Сахарный диабет 1 типа у детей

Сахарный диабет 1 типа у детей

Категории МКБ: Инсулинзависимый сахарный диабет (E10), Инсулинозависимый сахарный диабет без осложнений (E10.9), Инсулинозависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями (E10.6), Инсулинозависимый сахарный диабет с кетоацидозом (E10.1), Инсулинозависимый сахарный диабет с комой (E10.0), Инсулинозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (E10.7), Инсулинозависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения (E10.5), Инсулинозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями (E10.4), Инсулинозависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями (E10.8), Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз (E10.3), Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением почек (E10.2)

Разделы медицины: Педиатрия, Эндокринология детская

Общая информация

• Версия для печати
• Скачать или отправить файл

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации
Российская ассоциация эндокринологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

В соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 –9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2021 № 1968, клинические рекомендации применяются следующим образом:
– размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года – с 1 января 2024 года.

Клинические рекомендации
Сахарный диабет 1 типа у детей
Год утверждения (частота пересмотра): 2022
Дата размещения: 08.07.2022

Возрастная категория: Дети

Пересмотр не позднее: 2024
Определение заболевания или состояния(группы заболеваний или состояний)

Сахарный диабет (СД) — это большая группа сложных метаболических заболеваний, которая характеризуется хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина, или сочетанием этих нарушений. Нарушение секреции инсулина и/илиснижение реакции тканей на инсулин в составе сложных гормональных процессов приводят к нарушению воздействия инсулина на ткани-мишени, что, в свою очередь, вызывает нарушения углеводного, жирового и белкового обмена. У одного и того же пациента могут одновременно наблюдаться нарушение секреции инсулина и нарушение его действия [1].

СД 1 типа (СД1) — заболевание, возникающее в результате аутоиммунной деструкции инсулинпродуцирующих β-клеток поджелудочной железы, с последующем развитием абсолютной инсулиновой недостаточности.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

E10.1 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с кетоацидозом;
E10.2 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с поражениями почек;
E10.3 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с поражениями глаз;
E10.4 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с неврологическими осложнениями;
E10.5 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с нарушениями периферического кровообращения;
E10.6 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с другими уточненными осложнениями;
E10.7 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с множественными осложнениями;
E10.8 — Инсулинзависимый сахарный диабет: с неуточненными осложнениями;
E10.9 — Инсулинзависимый сахарный диабет: без осложнений.
Пример формулировки диагноза: Сахарный диабет 1 типа: без осложнений (код по МКБ-10:E10.9).
Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация СД представлена в табл. 1.

Таблица 1. Этиологическая классификация сахарного диабета (ISPAD, 2018)

*Кроме манифестного СД.

В отличие от утвержденной в Российской Федерации классификации МКБ-10, в отечественнойи зарубежной практике используются термины СД 1 типа (вместо инсулинзависимый СД) и СД2 типа (вместо инсулиннезависимый СД).

В 2019 г. ВОЗ опубликовала новую классификацию СД, в которой появились гибридные формы СД, неклассифицируемый СД [12]. В настоящее время Российская ассоциация эндокринологов рекомендует продолжать использовать классификацию ISPAD 2018 г., с учетом возможных сложностей кодирования по МКБ-10.

Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны. После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (см. в разделе 3.1 Оценка и целевые показатели гликемического контроля).

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания илисостояния (группы заболеваний или состояний)

СД1 характеризуется хронической, иммуноопосредованной деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, которая приводит, в большинстве случаев, к абсолютному дефицитуинсулина. Разрушение β-клеток происходит с различной скоростью и становится клинически значимым при разрушении примерно 90% β-клеток.

СД1 является многофакторным заболеванием, однако конкретные механизмы взаимодействия генетической предрасположенности, факторов окружающей среды, состояния иммунной системы, лежащие в основе СД1, остаются неясными.

Аутоиммунное разрушение β-клеток – сложный, многоэтапный процесс, в ходе которого активируется как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета. Первыми инфильтрируют островки Лангерганса моноциты и макрофаги, которые выделяют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α) и свободные радикалы кислорода, оксида азота, гидроксильные радикалы. Цитокины индуцируют апоптоз — запрограммированную гибельтрансформированных или здоровых клеток. Оксид азота и другие радикалы повреждают дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) β-клеток. Учитывая низкую антиоксидантную ферментную защиту β-клеток, свободные радикалы вызывают денатурацию белков сдеструкцией β-клеток. Активируемые провоспалительными цитокинами Т-лимфоциты распознают денатурированные белки и другие продукты разрушения β-клеток в качестве антигенов и включаются в процесс развития инсулита.

Ассоциированные с СД1 аутоантитела (АТ) являются серологическими маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток. К ним относятся АТ к глютаматдекарбоксилазе (GADA), ктирозинфосфатазе (IA2), к инсулину (IAA) и к транспортеру цинка 8 (ZnT8A). Имеется возрастная диссоциация в появлении этих АТ: IAA и GADA чаще экспрессируются у детей в возрасте до 10 лет, в то время как IA2 и ZnT8A – в более старшем возрасте. Значение определения антител против островковых (ICA) как в прогнозировании СД1, так и в дифференциальной диагностике с другими типами СД, с появлением более сильных маркеров,снизилось.

Подверженность развитию аутоиммунного СД1 определяется множеством генов: полногеномный поиск ассоциаций позволил выявить более 60 локусов, участвующих в развитии СД1. При этом на долю главного комплекса гистосовместимости (HLA) приходится около 50% всех участвующих генетических систем. В РФ наиболее сильными предрасполагающими гаплотипами HLA-DR и DQ генов являются: 04-0301-0302, 04-0301-0304,гаплотипами среднего риска — 17(03)-0501-0201, 01-0101-0501, 16-0102-0502/4, защитными — 13-0103-0602/8, 11-0501-0301, 15-0102-0602/8. Существуют этнические различия, в том числе натерритории РФ. С ростом заболеваемости СД1 в ряде стран наблюдается уменьшение относительного вклада в развитие СД1 наиболее сильных генотипов HLA, что свидетельствует об увеличении роли факторов внешней среды.

Среди других генов самый высокий вклад в формирование подверженности к СД1 вносят гены INS, PTPN22 и IL2RA. Все они участвуют в формировании аутоиммунитета в отношении панкреатических β-клеток.

Экологические триггеры (инфекционные, алиментарные или химические), инициирующие разрушение β-клеток, остаются неизвестными. Имеются сообщения, что энтеровирусная инфекция, перенесенная во время беременности либо на протяжении жизни, особенно когда заражение происходит в раннем детстве, ассоциирована с появлением островкового аутоиммунитета и СД1.

Результаты проспективных исследований у лиц с повышенным риском развития СД1 показали,что заболевание представляет собой неразрывный процесс, который последовательно прогрессирует через различные идентифицируемые стадии до появления клинических симптомов, что позволило выделить несколько стадий СД1 [2]:

Стадия 1: Аутоиммунный процесс/Нормогликемия/Отсутствие клинических проявлений. Первая стадия характеризуется наличием признаков β-клеточного аутоиммунного процесса, определяемого по наличию двух или более положительных титров аутоанитител. При этом показатели гликемии не превышают норму, а клинические проявления СД отсутствуют. Длительность первой стадии может составлять месяцы или годы. В проспективных исследованиях, у детей из групп высокого риска развития СД1, 5-летний и 10-летний риск симптоматического заболевания составляет приблизительно 44% и 70%, соответственно [3].

