Препараты для лечения рассеянного склероза
Люди, не связанные с медициной, услышав фразу «рассеянный склероз», сразу связывают её с потерей памяти и рассеянностью. В какой-то степени они действительно правы. Склероз может возникать в преклонном возрасте и сопровождаться забывчивостью. Однако если посмотреть на эту проблему шире, то становится ясно, что этот недуг способен поражать различные органы и системы.
Рассеянный склероз (РС) имеет одну особенность. При заболевании поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга. При своевременном выявлении недуга и проведении лечения пациенты могут длительное врем оставаться работоспособным и обслуживать заболевание приводит к инвалидизации.
Рассеянный склероз считается заболеванием молодых людей. Это аутоиммунная патология, при которой нервные клетки организма воспринимаются защитной системой, как чужеродные опасные объекты, которых следует нейтрализовать.
У пациентов появляются зрительные нарушения в виде диплопии (двоения), нарушения цветовосприятия, дискоординированного движении глаз. Предвестником обострения заболевания являются частые головные боли. Речь пациентом становится спутанной и невнятной. Возникают затруднения при глотании. Больные ощущают себя вялыми и слабыми.
Существует ли эффективное лекарство в борьбе с этим коварным недугом? Современная фармацевтика выпускает разнообразнее препараты для лечения рассеянного склероза. Полностью устранить недуг они, к сожалению, не в силах. Их действие направлено на уменьшение клинических проявлений, приостановление прогрессирования патологических изменений в головном и спинном мозгу, а также улучшение качества жизни.
Классификация
Несмотря на распространенность рассеянного склероза, для медиков так и остается загадкой точная причина агрессивного поведения собственного иммунитета. Вот почему фармакологи не в силах отыскать универсальное средство от этого заболевания.
Препараты от рассеянного склероза специалисты условно делят на три типа:
- снятие острых состояний;
- торможение прогрессирования аутоиммунных реакций;
- улучшение общего самочувствия за счет купирования клинических признаков.
Использование вышеупомянутых средств не взаимозаменяемо. Они лишь дополняют друг друга в разные периоды активизации РС.
Отдельно стоит отметить, что есть такие случаи, когда лечение при рассеянном склерозе не требуется. Сюда можно отнести:
- легкое течение недуга с длительными периодами ремиссии;
- незначительная выраженность клинических симптомов;
- приступ проходит самостоятельно примерно по истечении недели соблюдения постельного режима.
Снятие обострения
Обострение рассеянного склероза происходит в результате нового повреждения клеток спинного или головного мозга. Это приводит к нарушению передачи нервных сигналов. Острая фаза может длиться от суток до месяца.
Читайте также:
Бороться с такими состояниями помогут средства, действующими компонентами которых представлены кортикостероидные гормоны. Механизм их действия при РС заключается в подавлении иммунной системы, благодаря чему она становится менее агрессивной по отношению к собственным клеткам. Кроме того, кортикостероиды подавляют воспалительные реакции в организме.
Применение гормонов сопряжено с высокими рисками развития побочных эффектов. Игнорирование указаний, представленных в инструкции, может даже послужить причиной развития летального исхода. Кортикостероиды не назначаются на длительный срок ввиду такой опасности.
Запомните! При первично-прогрессирующей форме РС кортикостероидные гормоны неэффективны.
Большой популярностью при рассеянном склерозе пользуются такие препараты, как Метилпреднизолон и Солу-медрол. Под их влиянием происходит частичное восстановление утраченных функций, а также сокращение длительности периода очередного обострения. Применение вышеупомянутых гормонов может приводить к серьезным нарушениям зрительной функции, нестабильности психоэмоционального фона, увеличению массы тела.
С целью уменьшения побочного эффекта назначают препараты калия, диету с высоким содержанием солей калия, а также препараты для защиты слизистой оболочки желудка. Во избежание присоединения вторичного инфекционного процесса показана антибиотикотерапия.
Специалисты могут назначать так называемую пульс-терапию кортикостероидов. Гормоны вводятся в организм внутривенно в больших дозировках.
