Особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта

ГЭРБ: что скрывается за этими буквами, или Опасна ли изжога?

Сразу раскроем интригу для непосвященных: словом, напоминающим о вредном верблюде из сказки Киплинга, называют гораздо более прозаичную вещь: ГЭРБ — это гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. По сути своей это кислотозависимое заболевание, которое возникает из-за нарушения моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта [1] Матошина И. В., Федорин М. М., Ливзан М. А., Мозговой C. И. Резистентность слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ: диалог клинициста и морфолога. Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 4. С. 34–39. URL:https://umedp.ru/ . Проще говоря, речь идет о болезни пищевода. Впервые о ней заговорили еще в начале XIX века, а сегодня распространенность ГЭРБ очень высока — в России ею болеют от 18 до 46% населения. И это только официальные данные. Установлено, что не меньше 70% пациентов с редкими или слабовыраженными симптомами заболевания занимаются самолечением и никак не учитываются.

В чем причина ГЭРБ

В основе этой болезни лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс [2] Бакулина Н. В., Тихонов С. В., Лищук Н. Б. Альфазокс — инновационное медицинское изделие с доказанным эзофагопротективным потенциалом. Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. 2019; 2: 17–23.DOI: 10.26442/26583739.2019.2.190404. URL:https://www.gastroscan.ru/ . Что это такое? Рефлюксом называют заброс содержимого желудка в пищевод. И пугаться этого не следует — физиологический рефлюкс происходит даже у здоровых людей, при этом человек никаких неприятных симптомов не ощущает. В сутки в нашем организме может происходить до полусотни эпизодов заброса, в общей сложности желудочное содержимое при этом находится в пищеводе не больше часа и пагубного влияния на пищеварительный тракт между глоткой и желудком не оказывает. Другое дело, когда рефлюкс становится патологическим — в этом случае за сутки происходит более 50 эпизодов заброса, едкие вещества из желудка каждый раз остаются в пищеводе как минимум на пять минут, а это уже долго для столь нежного органа [3] Рыжкова О. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : учебное пособие. ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра факультетской терапии. 2020. URL:https://mir.ismu.baikal.ru/ . Ведь пищевод по своей природе не способен справляться с агрессивным воздействием — слизистая оболочка и даже плотный слой эпителия не в состоянии защитить его от едких веществ.

Давайте разберемся, что входит в состав рефлюктата (так называется содержимое желудка, которое оказалось в пищеводе из-за рефлюкса). Думаете, это только соляная кислота? На самом деле в этом «коктейле» присутствуют также пищеварительные ферменты, в частности пепсины. Пепсины более агрессивны, чем соляная кислота. Вы сможете представить, насколько они опасны, если узнаете, что именно с действия пепсинов начинается процесс переваривания пищи в желудке — они расщепляют белки [4] Петровский Б. В. Большая медицинская энциклопедия. Том 18. URL:https://бмэ.орг/ . По отдельности компоненты рефлюктата не могут нанести пищеводу такой вред, как их комбинация [5] Кучук Э. Н., Висмонт Ф. И. Патологическая физиология системы пищеварения. БГМУ. URL:https://www.bsmu.by/ . Ситуация усугубляется, если в пищевод попадает еще и желчь из двенадцатиперстной кишки.

При длительном действии агрессивные вещества, содержащиеся в рефлюктате, активно разрушают защитный слизистый слой внутренней стенки пищевода. Вслед за этим повреждается прежде непроницаемый слой клеток многослойного эпителия пищеводной трубки, разрушаются белки, которые соединяют между собой клетки эпителия. Межклеточные пространства постепенно расширяются, кислота с желчью легко проникают в образовавшиеся промежутки — и начинается воспаление. Таким образом, агрессивные повреждающие факторы начинают преобладать над защитными и развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Не заметить ее человек уже не может — симптомы ГЭРБ крайне неприятны.

Каковы симптомы ГЭРБ?

