебют заболевания приходится на ранний детский возраст, поэтому гемофилия у ребенка является актуальной проблемой педиатрии и детской гематологии. Кроме гемофилии, у детей встречаются и другие наследственные геморрагические диатезы: геморрагическая телеангиэктазия, тромбоцитопатия, болезнь Гланцмана т. п.

Причины гемофилии

Гены, обусловливающие развитие гемофилии, сцеплены с половой Х-хромосомой, поэтому заболевание наследуется по рецессивному признаку по женской линии. Наследственной гемофилией болеют практически исключительно лица мужского пола. Женщины являются проводниками (кондукторами, носителями) гена гемофилии, передающими заболевание части своих сыновей.

У здорового мужчины и женщины-кондуктора с одинаковой вероятностью могут родиться как больные, так и здоровые сыновья. От брака мужчины, больного гемофилией со здоровой женщиной рождаются здоровые сыновья или дочери-кондукторы. Описаны единичные случаи гемофилии у девочек, рожденных от матери-носителя и больного гемофилией отца.

Врожденная гемофилия встречается почти у 70 % пациентов. В этом случае наследуется форма и тяжесть гемофилии. Около 30% наблюдений приходится на спорадические формы гемофилии, связанные с мутацией в локусе, кодирующем синтез плазменных факторов свертывания крови на Х-хромосоме. В дальнейшем такая спонтанная форма гемофилии становится наследственной.

Свертываемость крови, или гемостаз, служит важнейшей защитной реакцией организма. Активизация системы гемостаза происходит в случае повреждения сосудов и начала кровотечения. Свертываемость крови обеспечивается тромбоцитами и особыми веществами – плазменными факторами. При дефиците того или иного фактора свертывания своевременный и адекватный гемостаз становится невозможным. При гемофилии в связи с дефицитом VIII, IX или других факторов нарушается первая фаза свертывания крови — образование тромбопластина. При этом увеличивается время свертывания крови; иногда кровотечение не останавливается в течение нескольких часов.

Классификация

В зависимости от дефицита того или иного фактора свертываемости крови, различают гемофилию А (классическую), В (болезнь Кристмаса), С и др.

• Классическая гемофилия составляет подавляющее большинство (около 85%) случаев синдрома и связана с дефицитом VIII фактора свертывания (антигемофильного глобулина), приводящим к нарушению образование активной тромбокиназы.
• При гемофилии В, составляющей 13% случаев заболевания, имеет место недостаток IX фактора (плазменного компонента тромбопластина, фактора Кристмаса), также участвующего в образовании активной тромбокиназы в I фазе свертывания крови.
• Гемофилия С встречается с частотой 1-2% и обусловлена недостаточностью XI фактора свертывания крови (предшественника тромбопластина). На остальные разновидности гемофилии приходится менее 0,5% случаев; при этом может отмечаться дефицит различных плазменных факторов: V (парагемофилия), VII (гипопроконвертинемия), Х (болезнь Стюарта – Прауэр) и др.

Тяжесть клинического течения гемофилии зависит от степени недостаточности коагуляционной активности плазменных факторов свертывания крови.

• При гемофилии тяжелой степени уровень недостающего фактора составляет до 1%, что сопровождается развитием тяжелого геморрагического синдрома уже в раннем детском возрасте. У ребенка с тяжелой гемофилией возникают частые спонтанные и посттравматические кровоизлияния в мышцы, суставы, внутренние органы. Сразу после рождения ребенка могут обнаруживаться кефалогематомы, длительные кровотечения из пуповинного отростка, мелена; позднее — продолжительные кровотечения, связанные с прорезыванием и сменой молочных зубов.
• При среднетяжелой степени гемофилии у ребенка уровень плазменного фактора составляет 1-5%. Заболевание развивается в дошкольном возрасте; геморрагический синдром выражен умеренно, отмечаются кровоизлияния в мышцы и суставы, гематурия. Обострения случаются 2-3 раза в год.
• Легкая форма гемофилии характеризуется уровнем фактора выше 5%. Дебют заболевания возникает в школьном возрасте, часто в связи с травмами или операциями. Кровотечения более редкие и менее интенсивные.

Симптомы гемофилии

У новорожденных детей признаками гемофилии могут служить длительное кровотечение из культи пуповины, подкожные гематомы, кефалогематомы. Кровотечения у детей первого года жизни могут быть связаны с прорезыванием зубов, оперативными вмешательствами (инцизией уздечки языка, циркумцизио). Острые края молочных зубов могут стать причиной прикусывания языка, губ, щек и кровотечений из слизистых оболочек полости рта. Однако в грудном возрасте гемофилия дебютирует редко в связи с тем, что материнском молоке содержится достаточное количество активной тромбокиназы.