Если, несмотря на применение гормонов, патологический процесс продолжает нарастать, назначаются цитостатики. Эти препараты подавляют аутоиммунные процессы в организме. Однако у этого метода лечения есть и «оборотная сторона медали». Из-за высокой токсичности цитостатиков у пациентов часто развивается лекарственный гепатит, активно выпадают волосы. Часто от больных можно услышать жалобы на тошноту, рвоту и диарею.
Кортикостероиды помогут снять острый приступ рассеянного склероза
Торможение прогрессирования
С целью приостановления прогрессирования пациентам назначают препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). Сразу стоит выделить случаи, при которых использование этих средств категорически противопоказано:
Читайте также:
- депрессивные состояния;
- заболевания печени на стадии декомпенсации;
- эпилептические припадки;
- период беременности и грудного вскармливания;
- тяжелые заболевания сердца;
- чувствительность к входящим в состав компонентам.
ПИТРС сокращают патологические очаги в головном и спинном мозге, облегчает течение РС, снижает количество обострений. Курс лечения с помощью этих препаратов сохраняет работоспособность и отдаляет инвалидизацию.
Большой популярностью пользуются Бета-интерфероны, обладающие иммуномодулирующим действием. Это уколы, которые прошли проверку временем в терапии рассеянного склероза. Такие инъекции особенно эффективны на начальных этапах развития патологии. Препараты с Бета-интерфероном вводятся внутримышечно и подкожно.
Механизм действия этих средств заключается в уменьшении проницаемости гематоэнцефалического барьера. В результате чего к клеткам мозга попадает меньшее число иммунных клеток. Более того, интерфероны предохраняют нейроны от повреждения.
Специалисты стараются минимизировать нежелательные действия таких препаратов, но все же на фоне их применения могут возникать гриппоподобные и депрессивные состояния. Интерфероны также влияют на состав крови, уменьшая количество лейкоцитов. Вот почему таким пациентам следует избегать мест массового скопления людей, чтобы не заразиться.
К сведению! ПИТРС продлевают состояние ремиссии.
Еще одним представителем ПИТРС является Глатирамера ацетат. Действующие компоненты средства влияют на течение заболевания, оказывая противовоспалительное и нейропротекторное действие.
Нельзя не упомянуть и о Терифлуномиде. Средство тормозит деление клеток иммунной системы, оказывая иммуномодулирующее и противовоспалительное действия.
Финголимод – это одно из инновационных средств, механизм действия которого заключается в блокировке лимфоцитарных рецепторов. Это приводит к уменьшению количества агрессивных клеток в кроветворной системе.
Когда ученые изобрели лекарство Копаксон, они были уверены, что средство для излечения от рассеянного склероза найдена. Как жаль, что ожидания специалистов так и не оправдались. Препарат представляет собой молекулы полимера, которые сходны с человеческим миелином. Копаксон является своего рода «приманкой» для иммунных клеток, так как они оставляют миелин в покое и начинают уничтожать похожие на него молекулы. В ходе исследования не было выявлено преимуществ перед бета-интерферонами. Однако побочные реакции на фоне применения Копаксона – это достаточно редкое явление, которое даже не требует корректировки.
Читайте также:
Повышение качества жизни
Терапия назначается в зависимости от клинических проявлений недуга. Выделим основные жалобы пациентов с РС и узнаем, как с ними бороться:
- Мышечная скованность. Показаны препараты фампридины. Заказывать медикамент придется через иностранные аптеки, так как в России средства этой группы не зарегистрированы, как лекарство. Фампридина позволяет двигаться без посторонней помощи.
- Мышечные боли. Больным назначаются препараты диазепама, баклофена, тизанидина. Для оказания долгосрочного эффекта показано применение нейротоксина.
- Хроническая слабость. К сожалению, россиянам практически нечем лечить это проявление рассеянного склероза. Западные препараты для борьбы с хронической усталостью запрещены в РФ. А аналогов не существует. Пациентам назначают препараты амантадина. Однако, как показывает практика, действие этого средства проявляется не у всех больных.
- Депрессия. Для того чтобы не позволить человеку упасть духом, специалисты назначают антидепрессанты.
- Эректильная дисфункция. Показана виагра и ее аналоги.
- Парестезии и гипестезии. Проявляются в виде покалываний, жжений, повышения или, наоборот, потери чувствительности. Состояние корректируется аналогами гамма-аминомасляной кислоты.