Самое частое проявление болезни — это изжога. Она регистрируется более чем у 80% больных. Еще один типичный симптом — отрыжка кислым: на это жалуется примерно половина пациентов. Кроме того, люди с ГЭРБ могут испытывать боли в пищеводе при глотании. Также возможно наличие и внепищеводных симптомов ГЭРБ: это может быть хронический кашель (обычно сухой), ночные приступы бронхиальной астмы, першение и ком в горле, проблемы с зубами (кариес).

На заметку

В норме слюна человека обладает щелочными свойствами и имеет рН 6,5–7,5. При ГЭРБ кислотно-щелочной баланс нарушается, pH слюны меняется и она приобретает деминерализирующие свойства. Отсюда кариес, эрозии эмали и дентина.

Проявления болезни крайне неприятны. Пациенты плохо спят, избегают приема пищи, мучаются от сильной и частой изжоги. Если ГЭРБ не лечить, может развиться ряд серьезных осложнений. Под воздействием агрессивного желудочного содержимого на слизистой пищевода могут возникать медленно заживающие эрозии или даже язвы. В редких случаях на их месте формируется перфорация — по сути, сквозное отверстие в пищеводной стенке [6] Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению. Русский медицинский журнал. URL:https://www.rmj.ru/ . При заживлении язв в пищеводе могут возникать рубцовые стриктуры с сужением просвета пищевода, в этом случае человеку становится трудно проглатывать пищу.

Что делать, чтобы избежать таких серьезных последствий? Лечиться. Причем долго — медики рекомендуют комплексное курсовое лечение в течение нескольких недель. ГЭРБ — болезнь хроническая, имеющая рецидивирующий характер, поэтому курсы лечения чаще всего приходится проводить повторно. Задача лечения — избавиться от неприятных симптомов и сделать так, чтобы симптомы как можно дольше не возвращались. И, конечно, избежать осложнений. А это возможно лишь при полном восстановлении поврежденной слизистой оболочки пищевода.

Монреальская классификация клинических проявлений ГЭРБ

Пищеводные синдромы

Внепищеводные синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена

проявляющиеся исключительно симптомами

с повреждением пищевода (осложнения ГЭРБ)

• Классический рефлюксный синдром
• Синдром боли в грудной клетке

• Рефлюкс-эзофагит
• Стриктуры пищевода
• Пищевод Баррета
• Аденокарцинома

• Кашель рефлюксной природы
• Ларингит рефлюксной природы
• Бронхиальная астма рефлюксной природы
• Эрозии зубной эмали рефлюксной природы

Лечить болезнь или симптомы?

Чтобы обнаружить заболевание и начать лечение, нужно обратиться к врачу: гастроэнтеролог проведет обследование и поставит диагноз. Если подтвердится ГЭРБ, врач назначит лекарственные препараты. Принимать их придется несколько недель, к этому нужно быть готовым. Для лечения рефлюксной болезни необходимо выполнить три задачи:

1. Уменьшить количество забросов (рефлюксов) и снизить агрессивные свойства рефлюктата.
2. Защитить слизистую оболочку пищевода и восстановить ее целостность.
3. Улучшить процесс очищения пищевода [7] Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С., Лапина Т. Л., Сторонова О. А., Зайратьянц О. В., Дронова О. Б., Кучерявый Ю. А., Пирогов С. С., Сайфутдинов Р. Г., Успенский Ю. П., Шептулин А. А., Андреев Д. Н., Румянцева Д. Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):. URL:https://doi.org/ .

Ни один из применяемых лекарственных препаратов не способен решить все эти задачи сразу. Поэтому гастроэнтеролог назначает пациенту комбинацию средств из нескольких фармакологических групп. Самыми эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ сегодня являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Их действие направлено на подавление образования соляной кислоты. При наличии единичных эрозий пищевода специалисты рекомендуют принимать ИПП до восьми недель, множественные повреждения органа потребуют приема препаратов курсом не менее 12 недель. И это только основная терапия, после которой должна последовать поддерживающая, длительностью 16–24 недели. Если пациенту надоест пить таблетки и он прекратит это делать, велика вероятность рецидива — исследования показывают, что как минимум у 80% больных в этом случае симптомы заболевания возвращаются уже в ближайшие 6-7 месяцев, а уж в течение года болезнь напоминает о себе практически в 100% случаев [8] Рыжкова О. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : учебное пособие. ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра факультетской терапии. 2020. URL:https://mir.ismu.baikal.ru/ .