Вероятность посттравматических кровотечений значительно возрастает, когда ребенок с гемофилией начинает вставать и ходить. Для детей после года характерны носовые кровотечения, подкожные и межмышечные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы. Обострения геморрагического диатеза случаются после перенесенных инфекций (ОРВИ, ветрянки, краснухи, кори, гриппа и др.) вследствие нарушения проницаемости сосудов. В этом случае нередко возникают самопроизвольные диапедезные геморрагии. Ввиду постоянных и длительных кровотечений у детей с гемофилией имеется анемия различной степени выраженности.

По степени убывания частоты кровоизлияния при гемофилии распределяются следующим образом: гемартрозы (70—80%), гематомы (10-20%), гематурия (14-20%), желудочно-кишечные кровотечения (8%), кровоизлияния в ЦНС (5%).

Гемартрозы являются наиболее частым и специфическим проявлением гемофилии. Первые внутрисуставные кровоизлияния у детей с гемофилией случаются в возрасте 1-8 лет после ушибов, травм или спонтанно. При гемартрозе выражен болевой синдром, отмечается увеличение сустава в объеме, гиперемия и гипертермия кожи над ним. Рецидивирующие гемартрозы приводят к развитию хронического синовита, деформирующего остеоартроза и контрактур. Деформирующий остеоартроз приводит к нарушению динамики опорно-двигательного аппарата в целом (искривлению позвоночника и таза, гипотрофии мышц, остеопорозу, вальгусной деформации стопы и др.) и к наступлению инвалидности уже в детском возрасте.

При гемофилии часто возникают кровоизлияния в мягкие ткани – подкожную клетчатку и мышцы. У детей обнаруживаются непроходящие синяки на туловище и конечностях, часто возникают глубокие межмышечные гематомы. Такие гематомы склонны к распространению, поскольку излившаяся кровь не сворачивается и, проникая вдоль фасций, инфильтрирует ткани. Обширные и напряженные гематомы могут сдавливать крупные артерии и периферические нервные стволы, вызывая интенсивные боли, паралич, атрофию мышц или гангрену.

Довольно часто при гемофилии возникают кровотечения из десен, носа, почек, органов ЖКТ. Кровотечение может быть инициировано любыми медицинскими манипуляциями (внутримышечной инъекцией, экстракцией зуба, тонзиллэктомией и др.). Крайне опасными для ребенка с гемофилией являются кровотечения из зева и носоглотки, поскольку могут привести к обструкции дыхательных путей и потребовать экстренной трахеостомии. Кровоизлияния в мозговые оболочки и головной мозг приводят к тяжелым поражениям ЦНС или летальному исходу.

Гематурия при гемофилии может возникать самопроизвольно или вследствие травм поясничной области. При этом отмечаются дизурические явления, при образовании кровяных сгустков в мочевыводящих путях — приступы почечной колики. У больных с гемофилией нередко обнаруживаются пиелоэктазия, гидронефроз, пиелонефрит.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с гемофилией могут быть связаны с приемом НПВС и др. лекарств, с обострением латентного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастритом, геморроем. При кровоизлияниях в брыжейку и сальник развивается картина острого живота, требующая дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью и др.

Характерным признаком гемофилии является отсроченный характер кровотечения, которое обычно развивается не сразу после травмы, а через некоторое время, иногда спустя 6-12 и более часов.

Диагностика

Диагностика гемофилии проводится при участии ряда специалистов: неонатолога, педиатра, генетика, гематолога. При наличии у ребенка сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания проводятся консультации детского гастроэнтеролога, детского травматолога-ортопеда, детского отоларинголога, детского невролога и др.

Супружеские пары, находящиеся в группе риска по рождению ребенка с гемофилией, должны пройти медико-генетическое консультирование еще на этапе планирования беременности. Выявить носительство дефектного гена позволяет анализ генеалогических данных и молекулярно-генетическое исследование. Возможно проведение пренатальной диагностики гемофилии с помощью биопсии хориона или амниоцентеза и исследования ДНК клеточного материала.

После рождения ребенка диагноз гемофилии подтверждается с помощью лабораторных исследований гемостаза. Основные изменения показателей коагулограммы при гемофилии представлены увеличением времени свертывания крови, АЧТВ, тромбинового времени, МНО, времени рекальцификации; уменьшением ПТИ и др. Решающее значение при диагностике формы гемофилии принадлежит определению снижения прокоагулянтной активности одного из факторов свертывания ниже 50%.