Несмотря на то что вылечить рассеянный склероз невозможно, правильно подобранные лекарства помогут улучшить качество жизни
Инновационные средства
В первую очередь стоит упомянуть о ботулиническом токсине, назначаемом при мышечных спазмах. Его получают из специфических бактерий.
В его состав входит протеин, а само вещество относится к группе нейротоксинов, угнетающих активность определенных волокон. Через некоторое время после применения препарат, мышечные волокна расслабляются.
Токсин вводят внутримышечно. Первый эффект заметен примерно по истечении одной недели. Терапевтическое действие сохраняется на протяжении нескольких месяцев. В целях поддержания эффекта специалисты назначают инъекции 1 раз в 3 месяца. В случае спазма крупных мышц использовать ботулинический токсин категорически запрещено.
Что касаемо побочных эффектом, то средство способно вызывать мышечную слабость, ограничение подвижности, а также гриппоподобное состояние. Организм начинает вырабатывать антитела к токсину, поэтому у некоторых пациентов развивается устойчивость к этому веществу.
Ученые провели исследование, в котором приняло участие 23 человека больных рассеянным склерозом. Все пациенты получили инъекции ботокса или плацебо. Специалисты обращали внимание на выраженность тремора, а также способность водить машину до и после инъекции.
После внутримышечного введения ботулинического токсина было выявлено уменьшение дрожания конечностей. Положительный эффект сохранялся на протяжении трех месяцев после инъекции. Использование ботокса на данный момент считается существенным прорывом в терапии рассеянного склероза.
А как взаимосвязаны между собой противозачаточные таблетки и рассеянный склероз? Как выяснили ученые, концентрация стероидных гормонов, которые вырабатываются яичниками, взаимосвязана с течением РС.
Читайте также:
В ходе исследований выяснилось, что комбинированные оральные контрацептивы уменьшают проявления дисменореи или даже полностью устраняют характерные боли внизу живота. Их применение является хорошей профилактикой анемии, развивающейся в результате больших потерь крови при менструациях. Кроме того, оральные контрацептивы корректируют менструальный цикл и снижают риск развития воспалительных заболеваний со стороны органов малого таза.
Теория о снижении тяжести течения рассеянного склероза при оральном введении эстрадиола, была подтверждена клинически. Результаты МРТ показали количественное уменьшение повреждений нервных тканей головного мозга.
Специалистам доступны также новые препараты, находящиеся в стадии изучения и тестирования. Они используются в рамках экспериментальной терапии и порой впечатляют своими результатами. Упомянем лишь об одном таком средстве – LINGO-1. Лекарство восстанавливает миелиновые оболочки нервных окончаний во всей нервной системе. Ученые считают, что это средство сможет сделать существенный прорыв в области терапии рассеянного склероза.
Итак, какой же препарат при рассеянном склерозе лучше выбрать? Без согласования врача – никакое! Рассеянный склероз – это тяжелое заболевание, для борьбы с которым назначаются сильнодействующие препараты с опасными побочными эффектами. Самодеятельность может нанести сокрушительный удар по вашему организму.
Подведение итогов
Рассеянный склероз – это заболевание, при котором поражаются клетки центральной нервной системы. Недуг в итоге приводит к инвалидизации. До сих пор ученым не удалось выпустить лекарство от рассеянного склероза, которое бы полностью излечило пациента. Современные препараты в силах лишь приостановить активное прогрессирование патологии и улучшить качество жизни больного. Незнание истинной причины недуга мешает врачам в изобретении действенного медикамента, который помог бы полностью выздороветь. Для купирования острых состояний специалисты назначают кортикостероидные гормоны. Применение этих препаратов позволяет быстро купировать воспалительный процесс.
Длительное время гормоны нельзя применять, так как они способны вызывать серьёзные побочные реакции. Среди препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, выделяют бета-интерфероны в виде уколов. Для улучшения качества жизни назначаются препараты, облегчающие клинические симптомы. Все лекарства, применяемые при рассеянном склерозе, – это серьезные медикаментозные средства. Без согласования с врачом их принимать запрещено!