Стадия 2: Аутоиммунный процесс/Дисгликемия/Отсутствие клинических проявлений. Навторой стадии СД1 к признакам β-клеточного аутоиммунного процесса, определяемого по наличию двух или более положительных титров аутоанитител присоединяются нарушения углеводного обмена. На этой стадии 5-летний риск развития клинического СД1 составляет примерно 75%, а риск на протяжении жизни приближается к 100% [3].

Стадия 3: Аутоиммунный процесс/Дисгликемия/Клинический СД1. Третья стадия представляет собой манифестацию СД1 с классической клинической картиной, которая может включать полиурию, полидипсию, потерю массы тела и др.

Примерно у 80% детей с СД1 вскоре после начала инсулинотерапии наблюдается частичная ремиссия СД1 или «медовый месяц», продолжительность которого составляет от нескольких недель до полугода, редко — в течение года и больше. Ремиссия СД является временной и не означает излечения СД1. Полная ремиссия – прекращение введения инсулина без ухудшения показателей гликемии. Частичная ремиссия — потребность в инсулине составляет менее 0,5 ЕД/кг массы тела, а концентрация гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови менее 7%.

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния(группы заболеваний или состояний)

Согласно данным международной федерации сахарного диабета (IDF) на 2021 год, в мире общее число детей и подростков (до 19 лет) с СД1 составляет более 1,2 млн. человек из них более половины (54%) – дети до 15 лет. Заболеваемость СД1 растет с каждым годом и ежегодно заболевает более 108 тыс. детей в возрасте от 0 до 14 лет и более 41 тыс. подростков в возрасте от 15 до 19 лет [4].

В большинстве стран на долю СД1 у детей приходится до 90% всех случаев диабета, в то время как среди всех возрастов распространенность СД1 составляет от 5 до 10% [5].

Заболеваемость СД1 у детей значительно варьирует в различных странах [5]:

· самые высокие показатели (более 20 на 100 тыс. детского населения в год) отмечены в Скандинавских странах (Финляндия, Швеция, Норвегия) и Сардинии (Италия);

· средние (7-19 на 100 тыс. в год – в США, Новой Зеландии, Нидерландах, Испании;

· низкие (менее 7 на 100 тыс. в год) – в таких странах, как Польша, Италия (кроме Сардинии), Израиль.

К странам с наименьшим риском заболеваемости (менее 3 на 100 тыс. в год) отнесены Чили,Мексика, Китай и др.

Пик заболеваемости приходится на период раннего пубертата и у девочек выявляется на 1-2 года раньше, чем у мальчиков. К концу пубертатного периода заболеваемость снижается для детей обоих полов.

Общая численность пациентов с СД1 до 18 лет в Российской Федерации на 31.12.2019 г.составила 47 050 чел. (156 на 100 тыс. детского населения), заболеваемость 7063 (23 на 100 тыс.детского населения). Распространенность СД1 в 2019 гг. у детей составила 131 на 100 тыс. детского населения, у подростков – 304 на 100 тыс. подросткового населения. Заболеваемость СД1 у детей в 2019 г. составила 23 на 100 тыс. детского населения, у подростков – 27 на 100 тыс. подросткового населения [6–11].

В большинстве стран, включая Россию, регистрируется нарастание заболеваемости СД1 в детском возрасте, особенно в развивающихся странах и странах с высоким экономическим ростом. В ряде стран наблюдается непропорционально высокое нарастание заболеваемости СД1 у детей в возрасте моложе 5 лет.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания илисостояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина СД варьирует от неургентных проявлений до тяжелой дегидратации, ДКА вплоть до развития коматозного состояния (табл. 2). Скорость прогрессирования от первых клинических проявлений до развития ДКА различается у разных пациентов, от нескольких дней у детей первых лет жизни до нескольких месяцев у подростков.

После установления диагноза и начала инсулинотерапии СД1 имеет хроническое течение спериодами компенсации углеводного обмена и фазами декомпенсации с явлениями кетоза/ДКА или без них. Декомпенсация заболевания может быть обусловлена как нарушениями в контроле заболевания со стороны пациента (редкий контроль гликемии, несоблюдение рекомендаций попитанию и режиму инсулинотерапии), прекращению подачи инсулина при использовании инсулиновой помпы*** по различным причинам, так и в следствие возникновения интеркуррентных заболеваний. При СД1 высок риск развития специфических микро- и макрососудистых осложнений.

Таблица 2. Клинические проявления сахарного диабета

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния:
Диагноз СД1 устанавливается на основании патогномоничных данных:

1) анамнестические данные и жалобы: полиурия, полидипсия, потеря массы тела и др. (могут отсутствовать на доклинической стадии);

2) лабораторные исследования:
a. Уровень гликемии и/или HbA1c, соответствующие критериям СД (табл. 3);
b. ДКА и/или повышенный уровень кетонов в крови/моче (может отсутствовать надоклинической стадии);

c. Наличие одного или более аутоантител, ассоциированных с СД1, подтверждает диагноз СД1. При этом полное отсутствие аутоантител не исключает наличие СД1 (идиопатический).

Таблица 3. Критерии установления сахарного диабета (ISPAD, 2018 [5]).

a При отсутствии явной гипергликемии диагноз СД, поставленный на основании этих критериев, необходимо подтверждать повторными тестами.

b Уровень менее 6,5% не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы. Роль самого по себе HbA1c в диагностике СД1 у детей до конца неясна.

НТГ и НГН — не взаимозаменяемые понятия, так как представляют собой разные уровни нарушения регуляции глюкозы: базального метаболизма и динамического ответа на стандартизированную нагрузку глюкозой.

Критерии диагностики НГТ и НГН [14]:
· НГН определяется как уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак ≥6,1 и <7,0 ммоль/л;

· НТГ определяется как уровень глюкозы в плазме венозной крови через 2 ч после нагрузки ≥7,8<11,1ммоль/л при проведении ПГТТ.

Жалобы и анамнез

Характерными для СД1 жалобами в дебюте заболевания являются жажда, учащенное мочеиспускание с явлениями ночного и дневного недержания мочи у детей раннего возраста,снижение массы тела или необъяснимое отсутствие прибавки массы тела (у детей грудного возраста), слабость, утомляемость, повторяющиеся кожные инфекции, воспалительные заболевания наружных половых органов.

При появлении данных жалоб развитие ДКА возможно в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев. Клиническими симптомами ДКА являются сухость кожных покровов и слизистых, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, рвота, расстройство сознания, вплоть до коматозного состояния, равномерное редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом (дыхание Куссмауля) [15].

Физикальное обследование

Специального физикального обследования для диагностики СД1 не предусмотрено.Физикальное обследование для диагностики осложнений СД1 представлено в соответствующем разделе.

Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях у пациентов с клиническими проявлениями СД и/или гипергликемией для диагностики СД1 [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:

o Не рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров длядиагностики СД1, так как глюкометры не обладают достаточной точностью для убедительной постановки диагноза и могут привести к ошибкам при диагностике;

o В отсутствии симптомов диагностика СД1 не может основываться только на однократном измерении гликемии. Если есть сомнения в диагнозе, может потребоваться продолжительное наблюдение с исследованием гликемии натощак и/или через 2 часа после еды и/или проведение ПГТТ;

o Гипергликемия, определенная в условиях стресса, на фоне острой инфекции, травмы,хирургического вмешательства, нарушения дыхательной функции, проблем с кровообращениеми т.п., может быть транзиторной и требовать лечения, но сама по себе не указывает наналичие СД.

• Рекомендуется проведение повторного исследования уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях и/или ПГТТ при отсутствии клинических симптомов СД у пациентов сгипергликемией, для диагностики СД1 [5,14]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ПГТТ не должен проводиться, если СД1 можно диагностировать с помощью показателей гликемии натощак, постпрандиально или в течение дня.

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания иобычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение8–10 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 гуглеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпитьраствор глюкозы из расчета 1,75 г безводной глюкозы (1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г), растворенных в 250–300 мл воды. В процессе теста неразрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

ПГТТ не проводится:
· на фоне острого заболевания;
· на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии.

• Рекомендуется исследование уровня HbA1c в крови в лабораторных условиях у пациентов склиническими проявлениями СД и/или гипергликемией для диагностики СД1 [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:

o Определение уровня HbA1c должно проводиться методами (оборудование и наборы), сертифицированными NGSP и стандартизированными по Diabetes Control and ComplicationsTrial (DCCT);

o Значительное расхождение показателей HbA1c с уровнем глюкозы в крови может быть обусловлено наличием различных вариантов гемоглобина (гемоглобинопатия) у пациента, чтовлияет на результат, получаемый рядом методов и в этом случае следует использовать альтернативный метод определения НbА1с.

o В условиях, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов (железодефицитная, серповидно-клеточная анемия, беременность, гемодиализ, недавняя кровопотеря или переливание, или терапия эритропоэтином и др.), для диагностики СД1 следует использовать только определение уровня глюкозы в плазме крови.

• Рекомендуется определение кетоновых тел в моче или крови у пациентов с клиническими проявлениями СД и/или гипергликемией для диагностики степени нарушения углеводного обмена [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При значительном повышении кетоновых тел в крови или моче может потребоваться безотлагательное лечение, ребенок должен быть направлен к врачу-детскомуэндокринологу в тот же день в связи с высоким риском развития ДКА.

Лабораторные диагностические исследования, проводимые в целях дифференциальной диагностики

• Рекомендуется определение содержания антител к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови (аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе – GADA; аутоантитела к тирозинфосфатазе – IA-2; аутоантитела к транспортеру цинка 8 – ZnT8) у пациентов с СД для дифференциальной диагностики и подтверждения СД1 в сомнительных случаях [16,17].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Наличие одного или более аутоантител, ассоциированных с СД1 (аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе – GADA; аутоантитела к тирозинфосфатазе – IA-2; аутоантитела к транспортеру цинка 8 – ZnT8), подтверждает диагноз СД1. Отсутствие аутоантител полностью не исключает СД1 (т.н. идиопатический СД1), но может являться основанием для дообследования. Учитывая возможность наличия других типов СД, необходимо рассмотреть вопрос о проведении молекулярно-генетического исследования у детей с отрицательным титром диабетических АТ и:

· Наличием СД в семье с аутосомно-доминантным типом наследования;
· Возрастом манифестации менее 12 месяцев и особенно первые 6 месяцев жизни;

· Умеренной гипергликемией натощак (5,5-8,5 ммоль/л), особенно в младшем возрасте, без ожирения, асимптоматической;

· Длительным «медовым месяцем» свыше 1 года или необычно низкой потребностью в инсулине (менее 0,5 Ед/кг/сут) при длительности СД более года;

· Ассоциированными состояниями, такими как глухота, атрофия диска зрительных нервов (ДЗН), или синдромальные формы (митохондриальные болезни).

• Рекомендуется исследование тощакового и стимулированного уровня С-пептида и/или исследование уровня инсулина плазмы крови у пациентов с диагностированным СД для дифференциальной диагностики СД1 с другими типами СД [18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:

Повышенный уровень С-пептида/инсулина не характерен для СД1 через 12-14 месяцев от начала заболевания, определяемый уровень С-пептида не характерен для СД1 через5 лет от начала заболевания.

Инструментальные диагностическиеисследования

Специальных инструментальных диагностических исследований для диагностики СД1 не предусмотрено. Инструментальные диагностические исследования для диагностики осложнений и сопутствующей патологии СД1 представлены в соответствующем разделе.

Иные диагностические исследования
Не применяется.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную инемедикаментозную терапии, диетотерапию,обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение СД1 у детей складывается из следующих основных компонентов:
· инсулинотерапия;
· обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях;
· физические нагрузки;
1. Оценка и целевые показатели гликемического контроля

• Рекомендуется исследование уровня HbA1c каждые три месяца у всех пациентов с СД1 с целью оценки гликемического контроля и эффективности проводимого лечения [19,20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется использование амбулаторного гликемического профиля истандартизированных показателей непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ), включая время в диапазонах (время в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона), у пациентов с СД1 для оценки гликемического контроля и проводимой терапии в дополнение к НbА1с (табл. 4) [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:

Таблица 4. Стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы для клинического применения у детей с сахарным диабетом 1 типа

a Включая значения >13,9 ммоль/л.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:

Таблица 5. Целевой уровень HbA1c и гликемии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (адапт. ISPAD 2018 [5])

Последние данные свидетельствуют о том, что снижении целевого уровня НbА1с на индивидуальном и популяционном уровне приводят к снижению среднего HbA1c без увеличения частоты тяжелой гипогликемии и гипогликемической комы, даже у детей с HbA1c менее 7% [24].

• Рекомендуется при оценке гликемического контроля по стандартизированным показателям НМГ/амбулаторному гликемическому профилю, в дополнение к НbА1с достижение и поддержание времени в целевом диапазоне на уровне >70% и времени ниже целевого диапазона

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется индивидуализированный подход при выборе целевых уровней гликемического контроля у пациентов с СД1, ориентируясь на достижение более низкого уровня HbA1c с целью снижения необоснованного риска тяжелой гипогликемии, частых эпизодов легкой гипогликемии и сохранения качества жизни ребенка и родителей [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:

Выбор целевого показателя HbA1c необходимо всегда рассматривать как компромисс между риском развития гипо- и гипергликемии и их последствиями, ожидаемой пользой снижения риска в отношении обусловленных СД1 острых и хронических осложнений, предпочтений пациента и приверженности пациента терапии.

Целевые уровни глюкозы и НbА1с должны быть индивидуализированы для каждого пациента:
o Более низкий уровень НbА1с (<6,5%) допустим только при отсутствии необоснованного риска тяжелой гипогликемии, частых эпизодов легкой гипогликемии и снижения качества жизни ребенка и родителей;
o Более высокий уровень НbА1с (<7,5%) целесообразен у детей, которые не могут сообщить о симптомах гипогликемии, с нарушением восприятия гипогликемии/тяжелой гипогликемией в анамнезе, недостаточным контролем уровня глюкозы.

o У пациентов с СД1 и эпизодами тяжёлой гипогликемии за последние три месяца целесообразно повысить целевой уровень HbA1c для восстановления нормальной реакции нагипогликемию и снижения риска тяжелой гипогликемии [27].