К сожалению, как и все лекарства, ИПП не лишены недостатков — при их долгом применении в тонкой кишке может произойти избыточный рост бактерий, а это добавляет такие неприятные симптомы, как вздутие живота и боль [9] Ардатская М. Д., Логинов В. А., Минушкин О. Н. Синдром избыточного бактериального роста у больных со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка: Некоторые аспекты диагностики. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. URL:https://cyberleninka.ru/ . К тому же длительный неконтролируемый прием ингибиторов протонной помпы может повышать вероятность переломов костей [10] Adams A., Black M.H., Zhang J.L. et al. Proton-pump inhibitor use and hip fractures in men: a population- based case-control study // Ann. Epidemiol. 2014. No 24. Р. 286-290. URL:http://doi.org/ .

Еще одна группа препаратов, которые часто рекомендуют принимать в комплексе с ИПП, — антациды. Эти лекарства применяют, что называется, по требованию, когда возникают выраженные симптомы ГЭРБ — как средства скорой помощи при изжоге. Антациды быстро снимают неприятные симптомы, химически нейтрализуя продукцию соляной кислоты в желудке. Как правило, их принимают через пару часов после еды и на ночь, длительный прием таких препаратов не рекомендуется.

Также врач может выписать препараты из группы прокинетиков. Данные средства помогают повысить тонус нижнего пищеводного сфинктера и уменьшить количество забросов в пищевод. Их тоже применяют в комбинации с ИПП как дополнительные препараты.

При наличии желчного рефлюкса врачи могут добавить в схему лечения ГЭРБ урсодезоксихолевую кислоту, которая уменьшает агрессивность токсичных желчных кислот и способствует нормализации функции желчевыводящей системы [11] Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Подходы к индивидуализации лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2012. №4. C. 18-22. URL:https://www.gastroscan.ru/ .

Примерно 40% пациентов оказываются невосприимчивы к лечению подобными препаратами: признаки ГЭРБ у них сохраняются [12] Маев И. В., Андреев Д. Н., Кучерявый Ю. А., Шабуров Р. И. Современные достижения в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: фокус на эзофагопротекцию. Терапевтический архив. 2019; 91 (8): 4–11. DOI: 10.26442/00403660.2019.08.000387. URL:https://cyberleninka.ru/ .

Основной причиной отсутствия эффективности терапии является то, что она в первую очередь направлена на уменьшение количества соляной кислоты и не решает задачу защиты и восстановления слизистой пищевода. К тому же используемые лекарственные препараты бессильны против желчи и пепсина, находящихся в рефлюктате. И последнее: все основные средства действуют в желудке, в то время как источником симптомов при ГЭРБ является поврежденная слизистая оболочка пищевода. Именно поэтому усилия ученых в последние годы были направлены на поиски новых средств для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Выход из сложившейся ситуации был найден сравнительно недавно — в результате исследований появилось еще одно средство для лечения ГЭРБ, получившее название «эзофагопротектор» (от латинского «эзофагус» — «пищевод» и «протектор» — «защитник»). Его действие направлено именно на защиту и восстановление слизистой оболочки пищевода. Средство представляет собой раствор для приема внутрь, оно создано на основе двух природных компонентов: гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата. Активные вещества эзофагопротектора фиксируются на стенках пищевода, обволакивая его и защищая от агрессивного воздействия компонентов желудочного содержимого: соляной кислоты, пепсина и желчи. Было доказано, что применение эзофагопротекторов способствует снижению воспаления и заживлению эрозий пищевода [13] Savarino V., Pace F., Scarpignato С. Randomised clinical trial: mucosal protection combined with acid suppression in the treatment of non-erosive reflux disease — efficacy of Esoxx, a hyaluronic acid-chondroitin sulphate based bioadhesive formulation // Aliment. Pharmacol. Ther. 2017. Vol. 45. No 5. P. 631–642. . Неслучайно в 2020 году эзофагопротекторы были включены в российские Рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [14] Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С., Лапина Т. Л., Сторонова О. А., Зайратьянц О. В., Дронова О. Б., Кучерявый Ю. А., Пирогов С. С., Сайфутдинов Р. Г., Успенский Ю. П., Шептулин А. А., Андреев Д. Н., Румянцева Д. Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):. https://doi.org/ . Новая формула была названа прорывом в лечении ГЭРБ. В ходе исследований было установлено, что если использовать комбинацию эзофагопротектора с ИПП, то с симптомами рефлюксной болезни удается справиться эффективнее, чем при терапии только ингибиторами протонной помпы [15] Березина О. И., Валитова Э. Р., Быстровская Е. В., Бордин Д. С. Комбинированная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. No 16. С. 32–39. URL:https://umedp.ru/ . Врачи уже назначают пациентам схему лечения с применением данного средства.