При гемартрозах ребенку с гемофилией проводится рентгенография суставов; при внутренних кровотечениях и забрюшинных гематомах – УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства; при гематурии – общий анализ мочи и УЗИ почек и т. д.

Лечение гемофилии

При гемофилии полное избавление от заболевания невозможно, поэтому основу лечения составляет заместительная гемостатическая терапия концентратами VIII и IX факторов свертывания крови. Необходимая доза концентрата определяется степенью выраженности гемофилии, тяжестью и видом кровотечения.

В лечении гемофилии выделяют два направления – профилактические и «по требованию», в период проявлений геморрагического синдрома. Профилактическое введение концентратов факторов свертывания крови показано пациентам с тяжелой формой гемофилии и проводится 2-3 раза в неделю для предупреждения развития гемофилической артропатии и прочих кровотечений. При развитии геморрагического синдрома требуются повторные трансфузии препарата. Дополнительно используются свежезамороженная плазма, эритромасса, гемостатики. Все инвазивные вмешательства у больных с гемофилией (наложение швов, удаление зубов, любые операции) проводятся под прикрытием гемостатической терапии.

При незначительных наружных кровотечениях (порезах, кровотечениях из полости носа и рта) может использоваться гемостатическая губка, наложение давящей повязки, обработка раны тромбином. При неосложненном кровоизлиянии ребенку необходим полный покой, холод, иммобилизация больного сустава гипсовой лонгетой, в дальнейшем – УВЧ, электрофорез, ЛФК, легкий массаж. Больным с гемофилией рекомендуется диета, обогащенная витаминами А, В, С, D, солями кальция и фосфора.

Прогноз и профилактика

Длительная заместительная терапия приводит к изоиммунизации, образованию антител, блокирующих прокоагулянтную активность вводимых факторов, и неэффективности гемостатической терапии в обычных дозах. В таких случаях больному с гемофилией проводится плазмаферез, назначаются иммунодепрессанты. Поскольку больным с гемофилией проводится частое переливание компонентов крови, не исключается риск инфицирования ВИЧ-инфекцией, гепатитами В, С и D, герпесом, цитомегалией.

Легкая степень гемофилии не влияет на продолжительность жизни; при тяжелой гемофилии прогноз ухудшается при массивных кровотечениях, обусловленных операциями, травмами.

Профилактика предполагает проведение медико-генетического консультирования супружеских пар, имеющих отягощенный семейный анамнез по гемофилии. Дети, больные гемофилией, всегда должны иметь при себе специальный паспорт, где указан тип заболевания, группа крови и Rh-принадлежность. Им показан охранительный режим, профилактика травм; диспансерное наблюдение педиатра, гематолога, детского стоматолога и др. специалистов; наблюдение в условиях специализированного гемофильного центра.

Редкие среди редких

Гемофилия достаточно редко встречается у мужчин, но еще реже ей болеют женщины.

«Неправильное представление о том, что женщины могут быть только носителями гемофилии, приводит к ошибочным диагнозам и, следовательно, к недостаточной представленности женщин и систематическим ошибкам в клинических испытаниях и при разработке методов лечения, — отметила Тереза Грэм, руководитель направления по глобальной стратегии продуктов компании «Рош». — Очень важно изменить этот тип мышления, чтобы устранить пробел в лечении. Нам нужно добиться понимания того, что женщины тоже болеют гемофилией».

17 апреля — Всемирный день гемофилии. Считается, что гемофилия — это мужская болезнь. Так ли это на самом деле, мы расскажем в нашей статье.

Гемофилия, серьезное наследственное нарушение свертываемости крови, которое редко встречается у мужчин, но еще реже встречается у женщин. Поэтому у женщин гемофилия недооценивается и остается невыявленной[1].

Согласно оценкам, более 6,9 миллиона мужчин и женщин во всем мире страдают нарушениями свертываемости крови, включая гемофилию, болезнь Виллебранда и другие редкие дефициты факторов свертываемости[2]. В течение многих лет считалось, что гемофилией болеют мужчины, а женщины могут являться только «носителями» гена заболевания. Но в настоящее время известно, что женщины также страдают гемофилией: наиболее точные оценки распространенности гемофилии среди женщин, основанные на имеющихся данных, показывают, что предполагаемое число женщин, страдающих гемофилией, во всем мире составляет 359 000 (как с установленным диагнозом, так и без него)[2].

Из-за редкости заболевания и общей недостаточной осведомленности о нем многие женщины, страдающие гемофилией, не обращаются за медицинской помощью или им ставят неправильный диагноз. На протяжении многих лет они живут с симптомами заболевания, даже не подозревая о наличии у них гемофилии.