Необходимыми условиями достижения целевого уровня гликемического контроля является:
o Регулярной контроль НbА1с;
o Использование НМГ или регулярный самоконтроль 6-10 раз в сутки;

o Регулярная оценка и коррекция лечения.

2. Инсулинотерапия

Заместительная инсулинотерапия на сегодняшний день является основным и неотъемлемым компонентом и единственным медикаментозным методом лечения СД1 у детей.

Во всех возрастных группах основной целью инсулинотерапии является достижение и поддержание близкого к физиологическому уровня инсулинемии и оптимальный гликемический контроль.

• Рекомендуется проведение заместительной инсулинотерапии человеческими генно-инженерными препаратами инсулина и их аналогами (табл. 6) у пациентов с СД1 для эффективного и безопасного достижения целевых показателей гликемического контроля [28–41].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий:

Таблица 6. Виды и профиль действия препаратов инсулина

Дозы препаратов инсулина и схема введения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из возраста, профиля действия инсулина, индивидуальной переносимости и пр. на основании данных гликемического контроля (показателей гликемии и уровня НbА1с). Дозы препаратов инсулина и схема их введения может значительно варьировать между пациентами с СД1, в том числе в период ремиссии дозы препаратов инсулина могут быть минимальными, вплоть до полной отмены (полная ремиссия СД1) на определенное время, однако окончательное решение о схеме и дозах зависит строго от показателей гликемии и уровня НbА1с.

В реальной клинической практике перевод с одного препарата инсулина и его аналогов на другой происходит достаточно часто. При переводе пациента с одного инсулина на другой необходимо соблюдать следующий алгоритм требований для наилучшего обеспечения безопасности пациента [45]:

1. В случае разных МНН.

• Перевод с одного препарата инсулина и его аналогов на другой должен осуществляться строго по медицинским показаниям, только при участии врача, требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина.

• Перевод может быть осуществлен с одного препарата инсулина и его аналогов на другой как в рамках одной группы по АТХ-классификации, так и со сменой АТХ-группы (например, перевод с человеческого инсулина на аналог инсулина и наоборот).

2. В случае одного и того же МНН.

• Перевод пациентов с одного инсулина и его аналогов на другой с подтвержденной взаимозаменяемостью (т.е. подтвержденной биоэквивалентностью в отношении фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности действия), как правило, не требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина.

• Перевод пациентов с одного инсулина и его аналогов на другой в рамках одного МНН, но с разной фармакокинетикой и фармакодинамикой должен осуществляться по правилам, указанным для препаратов с разными МНН.

3. В случае развития нежелательных явлений как при назначении инсулинотерапии, так и переводе с одного препарата инсулина и его аналогов на другой, к которым относятся ухудшение гликемического контроля, существенное изменение потребности/дозы инсулина, развитие аллергических реакций, обязательно сообщение в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения.

4. Решение о переводе с одного препарата инсулина и его аналогов на другой принимает врач с учетом актуальной инструкции по применению.

• Рекомендуется начинать инсулинотерапию как можно раньше (в течение 6 часов при наличии кетонурии/кетонемии) у пациентов с впервые диагностированным СД1 для предотвращения развития ДКА [46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: При наличии клинических проявлений ДКА необходимо проведение диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с разделом Диабетический кетоацидоз.

• Рекомендуется введение инсулина и его аналогов в интенсифицированном режиме путем множественных инъекций инсулина (МИИ) или непрерывной подкожной инфузии инсулина (НПИИ) у всех пациентов с СД1 с целью снижения риска развития микро- и макрососудистых сосудистых осложнений СД1 [47–49,49,50].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Несмотря на то, что данные об эффективности интенсифицированной инсулинотерапии в отношении риска микро- и макрососудистых осложнений СД1 были получены у подростков и взрослых, нет никаких оснований предполагать, что эти данные не могут распространяться на детей.

• Рекомендуется индивидуализация и адаптация инсулинотерапии (вид инсулина и его аналогов, схема инсулинотерапии/настройки инсулиновой помпы***) в зависимости от профиля гликемии у пациентов с СД1 с целью оптимизации гликемического контроля [46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Независимо от метода инсулинотерапии и режима инъекций инсулина пациент и члены семьи должны пройти обучение, соответствующее возрасту, зрелости ииндивидуальным потребностям ребенка и семьи.

• Рекомендуется использование ИУКД и ИСБД в качестве препаратов выбора у пациентов сСД1 (табл. 6) с целью снижения риска гипогликемии [51].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендуется использование ИДД и ИСДД в качестве препаратов выбора аналогов (табл. 6) у пациентов с СД1 с целью снижения уровня HbA1c и риска гипогликемии [28,29,36,40,41,52].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендуется использовать иглы для инсулиновых шприц-ручек и инсулиновых шприцев длиной не более 6 мм у пациентов с СД1 для минимизации риска в/м введения [53–55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Инъекции инсулина 4-мм иглами для инсулиновых шприц-ручек нужно делать под углом 90°, независимо от возраста, пола, ИМТ. У детей в возрасте 6 лет и младше, а также при использовании игл для инсулиновых шприц-ручек длиной >4 мм или инсулиновых шприцев, необходимо формирование кожной складки и/или угла наклона 45°, чтобы избежать в/м введения.

• Не рекомендуется применение инсулиновых шприцев у детей с СД1 младше 6 лет из-за высокого риска в/м инъекций [55–59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется однократное использование игл для инсулиновых шприц-ручек и инсулиновых шприцев у пациентов с СД1 для обеспечения инфекционной безопасности и профилактики липодистрофий [53,55,60].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Согласно инструкции к инсулиновым шприц-ручкам, иглы должны использоваться однократно.

• Рекомендуется регулярно (не реже 1 раза в 6 месяцев) проводить визуальный осмотр и пальпацию мест инъекций и оценивать навыки инъекций инсулина у пациентов с СД1, получающих инсулинотерапию, с целью снижения риска формирования липодистрофии [55,58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Пациенты с СД1 и их родители должны научиться самостоятельно осматривать места инъекций и распознавать липодистрофии.

• Рекомендуется при каждой инъекции менять место введения, использовать большие области для введения инсулина у пациентов с СД1, получающих инсулинотерапию, с целью предотвращения образования липодистрофии [46,55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется введение инсулина в область липодистрофии у пациентов с СД1, получающих инсулинотерапию, для предупреждения нарушения всасывания инсулина и вариабельности гликемии [46,55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.1 Помповая инсулинотерапия

Помповая инсулинотерапия или НПИИ – современный метод инсулинотерапии, позволяющий лучше всего имитировать физиологический профиль инсулинемии. В режиме НПИИ инсулин вводится подкожно, непрерывно путем предварительно запрограммированной базальной скорости и введением отдельных болюсов на приемы пищи и в случае гипергликемии.