Современные возможности терапии рассеянного склероза
В мае 2022 года прошел круглый стол «Комплексный подход в организации помощи пациентам с рассеянным склерозом». Представители Минздрава, РНПЦ неврологии и нейрохирургии и пациентской организации ООИ «Помощь больным рассеянным склерозом» обсудили вопросы, касающиеся диагностики и лечения заболевания, обеспеченности препаратами из группы ПИТРС, реабилитации пациентов с РС.
Во время встречи неоднократно говорилось о том, что оказание медицинской помощи больным РС имеет четкую логистику, систему диагностики и лечения, в том числе с использованием современных лекарственных средств из группы ПИТРС. Вместе с тем много проблемных вопросов касается реабилитации таких пациентов: не разработаны нормативно-правовые акты, регламентирующие оказание всесторонней реабилитационной помощи пациентам с РС.
Изменились ли подходы к реабилитации пациентов с РС? Появились ли новые препараты для лечения заболевания? Какие вопросы еще требуют решения и обсуждения? Спустя год журналист «Медвестника» встретилась и побеседовала с участниками круглого стола.
Три новых препарата для лечения РС
В Беларуси больные рассеянным склерозом за счет средств республиканского бюджета обеспечиваются препаратами из группы ПИТРС с 2018 года.
Вячеслав Ващилин, заместитель директора по медицинской части РНПЦ неврологии и нейрохирургии, главный внештатный невролог Минздрава, кандидат мед. наук:
До 2021 года использовалось 5 препаратов из группы ПИТРС для лечения этого заболевания. Сегодня линейка лекарственных средств пополнилась тремя новыми, которые уже применяются в терапии пациентов с РС в других странах.
Стоит отметить, что благодаря регистрации и закупке новых препаратов из группы ПИТРС мы имеем возможность обеспечить лечение пациентов с РС более дорогостоящими, современными и эффективными лекарственными средствами.
Ожидание лечения, как правило, связано с возможными сложностями в поступлении препаратов (подобная ситуация сложилась в 2022 году), а также в случае более тщательного отбора пациентов для высокоэффективных лекарственных средств второй линии, добавил эксперт.
Назначение ПИТРС определяет врачебный консилиум в составе главного внештатного невролога региона, заведующего отделением, лечащего врача, сотрудника кафедры неврологии учебных заведений. Это регулируется приказом Минздрава от 20.02.2020
№ 174.
Вячеслав Ващилин:
Документ планируется пересмотреть. Сейчас ведется работа над созданием новой редакции с учетом тех изменений, которые произошли за это время. В частности, увеличилось количество пациентов, которые получают зарегистрированные препараты из группы ПИТРС.
Если ранее они проходили лечение только в РНПЦ неврологии и нейрохирургии, предполагается, что после внесения изменений в документ помощь пациентам с РС будет распределена и по учреждениям здравоохранения регионов, где есть неврологические отделения. На данном этапе ведется обсуждение этого вопроса и маршрутизации пациентов.
Планируется внести изменения в приказ
Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями нервной системы и их последствиями проводится согласно Инструкции о порядке организации и проведения медицинской реабилитации, медицинской абилитации в амбулаторных, стационарных условиях, в условиях дневного пребывания, вне организаций здравоохранения, которая утверждена приказом Минздрава от 01.09.2022 № 1141 .
Алексей Щербинский, начальник главного управления организации медицинской помощи Минздрава:
К сожалению, до сегодняшнего момента в перечне медицинских показаний и противопоказаний для направления пациентов на реабилитацию рассеянного склероза, как отдельной нозологической формы, нет. Одна из причин — отсутствие единого универсального средства в реабилитации пациентов с РС.
Успешность лечения заболевания во многом определяется терапией рассеянного склероза, в том числе с использованием ПИТРС, а эффективность реабилитации напрямую зависит от зоны поражения, длительности и формы заболевания.
По словам собеседника, анализ опыта России и зарубежных стран показывает, что основу реабилитации пациентов с РС составляет ЛФК, в частности аэробные упражнения. В период стойкой ремиссии возможно применение массажа, использование физиотерапевтического лечения (магнитотерапия), психо-, рефлексотерапии. Проводить все эти мероприятия можно в амбулаторных условиях (в поликлиниках или на дому).
Вместе с тем разработка специализированного курса реабилитации для пациентов с РС в ближайшее время не планируется. Решение о назначении реабилитационных мероприятий для больных РС принимается в индивидуальном порядке. Для этого следует обращаться к заместителю главного врача по медицинской экспертизе и реабилитации учреждения здравоохранения по месту жительства.