С чего началось неправильное представление о заболевании?

Гемофилию вызывает дефицит фактора свертывания крови из-за проблемы в одном из генов. В результате нарушается формирование сгустка крови[3].

Для мужчин достаточно унаследовать одну измененную копию гена с X-хромосомой от своей матери, чтобы появились симптомы гемофилии.

У женщин, которые наследуют по одной Х-хромосоме от каждого родителя, один патологический ген может может привести к развитию умеренной или легкой гемофилии. Но, так же, как и у мужчин, у женщин могут наблюдаться симптомы заболевания тяжелой степени. В крайне редких случаях женщины могут унаследовать от своих родителей две патологические X-хромосомы или один патологический и один отсутствующий или нефункционирующий ген. Однако в литературе сообщалось об очень небольшом количестве подобных случаев.[4,5].

Симптомы гемофилии у женщин

У женщин выраженность симптомов гемофилии зависит от уровня фактора свертывания крови, так же, как и у мужчин[2,6,7]:

• повреждение суставов: кровоизлияние в суставы, которое со временем может привести к повреждению
• чрезмерные носовые кровотечения: частые носовые кровотечения, которые длятся более 10 минут
• легко образуются синяки: регулярно появляющиеся синяки, которые могут быть больше обычного
• сильное кровотечение: после стоматологической или другой операции, или травмы кровотечения продолжаются дольше обычного

В дополнение к вышеуказанному, у женщин с гемофилией, часто наблюдаются обильные менструации (меноррагия)[8]. Данное состояние бывает трудно выявить, потому что определение «обильной менструации» по мнению некоторых девушек и женщин может отличаться, однако признаки данного нарушения включают[7]:

• продолжительность кровотечения более семи дней
• выделяемые сгустки, размер которых превышает размер колпачка для бутылки
• необходимость менять тампон и/или прокладку каждые два часа или более часто

Если у Вас или кого-то из Ваших знакомых наблюдается один или несколько из этих симптомов, обратитесь к своему врачу.

Как гемофилия влияет на женщин

Анемия: чрезмерное или продолжительное менструальное кровотечение может вызвать анемию (низкое количество эритроцитов / низкий уровень железа в крови), которая сопровождается следующими симптомами: утомляемость, бледность, усталость и одышка[9].

Физическое, социальное и эмоциональное качество жизни: женщины и девушки, страдающие обильными менструациями, могут также брать отгулы на работе и в школе, изолировать себя от семьи и друзей или избегать общественных или спортивных мероприятий из-за боли, утомляемости, дискомфорта или страха испачкать одежду[9].

Планирование семьи: многие женщины с гемофилией также испытывают чувство вины из-за страха передать ребенку гемофилию[10].

При беременности: матери, которые являются носителями гена гемофилии, подвергаются риску серьезного кровотечения после родов. У некоторых женщин наблюдается длительное кровотечение послеродовое кровотечение[11].

Прокладывая путь вперед

В целом, женщины обычно исключались из многих клинических испытаний из-за возможного взаимодействия исследуемых видов лечения с колебаниями уровня гормонов, сложностей с менструальным циклом и опасений по поводу возможного причинения вреда плоду[12]. Это означает, что исследования не отражают реальную клиническую практику. Это явление известно в качестве систематической ошибки отбора: подходящих участников исключают или не включают в клинические испытания, что приводит к результатам, отличным от тех, которые наблюдались бы при включении женщин[13]. На самом деле, 80 % случаев отзыва препаратов с рынка вызваны непредвиденными эффектами в отношении назначения лекарств по половому признаку или побочными эффектами, наблюдаемыми у женщин, что подчеркивает важность включения женщин в клинические испытания[14].

Поскольку гемофилия плохо диагностируется у женщин, они были включены в незначительное количество исследований. Клинические исследования, оценивающие существующие и новые варианты лечения гемофилии у женщин, имеют решающее значение для предоставления женщинам доступа к инновационным методам лечения, которые обеспечивают высокое качество медицинской помощи, уже доступное мужчинам.

Компания «Рош» стремится сотрудничать с обществом гемофилии, чтобы устранить этот пробел в лечении гемофилии, повышая осведомленность о том, что женщины тоже могут иметь это заболевание.

Компания «Рош» также активно привлекает женщин к участию в клинических испытаниях новых и существующих методов лечения гемофилии A. Кроме того, наши испытания включают показатели здоровья, которые являются уникальными для женщин с нарушениями свертываемости крови, с целью оптимизации лечения[2].