• Рекомендуется применение инсулиновых помп*** у пациентов с СД1 независимо от возраста с целью улучшения показателей гликемического контроля [61,62].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:

Применение НПИИ способствует эффективному и безопасному достижению целевого уровня HbA1c, снижению частоты гипогликемии, снижение вариабельности гликемии [61–63]

. Использование дополнительных функций и возможностей, таких как автоматический калькулятор болюса, временная базальная скорость и считывание данных с инсулиновой помпы,способствует лучшим показателям гликемии [64–69]

. При этом наибольшей эффективностью в отношении снижения уровня HbA1c без учащения эпизодов гипогликемии над МИИ и традиционным самоконтролем обладает помповая инсулинотерапия, дополненная НМГ [63,70]

. Кроме того, в настоящее время существуют инсулиновые помпы с функцией прекращения (в том числе предиктивного) подачи инсулина в случае гипогликемии, способствующие сокрушению частоты, продолжительности и выраженности эпизодов гипогликемии [71–73]

. Следует отметить, что НПИИ является альтернативным методом введения инсулина и при необходимости (наличие противопоказаний, отсутствии возможности и др.) инсулинотерапия может проводиться в режиме МИИ.

Применение помповой инсулинотерапии может быть рассмотрено у пациентов при:
o HbA1c выше индивидуального целевого показателя на фоне интенсифицированной инсулинотерапии;

o Тяжелые гипогликемии (≥1 раза за последний год), в том числе вследствие сниженной чувствительности к гипогликемиям;

o Частые эпизоды легкой гипогликемии;
o Высокая вариабельность гликемии независимо от уровня НbА1с;
o Выраженный феномен «утренней зари»;
o Наличие микрососудистых осложнений или факторов риска их развития;
o Необходимость введения малых доз инсулина;

o Значительное снижение качества жизни в связи с необходимостью/боязнью инъекций инсулина.

• Не рекомендуется применение инсулиновых помп*** у пациентов с СД1 при недостаточном уровне знаний/контроле СД, недостаточной эффективности/безопасности и приверженности НПИИ, что может привести к развитию угрожающих для жизни состояний, а именно — острого ДКА [74,75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Проведение помповой инсулинотерапии нецелесообразно в следующих условиях:
o Отказ пациента и/или законного представителя от НПИИ;

o Отсутствие возможности/способности пациента или законного представителя проводить процедуры, связанные с контролем СД и инсулиновой помпой*** включая: регулярный самоконтроль глюкозы, оценку углеводов пищи, введение инсулина, регулярную замену инфузионного набора и др.;

o Наличие психосоциальных проблем в семье пациента, препятствующие обучению или способные привести к неадекватному обращению с прибором, в том числе наркотическая зависимость и алкоголизм;

o Недостижение индивидуальных целевых показателей гликемического контроля и/или отсутствие значимого (более 0,5%) снижения уровня HbA1c в течение одного года после инициации помповой инсулинотерапии;

o Учащение эпизодов ДКА и тяжелой гипогликемии на фоне НПИИ;

o Индивидуальная плохая переносимость НПИИ: выраженные кожные реакции, частые окклюзии инфузионной системы или другие нежелательные явления, связанные с методом и препятствующие его использованию.

• Рекомендуется применять инсулиновые помпы*** у пациентов с СД1 в условия, позволяющих обеспечить надлежащее обучение и наблюдение пациента с целью эффективного использования данного метода и предотвращения острых осложнений помповой инсулинотерапии [74,75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Применение помповой инсулинотерапии целесообразно при соблюдении следующих условий:

o Перед переводом пациента на НПИИ необходима консультация специалиста для обсуждения основных аспектов помповой инсулинотерапии и готовности пациента, выбора инсулиновой помпы***;

o Пациент обладает достаточными навыками интенсифицированной инсулинотерапии, обучен принципам самоконтроля;

o Для эффективного и безопасного использования инициация НПИИ, обучение пациента и его дальнейшее наблюдение должно проводиться в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в штате необходимых квалифицированных специалистов обладающие достаточным опытом и навыками в помповой инсулинотерапии;

o Периодическое считывание информации с инсулиновых помп***, с целью структурированного представления и анализа полученных данных.

• Рекомендуется использование калькуляторов болюса у пациентов с СД1 на помповой инсулинотерапии с целью достижения лучших показателей гликемического контроля [76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Применение калькуляторов болюса помогает определить необходимые дозы инсулина на еду и коррекцию гликемии и связано с улучшением показателей гликемического контроля, поэтому должно рекомендоваться к использованию пациентами.

3. Мониторинг глюкозы

• Рекомендуется проведение регулярного контроля глюкозы в крови (ГК) у пациентов с СД1 с целью достижения оптимального гликемического контроля и снижения риска осложнений СД1 [77–82].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Контроль ГК проводится с использованием глюкометров или систем НМГ. В домашних условиях используются индивидуальные глюкометры. В настоящее время существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне глюкозы медицинским специалистам, родственникам или в установленное на смартфон пациента специальное приложение для использования при дистанционном наблюдении.

Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности

При уровне глюкозы плазмы крови

В условиях медицинских организаций, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающими более высокой точностью измерения по сравнению синдивидуальными глюкометрами и выдерживающие многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем.

• Рекомендуется измерение ГК глюкометром с частотой не менее 6 раз в сутки у пациентов с СД1 с целью оптимизации самоконтроля и инсулинотерапии, снижения риска осложнений, улучшения показателей гликемического контроля [77,78].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Пациентам с СД1 может быть рекомендовано самостоятельное измерение ГК в следующее время:

o перед основными приемами пищи и через 2-3 часа после еды;
o перед сном, при пробуждении и ночью;
o при физических нагрузках;
o при подозрении на гипогликемию и после ее купирования;
o во время интеркуррентных заболеваний.

Рекомендуемое время и частота измерения ГК глюкометром должны быть индивидуализированы для каждого пациента с целью достижения оптимального гликемического контроля.

• Рекомендуется измерение ГК глюкометром не менее 4 раз в сутки при использовании НМГ в реальном времени и не менее 2 раз в сутки при использовании флеш-мониторинга глюкозы (ФМГ) у пациентов с СД1 с целью оценки точности данных и/или калибровки [83–87].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Рост точности измерений в современных системах НМГ позволяет значительно сократить частоту традиционного самоконтроля глюкометром в пользу использования данных НМГ. ФМГ может быть использован вместо глюкометра для принятия клинических решений за исключением отдельных случаев (гипогликемии, быстрого изменения ГК или если симптомы не соответствуют показателям системы).

• Рекомендуется оценка гликемического профиля у пациентов с СД1 с целью коррекции проводимого лечения на основании данных показателей [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Пациентам или законным представителям должно быть рекомендовано фиксировать в дневниках самоконтроля данные с указанием даты и времени о показателях ГК, дозах инсулина, принятых углеводах, эпизодах гипо- и гипергликемии и других состояниях (болезнь, физические нагрузки и др.). Данные самоконтроля должны регулярно анализироваться пациентами и родителями, а также необходимы при проведении визитов к лечащему врачу для своевременной оценки и коррекции проводимого лечения.

С учетом большого объема информации, накапливаемого в процессе использования, и возникающими трудностями в их наглядной интерпретации специалистами, периодическое считывание данных с медицинских изделий (НМГ, инсулиновые помпы***, глюкометры) с последующим анализом, с использованием специализированного программного обеспечения способствует лучшему гликемическому контролю [69].