Если вовремя распознать болезнь и начать лечение, можно избежать серьезных осложнений ГЭРБ и избавиться от неприятных проявлений заболевания. Правда, болезнь все время придется держать под контролем и длительно принимать лекарства. Но современные средства позволяют продлить период ремиссии и не вспоминать о болезни долгие месяцы.

• 1 Матошина И. В., Федорин М. М., Ливзан М. А., Мозговой C. И. Резистентность слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ: диалог клинициста и морфолога. Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 4. С. 34–39. URL: https://umedp.ru/upload/iblock/8c9/Matoshina.pdf
• 2 Бакулина Н. В., Тихонов С. В., Лищук Н. Б. Альфазокс — инновационное медицинское изделие с доказанным эзофагопротективным потенциалом. Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. 2019; 2: 17–23.DOI: 10.26442/26583739.2019.2.190404. URL: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/11163
• 3,8 Рыжкова О. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : учебное пособие. ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра факультетской терапии. 2020. URL: https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/ccbf5678_gerb.pdf
• 4 Петровский Б. В. Большая медицинская энциклопедия. Том 18. URL: https://бмэ.орг/index.php/ПЕПСИН
• 5 Кучук Э. Н., Висмонт Ф. И. Патологическая физиология системы пищеварения. БГМУ. URL: https://www.bsmu.by/downloads/kafedri/k_pat_fiz/31.pdf
• 6 Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению. Русский медицинский журнал. URL: https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/Gastroezofagealynaya_reflyuksnaya_bolezny_Ot_patologii_k_klinike_i_lecheniyu/
• 7,14 Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С., Лапина Т. Л., Сторонова О. А., Зайратьянц О. В., Дронова О. Б., Кучерявый Ю. А., Пирогов С. С., Сайфутдинов Р. Г., Успенский Ю. П., Шептулин А. А., Андреев Д. Н., Румянцева Д. Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):. URL: https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-4-
• 9 Ардатская М. Д., Логинов В. А., Минушкин О. Н. Синдром избыточного бактериального роста у больных со сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка: Некоторые аспекты диагностики. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-izbytochnogo-bakterialnogo-rosta-u-bolnyh-so-snizhennoy-kislotoprodutsiruyuschey-funktsiey-zheludka-nekotorye-aspekty/viewer
• 10 Adams A., Black M.H., Zhang J.L. et al. Proton-pump inhibitor use and hip fractures in men: a population- based case-control study // Ann. Epidemiol. 2014. No 24. Р. 286-290. URL: http://doi.org/10.1016/j.annepi- dem.2014.01.004.
• 11 Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Подходы к индивидуализации лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2012. №4. C. 18-22. URL: https://www.gastroscan.ru/literature/authors/6449
• 12,16 Маев И. В., Андреев Д. Н., Кучерявый Ю. А., Шабуров Р. И. Современные достижения в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: фокус на эзофагопротекцию. Терапевтический архив. 2019; 91 (8): 4–11. DOI: 10.26442/00403660.2019.08.000387. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-dostizheniya-v-lechenii-gastroezofagealnoy-reflyuksnoy-bolezni-fokus-na-ezofagoprotektsiyu/viewer
• 13 Savarino V., Pace F., Scarpignato С. Randomised clinical trial: mucosal protection combined with acid suppression in the treatment of non-erosive reflux disease — efficacy of Esoxx, a hyaluronic acid-chondroitin sulphate based bioadhesive formulation // Aliment. Pharmacol. Ther. 2017. Vol. 45. No 5. P. 631–642.
• 15 Березина О. И., Валитова Э. Р., Быстровская Е. В., Бордин Д. С. Комбинированная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. No 16. С. 32–39. URL: https://umedp.ru/articles/kombinirovannaya_terapiya_gastroezofagealnoy_reflyuksnoy_bolezni.html

Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

Особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта

Вопросы сочетанных поражений полости рта и внутренних органов занимают видное место среди проблем как стоматологии, так и гастроэнтерологии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает особое место среди гастроэнтерологических заболеваний. Актуальность проблемы ГЭРБ связана с высокой распространенностью среди населения, наличием типичных симптомов и атипичных клинических проявлений, затрудняющих диагностику и требующих совместной работы врачей разного профиля [1, 6].

Введение

Большое внимание клиницистов привлекает связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и патологией других органов и систем. Клиническая картина ГЭРБ зачастую представлена экстраэзофагеальной симптоматикой, так называемыми масками ГЭРБ, что нередко приводит к поздней диагностике заболевания и, соответственно, отсутствию у пациентов адекватной терапии. Это, в свою очередь, сказывается на прогнозе заболевания и качестве жизни больных. К числу важнейших «масок» заболевания следует отнести «кардиологическую», «легочную», «оториноларингологическую», «стоматологическую» [2, 3].

В настоящее время известно, что ГЭРБ может являться пусковым механизмом развития болевого синдрома в грудной клетке с неизмененными коронарными артериями, бронхиальной астмы, хронического бронхита, повторных пневмоний, возникающих в результате аспирации желудочного содержимого, пневмофиброза, абсцесса легкого, ларингита с хронической охриплостью, фарингита с характерным для ГЭРБ поражением задней стенки глотки, язв, гранулем голосовых связок, а также провоцировать появление изменений в полости рта [2, 5].

Диагностика стоматологических проявлений ГЭРБ может быть затруднена из-за незначительных клинических изменений на ранних стадиях данного процесса, полиморфной клинической картины поражения
Проявлению ГЭРБ в полости рта уделяется особое внимание. Полость рта является началом пищеварительного тракта, а слизистая оболочка — важной составляющей анатомо-физиологических связей различных органов желудочно-кишечного тракта. При патологии органов пищеварения изменения в полости рта встречаются весьма часто. Действия различных кислотных субстанций на ткани полости рта широко известны, но тем не менее желудочная кислотность была признана причиной внутриротовых изменений относительно недавно. Howden G. F. (1971) впервые описал так называемую стоматологическую маску ГЭРБ [8].

Диагностика стоматологических проявлений ГЭРБ может быть затруднена из-за незначительных клинических изменений на ранних стадиях данного процесса, полиморфной клинической картины поражения и возможного действия других факторов, способных приводить к сходным поражениям тканей ротовой полости.

Чрезвычайно актуальной представляется проблема диагностики и дальнейшего выбора рациональной терапии стоматологических проявлений ГЭРБ, целью которой должно являться купирование симптомов, лечение РЭ, профилактика осложнений заболевания и улучшение качества жизни больного.

Учитывая недостаточную изученность данной проблемы, противоречивость имеющихся сведений и отсутствие отечественных исследований с высоким уровнем доказательности по этому вопросу, нами было проведено исследование, целью которого явилось изучение клинических особенностей стоматологических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Материалы и методы исследования

Нами было проведено обследование 50 пациентов с диагнозом ГЭРБ, у которых были отмечены изменения в полости рта, характерные для данной патологии. Диагноз ГЭРБ был поставлен на основании анамнеза клинических симптомов, эндоскопического, рентгенологического исследований и суточного рН-мониторирования.