«Всемирная федерация гемофилии подтвердила необходимость признания и включения женщин, страдающих гемофилией и другими нарушениями свертываемости крови, — отметила Тереза Грэм. — Повышая осведомленность, мы хотим активно призывать женщин с симптомами заболевания обращаться за помощью, при этом обеспечивая уверенность в том, что лица, осуществляющие уход, могут оказать поддержку, необходимую этим женщинам для ведения здорового образа жизни».

Оказание клинической поддержки на протяжении всего процесса лечения

Важно обеспечивать более высокий уровень поддержки для устранения определенных симптомов, с которыми сталкиваются женщины с гемофилией, и уделять им необходимое внимание при разработке планов лечения. Следует принять во внимание следующее:

• повышение осведомленности о симптомах и влиянии гемофилии на женщин, особенно среди тех, кто находится в группе риска;
• расширение генетического скрининга для содействия выявлению лиц, страдающих гемофилией;
• поддержка в принятии решений о лечении и устранении симптомов, особенно тех, которые наблюдаются только у женщин, например обильные менструальные кровотечения;
• консультирование перед зачатием для обсуждения генетического диагноза и риска передачи патологического гена;
• рекомендации по рискам кровотечения у матери во время зачатия, родов и послеродового периода.

Работая вместе, мы можем гарантировать, что женщины будут признаны небольшой, но важной частью сообщества людей с нарушениями свертываемости крови, заслуживающей внимания и поддержки в лечении гемофилии, болезни Виллебранда и других редких дефицитов факторов свертывания.

References

• [1] Weyand AC, James PD. Sexism in the management of bleeding disorders. Res Pract Thromb Haemost. 2020;5(1):51-54
• [2] Skinner MW. WFH: Closing the global gap – achieving optimal care. Haemophilia. 2012;18: 1-12. https://doi.org/10.1111/j.1365-2516.2012.02822.x
• [3] Centers for Disease Control and Prevention. Women Can Have Hemophilia, Too [Internet; cited 2022 March]. Available from: https://www.cdc.gov/ncbddd/hemophilia/features/women-and-hemophilia.html
• [4] d’Oiron R, O’Brien S, James AH. Women and girls with haemophilia: Lessons learned. Haemophilia. 2021; 27( suppl. 3): 75– 81.
• [5] Miller CH, Bean CJ. Genetic causes of haemophilia in women and girls. Haemophilia. 2021;27(2):e164-e179.
• [6] Nationwide Children’s. Hemophilia Carrier [Internet; cited 2022 March]. Available from: https://www.nationwidechildrens.org/conditions/hemophilia-carrier
• [7] National Hemophilia Foundation. Women and Bleeding Disorders [Internet; cited 2022 March]. Available from: https://www.hemophilia.org/bleeding-disorders-a-z/overview/women-and-bleeding-disorders
• [8] The Haemophilia Society. Women with Bleeding Disorders [Internet; cited 2022 March]. Available from: https://haemophilia.org.uk/bleeding-disorders/women-with-bleeding-disorders/
• [9] Centers for Disease Control and Prevention. Bleeding Disorders in Women [Internet; cited 2022 March]. Available from: https://www.cdc.gov/ncbddd/blooddisorders/women/menorrhagia.html#:~:text=Untreated%20heavy%20or%20prolonged%20bleeding,lead%20to%20other%20health%20problems
• [10] Cassis F. Psychosocial Care For People With Hemophilia. Treatment Of Hemophilia. 2007; 44.
• [11] Centers for Disease Control and Prevention. Hemophilia [Internet; cited 2022 March]. Available from: https://www.cdc.gov/ncbddd/hemophilia/women.html
• [12] Bruinvels G, Burden RJ, McGregor AJ, et al. Sport, exercise and the menstrual cycle: where is the research? British Journal of Sports Medicine 2017;51:487-488.
• [13] Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.2 (updated February 2021). Cochrane, 2021. Available from www.training.cochrane.org/handbook.
• [14] Rademker M. Do women have more adverse drug reactions? Am J Clin Dermatol 2001;2(6):349-51.

• Share via email
• Share on Facebook
• Share on Twitter
• Share on LinkedIn
• Share on Google+
• Share on Xing

M-RU-00007120 Апрель 2022 г.

Данный веб-сайт содержит информацию для пациентов и специалистов в области медицины и фармацевтики России, и может содержать информацию по продукции «Рош», по тем или иным причинам не доступную или не являющуюся официально утвержденной в вашей стране. Информация на данном сайте не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Источник https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/haemophilia

Источник https://www.roche.ru/ru/stories/women-with-haemophilia.html