3.1 Непрерывное мониторирование глюкозы

Системы НМГ измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно электродов (сенсоров). Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть условно разделены на три категории: 1) НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональное НМГ; 2) НМГ в реальном времени; 3) периодически сканируемое/просматриваемое НМГ (или ФМГ).

Особенностью систем НМГ в «слепом» режиме является ретроспективный характер получаемых за короткий промежуток времени данных. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля, выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов.

Особенностью систем НМГ в реальном времени является наличие сигналов тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии. Некоторые модели систем НМГ в «реальном» времени передают данные об уровне глюкозы непосредственно на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для удаленного мониторинга.

В свою очередь, система ФМГ не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при т.н. «сканировании» — приближении на короткое расстояние сканера к датчику системы. ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за последнее и предыдущее время. В отличие от НМГ в реальном времени, ФМГ, доступный в настоящее время, не обладает сигналами тревоги.

Преимуществами НМГ в реальном времени и ФМГ является улучшение НbА1с, снижение частоты гипогликемии, снижение вариабельности гликемии, снижение времени в гипогликемии, увеличение времени в целевом диапазоне [80,81,84,88,89]. Эффективность НМГ во многом определяется частотой использования сенсора, с минимально необходимым временем 60% [90].

• Рекомендуется применение НМГ в «слепом» режиме у пациентов с СД1 с целью оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения [91–93].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: НМГ в «слепом» режиме следует проводить кратковременно (до 14 дней) как амбулаторно, так и в условиях стационара в рамках госпитализации с целью:

o Выявления ночной гипо- и гипергликемии (феномен «утренней зари»);

o Оценки расширенного перечня показателей гликемического контроля в том числе вариабельности гликемии (время в целевом диапазоне/гипогликемии/гипергликемии, SD, CV идр.);

o Выявления индивидуальных постпрандиальных профилей гликемии (ускоренное или замедленное всасывание углеводов из ЖКТ).

o Уточнение эффекта физической нагрузки, гиподинамии, стресса и других факторов нагликемию.

o Формирования индивидуальных рекомендаций в отношении инсулинотерапии и оптимальных алгоритмов снижения вариабельности гликемии (в том числе предотвращения гипогликемий и выраженных гипергликемий).

o В рамках клинических исследований – полноценная оценка эффекта лекарственных средствна гликемию.

• Рекомендуется применение НМГ у детей с СД1 с целью снижения НbА1с, уменьшения вариабельности гликемии, увеличения времени в целевом диапазоне, уменьшения времени ниже целевого диапазона, снижения риска гипогликемии [80–82,94].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Выбор системы НМГ может определяться индивидуальными предпочтениями пациента, а также возможностями или ограничениями конкретной системы (необходимость калибровки, длительность использования сенсора, сигналы тревоги и др.).

Применение НМГ следует рассмотреть у пациентов при:
o HbA1c выше индивидуального целевого показателя;
o Тяжелые гипогликемии (≥1 раза за последний год);
o Высокая вариабельность гликемии независимо от уровня НbА1с;
o Частые эпизоды легкой гипогликемии;
o Выраженное снижение качества жизни;

o Время в целевом диапазоне менее 70% по данным НМГ в «слепом» режиме.

• Рекомендуется применение НМГ в реальном времени (с функцией сигналов тревоги) у детей с СД1 младше 4-х лет (в связи с возрастными ограничениями к использованию ФМГ), у детей, которые не могут сообщить о симптомах гипо- или гипергликемии и у детей с нарушением восприятия гипогликемии для снижения риска гипогликемии [95–97].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

• Не рекомендуется применение НМГ у пациентов с СД1 при недостаточной эффективности/безопасности и приверженности НМГ с целью снижения рисков острых осложнений СД1[74,75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Применение НМГ в реальном времени или ФМГ нецелесообразно в следующих условиях:
o Отказ пациента или законного представителя от НМГ;

o Отсутствие возможности и способности пациента и/или законного представителя активно использовать НМГ, проводить регулярный самоконтроль и выполнять рекомендации лечащего врача;

o Индивидуальная непереносимость НМГ: выраженные кожные реакции или другие нежелательные явления, связанные с методом и препятствующие его использованию;

o Недостаточное использование НМГ (

• Рекомендуется применение НМГ у пациентов с СД1 в условиях, позволяющих обеспечить надлежащую эффективность, обучение и наблюдение пациента, с целью снижения рисков острых осложнений СД1 [74,75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Применение НМГ целесообразно в следующих условиях:

o Перед переводом пациента на НМГ необходима консультация специалиста для обсуждения основных аспектов НМГ и готовности пациента, выбора системы НМГ;

o Пациент обладает достаточными навыками интенсифицированной инсулинотерапии, обучен принципам самоконтроля;

o Для эффективного и безопасного использования инициация НМГ, обучение пациента и его дальнейшее наблюдение должны проводиться в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в штате необходимых квалифицированных специалистов, обладающие достаточным опытом и навыками в НМГ;

o Периодическое считывание информации с систем НМГ и глюкометров с целью структурированного анализа полученных данных, в том числе с использованием амбулаторного гликемического профиля.

4. Помповая инсулинотерапия с непрерывным мониторированием глюкозы

Интеграция НМГ и инсулиновой помпы*** в единое устройство позволяет автоматически изменять подачу инсулина по данным сенсора – технология так же называемая «помповой инсулинотерапией с обратной связью». Возможны различные варианты управления введением инсулина по данным НМГ, которые могут использоваться отдельно или дополнять друг друга: остановка подачи инсулина непосредственно при достижении гипогликемического порога, предиктивная остановка подачи инсулина до достижения гипогликемического порога, автоматическое дозирование базального инсулина, автоматическое дозирование болюсного инсулина («микроболюсы») и др.

• Рекомендуется применение помповой инсулинотерапии, дополненной НМГ с остановкой (включая предиктивную) подачи инсулина при гипогликемии, у пациентов с СД1 для снижения частоты легкой и тяжелой гипогликемии [71,73,80].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Остановка введения инсулина помпой происходит автоматически в случае достижения или прогноза (предиктивно) достижения нижнего гликемического порога (устанавливаемого врачом или пациентов) по данным НМГ. Подача инсулина автоматически возобновится через 120 минут или в случае роста уровня глюкозы.

5. Обучение

Обучение является необходимым элементом успешного лечения и контроля СД, которое должно быть доступно для всех детей с СД1 и их родителей [75].

• Рекомендуется организация и регулярное проведение «Школ для пациентов с сахарнымдиабетом» для детей с СД1 и их родителей от момента диагностики заболевания и на всем его протяжении для достижения и поддержания целевого гликемического контроля ипсихосоциальных целей лечения [98].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. Обучение должно быть адаптировано для каждого человека в соответствии с возрастом, длительностью СД, образу жизни, способности кобучению и др. Обучение должно быть непрерывным, в «Школу для пациентов с сахарным диабетом» направляются пациенты, не проходившие обучения (первичный цикл), или уже прошедшие обучение (повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей и технологий.

• Рекомендуется для обучения пациентов с СД1 использовать специально разработанные структурированные программы, адресованные конкретному пациенту: СД1 на режиме многократных инъекций, СД1 на помповой инсулинотерапии с целью улучшения и поддержания показателей гликемического контроля [98,99].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах пациентов. Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:

o общие сведения о СД;
o инсулинотерапия;
o самоконтроль гликемии;
o физическая активность;
o гипогликемия.