Стоматологическое обследование пациентов включало: обследование мягких тканей полости рта, языка, твердых тканей зубов. При обследовании твердых тканей зубов особое внимание уделяли наличию эрозии эмали зуба.

Всем пациентам после проведения первичного стоматологического обследования проводилось лечение ГЭРБ в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации [4].

Описание клинических наблюдений

В ходе клинического исследования у больных отмечались жалобы на изжогу, отрыжку кислым, дисфагию, боль в эпигастральной области, а также жалобы со стороны полости рта. Следует отметить, что частота встречаемости большинства анализируемых стоматологических жалоб была достоверно выше по сравнению с частотой эзофагеальных симптомов.

При проведении 24-часового рН-мониторирования пищевода до проведения лечения ГЭРБ наблюдалось увеличение общего количества гастроэзофагеальных рефлюксов за сутки с 64+6,1 до 115+11,1 (р<0,05), закисление пищевода с увеличением степени тяжести заболевания.

При проведении полного стоматологического обследования у 57 % пациентов был диагностирован эксфолиативный хейлит сухой формы в виде чешуек, трещин на красной кайме. Ангулярный хейлит на момент осмотра отмечен у 62 % обследуемых (рис. 1).

Рис. 1. Пациент К., 29 лет, ангулярный хейлит.

Рис. 2. Пациентка Е., 24 лет, гиперкератотическое утолщение эпителия в виде бляшек.

У 4,6 % больных отмечалось гиперкератотическое утолщение эпителия слизистой оболочки в виде папул, образующих рисунок. При этом элементы поражения локализовались на слизистой оболочке щек и в ретромолярной области. Изменения были отмечены у больных с эрозивной формой ГЭРБ длительностью более 7 лет.

Налет, покрывающий всю поверхность языка, отмечен у 37,6 %. Десквамативные изменения слизистой оболочки языка нами диагностированы у больных ГЭРБ различной степени тяжести. У 8,3 % больных с НЭРБ были выявлены очаги десквамации на спинке языка. У 13,2 % больных участки десквамации располагались на спинке языка и имели вид пятен красноватого цвета округлой формы различных размеров (рис. 3).

Рис. 3. Пациент П., 30 лет, очаг десквамации эпителия на боковой поверхности справа и спинке языка.

Из опроса пациентов было отмечено, что в период обострения основного заболевания размер очага поражения увеличивался в размере, а в период ремиссии мог полностью исчезнуть. У 9,5 % больных наблюдалась фиксированная форма десквамативного глоссита. У 25,1 % больных с эрозивной ГЭРБ были отмечены обширные участки десквамации языка, располагающиеся справа и слева от средней линии языка, окруженные тонким белесоватым или желтоватым валиком (рис. 4).

Рис. 4. Пациентка Ж., 62 лет, очаги десквамации на спинке языка.

При первичном осмотре твердых тканей зубов у всех больных отмечалось поражение твердых тканей зуба кариозным и некариозным процессом. Особое внимание мы уделяли наличию некариозных поражений, а именно эрозии эмали зуба.

Эрозию эмали оценивали по системе оценки эрозии Eccless and Jenkins (1974), основанной на внешних симптомах и включающей оценку потери характерных черт поверхности зуба и глубины повреждений для поверхности каждого исследуемого зуба [7]. Использование этой системы позволило нам быть последовательными при оценке полученных результатов обследования. Если у одного обследуемого встречались различные степени тяжести эрозии на разных зубах, нами регистрировалась наиболее тяжелая форма эрозии эмали зубов.

В ходе проведенного обследования у 77,3 % больных ГЭРБ была диагностирована эрозия эмали различной степени тяжести (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка Р., 46 лет, эрозии твердых тканей зубов.

Повышенная чувствительность была достоверно отмечена у 51,1 % обследуемых. Следует отметить, что у больных с наиболее тяжелой формой ГЭРБ достоверно чаще встречались эрозии эмали III степени по Eccles.Это может быть связано с длительностью течения основного заболевания, а также с количеством и длительностью кислых рефлюксов. Таким образом, можно отметить, что тяжесть поражения твердых тканей зуба зависела от степени тяжести ГЭРБ.