Алексей Щербинский:
Пока нормативного акта, который регламентировал бы реабилитацию именно пациентов с РС, нет, но рассматривается вопрос о внесении изменений в приказ № 1141, дополнив его нозологической позицией «рассеянный склероз».
Создание единой программы реабилитации
По мнению председателя правления общественного объединения инвалидов «Помощь больным рассеянным склерозом» Елены Сазончик, ситуация с реабилитацией пациентов с РС по-прежнему остается сложной.
Елены Сазончик:
Уровень инвалидизации пациентов с РС определяют по шкале EDSS. Основной задачей реабилитации является уменьшение выраженности симптомов и ограничений заболевания с целью достижения максимально возможного повышения качества жизни.
Согласно европейским рекомендациям, выделяют следующие основные принципы реабилитации: этапность, своевременность, комплексный мультидисциплинарный подход, преемственность, правильный выбор цели на каждом этапе, обеспечение высокой мотивации. Результатом реабилитационных мероприятий является не только повышение выносливости и уменьшение выраженности симптомов, но и повышение качества жизни, дополнительное общение, улучшение эмоциональной сферы.
ООИ «Помощь больным рассеянным склерозом» считает, что реабилитационные мероприятия при РС могут проводиться в стационаре (1–2-й этап оказания реабилитационной помощи), на амбулаторном этапе, а также в домашних условиях (3-й этап). Выбор объема мероприятий, места проведения, подбор команды и составление плана должен проводить врач с учетом особенностей и потребностей пациента.
Пока нет действующей программы реабилитации для больных рассеянным склерозом. Было бы целесообразно выделить место (по аналогии с организацией реабилитации больных после инсульта в Республиканской клинической больнице медицинской реабилитации в Аксаковщине) на базе одного из учреждений здравоохранения для оказания реабилитационной помощи больным РС.
Елены Сазончик:
Наша организация готова сотрудничать в этом вопросе с Министерством здравоохранения, оказывать любое содействие, чтобы вопрос организации реабилитации для больных рассеянным склерозом был решен.
Елена Сазончик рассказала, что на протяжении многих лет действует внутренний проект по социальной адаптации и реабилитации больных РС. Раз в месяц на базе Дома межцерковного общения «Кинония» в Колодищах на три дня собираются 15–20 человек.
Приглашаются психолог, который проводит групповые и индивидуальные занятия, преподаватели йоги, гимнастики цигун и др. Для тех, кто не может двигаться, предлагают различные дыхательные техники. Проводятся занятия для улучшения моторики рук: лепка, декупаж, валяние и т. д. Образовалась школа самопомощи больных РС, которая может поделиться своим опытом.
Последние достижения в лечении
О современных методах лечения РС и новых препаратах из группы ПИТРС шла речь на республиканском семинаре «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания нервной системы. Актуальные вопросы диагностики и лечения», который прошел 21 апреля в Минске. Участие в дискуссии приняли ведущие белорусские и российские специалисты. На повестке дня — широкий спектр тем, посвященных возможностям анти-В-клеточной терапии РС, организации помощи таким пациентам, аспектам дифференцированной диагностики заболевания, когнитивных нарушений у пациентов с РС и др.
По словам директора института клинической неврологии, руководителя отдела нейроиммунологии Федерального центра мозга и нейротехнологий ФМБА России, профессора кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н. И. Пирогова Алексея Бойко, сегодня появляются новые возможности анти-В-клеточной терапии РС и все больше таких препаратов внедряется в ежедневную практику неврологов во всем мире.
Поддержание воспалительного процесса за счет клеток иммунологической памяти имеет большое значение в хронизации процесса, в том числе это касается перехода заболевания к вторичному прогрессированию, когда В-клетки иммунологической памяти способствуют постоянному течению иммунопатологического и нейродегенеративного процесса. Анти-В-клеточная терапия уменьшает уровень антигенпредставления, предотвращает развитие клеток иммунологической памяти, снижает влияние В-клеток на Т-клетки, в результате они меньше пролиферируют.