Содержание и подача структурированных программ нуждается в регулярном пересмотре, чтобы соответствовать потребностям пациентов с СД1, сложившейся практике и учесть изменения в подходе к контролю СД и технологиях.

• Рекомендуется проведение обучения пациентов с СД1 квалифицированными специалистами (специально подготовленными медицинскими работниками: врачом-детским эндокринологом или медицинской сестрой) с целью улучшения и поддержания показателей гликемическогоконтроля [75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При наличии возможности желательно участие в обучении медицинского психолога и врача-диетолога.

6. Диетотерапия

Диетотерапия является одним из элементов лечения СД1 и рекомендуется для всех детей и подростков.

• Рекомендуется реализация индивидуального плана питания у пациентов с СД1 с учетом и коррекцией прандиального инсулина с целью улучшения гликемического контроля [100].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Диетические рекомендации должны быть основаны на принципах здорового питания и подходить для всех детей, подростков с СД1 и их семей с целью улучшения результатов контроля СД и снижения сердечно-сосудистых рисков. Пищевые рекомендации должны быть адаптированы к культурным, этническим и семейным традициям, а также учитывать когнитивные и психосоциальные аспекты ребенка и семьи. Необходимо предоставлять пациенту рекомендации по питанию в случаях управления как регулярной, так и непредвиденной физической активностью, и для достижения индивидуальных целей в соревновательных видах спорта.

• Рекомендуется питание с достаточной калорийностью пищи с учетом необходимых питательных веществ детям с СД1 с целью поддержания идеальной массы тела, оптимизациироста и развития ребенка [100].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Профилактика избыточной массы тела и ожирения при СД1 является одной изключевых стратегией мониторинга за здоровьем пациентов и должна включать семейный подход.

• Рекомендуется оптимальное распределение макронутриентов в питании у детей и подростков с СД1 в зависимости от индивидуальных особенностей. За счет углеводсодержащих продуктов должно покрываться 45-50% суточной энергетической потребности, жиров —

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется сопоставление дозы прандиального инсулина с количеством употребляемых углеводов у пациентов с СД 1, что способствует большой гибкости в питании, времени приема пищи и улучшает гликемический контроль и качество жизни [98,102].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Существует несколько методов количественной оценки углеводов:
— подсчет хлебных единиц (ХЕ), когда 1 ХЕ соответствует 10, 12 или 15 грамм углеводов;
— подсчет непосредственного количества грамм углеводов.

Нет убедительных доказательств того, что один конкретный метод превосходит другой. В Российской Федерации чаще используется метод оценки углеводов по ХЕ, когда 1 ХЕ соответствует 10 г углеводов.

• Рекомендуется учет гликемического индекса пищевых продуктов и блюд при питании упациентов с СД1, что обеспечивает улучшение гликемического контроля по сравнению с простым подсчетом общего количества углеводов в питании [103,104].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

• Рекомендуется коррекция дозы прандиального инсулина и метода его введения при употреблении в питании продуктов с высоким содержанием белков и жиров пациентам с СД1 с целью улучшения показателей гликемического контроля [103,105–107].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Пищевые жиры и белки влияют на раннюю и отсроченную постпрандиальную гликемию.

• Рекомендуется проведение повторного обучения в «Школе для пациентов с сахарным диабетом» у пациентов с СД1 и повторными эпизодами ДКА или частыми эпизодами гипергликемии, что чаще всего связано с бесконтрольным и беспорядочным питанием, с целью предотвращения возникновения этих острых осложнений СД [108].[123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5)
7. Физические нагрузки

Рекомендации о необходимости регулярных физических нагрузок являются неотъемлемой частью лечения СД1. Необходимо проводить постоянное обучение пациента и его семьи поведению перед, во время и после физических нагрузок в зависимости от уровня гликемии, предшествующих доз введенного инсулина, предполагаемого уровня и длительности физической нагрузки.

• Рекомендуются регулярные физические нагрузки у пациентов с СД1 с целью улучшения показателей гликемического контроля [109,110].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: К преимуществам физических нагрузок, помимо положительного влияния на HbA1c, также относится контроль веса, снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний [111] и улучшение самочувствия [112].
Всем детям и подросткам в возрасте от 6 до 18 лет рекомендуется регулярная физическая активность продолжительностью 60 минут или более ежедневно, которая должна включать (1) аэробную активность от умеренной доинтенсивной, (2) упражнения для укрепления мышечной и (3) костной ткани. Рекомендуемый уровень физических нагрузок выбирается индивидуально. Пациентам с пролиферативной ретинопатией и диабетической нефропатией следует подбирать вид физических нагрузок, неприводящий к значимому повышению артериального давления [113].

8. Психологическая поддержка

• Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога пациентам с СД1 для диагностики психологических проблем, адаптации к заболеванию, достижения и поддержания целей лечения [99,114,115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Молодые люди с впервые диагностированным СД1 по-видимому, имеют большую частоту депрессии, тревоги, психологических расстройств и расстройств питания по сравнению со своими сверстниками без СД и нуждаются в психологической поддержке.

• Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога пациентам с хронически декомпенсированным СД1 вместе с родителями для диагностики психологических проблем, достижения и поддержания целей лечения [99,114,115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Дети с рецидивирующим ДКА чаще имеют психические расстройства, чем дети с хорошим гликемическим контролем. Плохой гликемический контроль также связан с рядом других психосоциальных проблем, включая беспокойство, низкую самооценку.

• Рекомендуется индивидуальная или/и групповая клинико-психологическая коррекция детям с СД1 при наличии эмоциональных и поведенческих трудностей, выявленных при проведении тестирования на приеме медицинского психолога, с целью повышения приверженности к лечению и психологической адаптации [99,115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется семейное клинико-психологическое консультирование детям с СД1 при наличии трудностей в детско-родительских отношениях, выявленных при проведении тестирования на приеме медицинского психолога, с целью повышения приверженности к лечению и психологической адаптации семьи [99,115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

66188

16

стандарт медицинской помощи больным сахарным диабетом
28.10.2010

Примечание к документу

Документ признан недействующим со дня вступления в законную силу решения Верховного Суда РФ от 09.04.2014 N АКПИ14-152.

Историю отмены приказа читайте в комментариях к статье.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

11 сентября 2007 г.

N 582

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

В соответствии со ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1

(Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 апреля 2005 г. N 262 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным сахарным диабетом».

4. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2008 года.