Повышенная стертость зубов с нарушением их структуры, увеличенная резцовая прозрачность, вогнутость режущего края передней группы зубов, округление резцовых краев, незначительная потеря эмали с небной поверхности резцов и клыков верхней челюсти были обнаружены у 15,9 % пациентов. Повреждения чашеобразной формы с обнажением дентина менее чем на 1/3 были отмечены на небной поверхности передней группы зубов верхней челюсти, а кроме того, была отмечена стертость на окклюзионной поверхности в области бугров моляров и премоляров верхней и нижней челюсти у 5,7 % пациентов.

При назначении антирефлюксной терапии больным с ГЭРБ, имеющим изменения в полости рта, была получена редукция эзофагеальных жалоб, достоверно снизилось количество проявлений на слизистой оболочке полости рта и языка. Купирование изжоги как наиболее типичного симптома ГЭРБ было наиболее выраженно в первые дни лечения. При оценке на пятый день лечения 59 % больных не имели изжоги.

изменения, происходящие в полости рта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, тесно связаны с длительностью течения и степенью тяжести основного заболевания
На фоне проведенной терапии ГЭРБ и местного лечения было отмечено улучшение состояния красной каймы губ, отсутствие корочек, ангулярного хейлита, уменьшение отечности слизистой оболочки полости рта, отсутствие отпечатков зубов на слизистой оболочке щек, уменьшение отечности языка, уменьшение очагов десквамации на языке в размерах. Все больные отмечали исчезновение чувства жжения и ошпаренности языка, которое проходило одновременно с исчезновением изжоги. При осмотре твердых тканей зубов у больных ГЭРБ после проведенной антирефлюксной терапии нами не отмечено никакой динамики процесса в сравнении с начальным исследованием.

Можно отметить, что купирование симптомов со стороны слизистой оболочки полости рта было наиболее отчетливо. Это подтверждает существование взаимосвязи между гастроэзофагеальными рефлюксами и изменениями слизистой оболочки полости рта и языка.

Заключение

Обследование пациентов показало, что изменения, происходящие в полости рта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, тесно взаимосвязаны с длительностью течения и степенью тяжести основного заболевания. У больных с эрозивной ГЭРБ отмечены наиболее тяжелые изменения в полости рта в сравнении с группой больных НЭРБ: эрозия эмали зуба III степени по Ecless, гиперкератотическое утолщение эпителия слизистой оболочки полости рта, десквамативные изменения языка.

Проведенное нами клиническое обследование пациентов позволило сделать вывод, что эрозия эмали зуба является наиболее часто встречающейся (77,3 %) патологией при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Правильная и своевременная диагностика изменений, происходящих в полости рта, выбор современных средств терапии и особенности ее проведения при ГЭРБ являются актуальными вопросами практической стоматологии. В связи с этим больным с ГЭРБ нами рекомендовано обязательное посещение врача-стоматолога 1 раз в 3—6 месяцев с целью тщательного осмотра полости рта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. — М.,2009. — 84с.
2. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Болезни пищевода и желудка. — М., 2010. — 143 с.
3. Лапина Т. Л. Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов // Фарматека. — 2003; 10: 10—15.
4. Маев И. В., Трухманов А. С. Клинико-функцио­нальная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой // РЖГГК. — 2004; 5: 22—30.
5. Рощина Т. В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2003; 1: 27—30.
6. Трухманов А. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение // РМЖ. — 2001; 3 (1): 19—25.
7. Filler S.J., Lazarchik D.A. Tooth erosion: an unusual case. Gen Dent 1994;42:568—569.
8. Howden G.F. Erosion as the presenting symptom in hiatus hernia. Br. Dent. J 1971;131:455—456.

Источник https://www.kp.ru/guide/gastroiezofageal-naja-refljuksnaja-bolezn.html

Источник https://dentalmagazine.ru/posts/osobennosti-klinicheskix-proyavlenij-gastroezofagealnoj-reflyuksnoj-bolezni-v-polosti-rta.html