Анна Буняк, ведущий научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат мед. наук:
В последние годы значительно расширилась линейка ПИТРС. При их назначении следует учитывать, какой пациент перед нами, какие у него есть сопутствующие заболевания, лекарственное взаимодействие, профиль безопасности, переносимость препаратов. Важно учитывать, к какому классу относится то или иное лекарственное средство — к иммуносупрессивной или иммуномодулирующей терапии.
Необходим индивидуальный подход к пациенту с учетом личностных факторов (как правило, это в основном молодые люди) для того, чтобы добиться приверженности к лечению, которая очень важна при назначении ПИТРС. К слову, с нынешнего года у нас будет накоплен опыт использования новых лекарственных средств для лечения РС.
Если у пациента умеренный тип течения болезни, не частые обострения, следует назначать терапию первой линии, в отличие от пациентов, у которых действительно частые обострения, большое количество очагов на МРТ (в этом случае рекомендуется более серьезная терапия).
Срок действия у каждого препарата свой. И об этом нужно говорить пациентам. Видимый эффект от лечения возможен через 6 месяцев, а иногда и более после завершения полного курса терапии, уточняет эксперт.
Причиной смены ПИТРС может стать развитие побочных реакций, отклонения от нормы в результатах лабораторных исследований, наличие специфических антител, отсутствие эффективности и желание пациента. Учитываются принципы замены ПИТРС первой линии при ремиттирующем РС, когда есть оптимальный ответ, по критериям NEDA нет обострений и увеличения балла EDSS, нет изменений по МРТ или, напротив, есть резистентность к терапии.
Большинство препаратов ПИТРС требуют непрерывного приема. И их эффективность тесно связана с периодом применения.
Российский опыт
Как рассказал в беседе с журналистом «Медвестника» Алексей Бойко, препараты ПИТРС в Российской Федерации больные РС получают, во-первых, в рамках государственной программы, в которую входит 14 высокозатратных нозологий. В 2022 году благодаря ее реализации лечение прошли 68 тысяч человек. Во-вторых, каждый регион также производит закупку препаратов. Всего в стране зарегистрировано примерно 150 тысяч пациентов с РС.
Алексей Бойко:
Более того, Россия долгое время активно принимала участие в международных клинических исследованиях. Благодаря этому получить новые препараты было проще. Мы обеспечивали до 20–30 % от общего количества участвовавших в них пациентов. Сейчас ситуация изменилась, и новых исследований пока не проводится. Однако сегодня у нас есть хорошие перспективы в плане увеличения количества пациентов, получающих препараты из группы ПИТРС.
Мы активно занимаемся проблемой реабилитации пациентов с РС. У нас есть несколько реабилитационных подразделений в центрах, которые изучают проблему рассеянного склероза. В Федеральном центре мозга и нейротехнологий также действуют специализированные подразделения для реабилитации больных РС.
Более того, получили патент на проведение реабилитации в условиях санаторно-курортного лечения. Благодаря внедрению новых препаратов из группы ПИТРС как в России, так и в Беларуси появляется возможность эффективно контролировать течение и прогрессию рассеянного склероза. При правильно подобранной симптоматической терапии у пациентов с РС часть функций восстанавливается.
А результаты различных клинических исследований убедительно доказали эффективность некоторых ПИТРС как в отношении уменьшения частоты обострений и сокращения количества активных очагов, так и в плане замедления прогрессирования.
Чем раньше начата терапия РС, тем лучше будут результаты лечения. Проведенные на протяжении нескольких лет исследования показывают, что положительный эффект от терапии, которая была начата в течение двух лет с момента дебюта заболевания, сохраняется 6–10 лет, в т. ч. уменьшается инвалидизация. Более того, раннее начало лечения снижает конверсию во вторичную прогрессию.
Материал предназначен для распространения в рамках повышения осведомленности о заболеваниях. Использованные изображения не являются изображениями реальных пациентов. Статья создана при поддержке Novartis Pharma Services AG (Швейцария), Представительство в Республике Беларусь. BY/NEUR/04.2023/pdf /642077
Источник https://medcentr-vanshuhe.ru/info/preparaty-dlya-lecheniya-rasseyannogo-skleroza
Источник https://medvestnik.by/news/sovremennye-vozmozhnosti-terapii-rasseyannogo-skleroza