от 11 сентября 2007 г. N 582

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

1. Модель пациента:

Категория возрастная: дети, взрослые

Нозологическая форма: инсулинозависимый сахарный диабет

Код по МКБ-10: E10.0

Стадия: все стадии

Осложнения: без осложнений

Условия оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

¦ Код ¦ Наименование ¦ Частота ¦ Среднее ¦ ¦ ¦ ¦предоставления¦количество¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A01.22.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦в эндокринологии ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A01.22.002 ¦Визуальное исследование¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦в эндокринологии ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A01.22.003 ¦Пальпация в ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦эндокринологии ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A01.31.012 ¦Аускультация ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦общетерапевтическая ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A01.24.004 ¦Исследование ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦чувствительной и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦двигательной сферы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при патологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периферической нервной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ 1 ¦ 1 ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A02.12.002 ¦Измерение артериального¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦давления на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периферических артериях¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ 1 ¦ 3 ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.05.023 ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ 3 ¦ ¦ ¦глюкозы в крови ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.05.084 ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦гликолизированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемоглобина крови ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A08.05.003 ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦эритроцитов в крови ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A08.05.004 ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦лейкоцитов в крови ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A08.05.006 ¦Соотношение лейкоцитов ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦в крови (подсчет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формулы крови) ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.05.003 ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦общего гемоглобина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в крови ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A12.22.004 ¦Глюкозотолерантный тест¦ 0,1 ¦ 1 ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.28.011 ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦глюкозы в моче ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.28.015 ¦Обнаружение кетоновых ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦тел в моче ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.28.017 ¦Определение ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦концентрации водородных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ионов мочи (pH мочи) ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.28.022 ¦Определение объема мочи¦ 1 ¦ 1 ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.28.003 ¦Исследование белка в ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦моче ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.28.001 ¦Микроскопическое ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦исследование осадка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочи ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.28.003.001¦Исследование ¦ 0,5 ¦ 3 ¦ ¦ ¦минимального количества¦ ¦ ¦ ¦ ¦альбумина в моче (МАУ) ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦ 1 ¦ 1 ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A02.03.005 ¦Измерение роста ¦ 1 ¦ 1 ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A11.12.009 ¦Взятие крови из ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦периферической вены ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.05.010 ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦общего белка в крови ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.05.011 ¦Исследование уровня ¦ 0,2 ¦ 1 ¦ ¦ ¦альбумина крови ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.05.017 ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦мочевины в крови ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.05.020 ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦креатинина в крови ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.05.021 ¦Исследование уровня ¦ 0,1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦общего билирубина в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.05.026 ¦Исследование уровня ¦ 0,4 ¦ 1 ¦ ¦ ¦холестерина в крови ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.05.028 ¦Исследование уровня ¦ 0,1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦липопротеидов низкой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плотности ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.05.041 ¦Исследование уровня ¦ 0,1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦аспартат-трансаминазы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в крови ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.05.042 ¦Исследование уровня ¦ 0,1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦аланин-трансаминазы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в крови ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A05.10.001 ¦Регистрация ¦ 0,5 ¦ 1 ¦ ¦ ¦электрокардиограммы ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A05.10.007 ¦Расшифровка, описание ¦ 0,5 ¦ 1 ¦ ¦ ¦и интерпретация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦электрокардиографичес- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ких данных ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦B01.029.01 ¦Прием (осмотр, ¦ 1 ¦ 1 ¦ ¦ ¦консультация) врача- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦офтальмолога первичный ¦ ¦ ¦ L--------------+-----------------------+--------------+----------- 1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 365 ДНЕЙ ---------------T-----------------------T--------------T----------¬ ¦ Код ¦ Наименование ¦ Частота ¦ Среднее ¦ ¦ ¦ ¦предоставления¦количество¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A01.22.001 ¦Сбор анамнеза и жалоб ¦ 1 ¦ 12 ¦ ¦ ¦в эндокринологии ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A01.22.002 ¦Визуальное исследование¦ 1 ¦ 12 ¦ ¦ ¦в эндокринологии ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A01.22.003 ¦Пальпация в ¦ 1 ¦ 12 ¦ ¦ ¦эндокринологии ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A01.31.012 ¦Аускультация ¦ 1 ¦ 4 ¦ ¦ ¦общетерапевтическая ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A01.24.004 ¦Исследование ¦ 1 ¦ 3 ¦ ¦ ¦чувствительной и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦двигательной сферы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при патологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периферической нервной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A02.12.001 ¦Исследование пульса ¦ 1 ¦ 12 ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A02.12.002 ¦Измерение артериального¦ 1 ¦ 12 ¦ ¦ ¦давления на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периферических артериях¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A02.01.001 ¦Измерение массы тела ¦ 0,5 ¦ 2 ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A02.03.005 ¦Измерение роста ¦ 0,5 ¦ 2 ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A11.05.001 ¦Взятие крови из пальца ¦ 1 ¦ 36 ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.05.023 ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ 36 ¦ ¦ ¦глюкозы в крови ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------------------+--------------+----------+ ¦A09.05.084 ¦Исследование уровня ¦ 1 ¦ 4 ¦

Изделия медицинского назначения

¦ Наименование ¦ Частота ¦ Среднее ¦ ¦

Тест для определения глюкозы 1 ¦ 730 ¦

¦крови к глюкометру ¦

¦ Шприц-ручка для введения инсулина¦ 1 ¦ 2 ¦

¦ Инъекционные иглы к шприц-ручкам ¦ 1 ¦ 110 ¦

Предоставляется однократно при отсутствии шприц-ручки для введения инсулина и для замены 1 раз в 2 года.

P.S.

Приказ приведен в сокращенном варианте.

Полная версия приказа в свободном доступе ежедневно в будни — после 20.00 часов, в сб и вс — круглосуточно.

Свежие статьи

• Купить Freestyle Libre
• Можно ли заменить уколы неинъекционными способами введения инсулина и глюкометрии?
• Неонатальный сахарный диабет
• Липоатрофический сахарный диабет
• Что такое предиабет и почему он возникает?

Страницы:	1	2

Наталья Приходько 09 Jan, 2014

Это мне в год будут выдавать всего два шприца.

Наталья Приходько 09 Jan, 2014

И что это за таблицы? Я не очень понимаю)))

Дмитрий 09 Jan, 2014

по таблице:
1. Диагностика — это то что и сколько раз должны сделать при первичной постановке диагноза.
2. Лечение из расчета 365 дней — это что и сколько раз обязаны проводить те или иные процедуры.
И какие лекарства и сколько должен выписывать терапевт. (то что бесплатно)
Шприц ручки дадут две — и потом через 2 года дадут замену. Ну иногда дают инсулин — он уже в шприцах.

Ната 15 Jan, 2014

я так понимаю, что с 2013 года уже все по-другому? http://www.rosminzdrav.ru/docs…

Миша — 30 Jun, 2014

Этот стандарт размещенный на сайте Минздрава РФ регламентирует порядок оказания медицинской помощи в стационарных условия, а вот приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 сентября 2007 г. N 582 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом», отменен решением Верховного суда от 9 апреля 2014 г. N АКПИ14-152.

Миша — 30 Jun, 2014

Решение, итоговая часть: «. признать недействующим со дня вступления в законную силу решения суда Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 сентября 2007 г. N 582 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом».

Миша — 30 Jun, 2014

Есть рекомендованный, разработанный специалистами ЭНЦ, там тест-полосок в два раза больше, только его никто не собирается утверждать в Минздраве и регистрировать Минюсте.

(мама диабетика) Каменева 10 Jul, 2014

Я не поняла, а на какие нормы теперь будут ссылаться врачи при выписке тест-полосок, если в новом приказе от 9 апреля 2014 вообще ничего о полосках нет. Сегодня я выписывала рецепт у эндокринолога на тест-полоски по региональному бюджету, при мне эндокринолог позвонила в отдела льготного лекарственного обеспечения (местный департамента здравоохранения), ей сказали что они ссылаются на приказ от 11 сентября 2007, где 730 полосок в год и выписала нам 50 полосок на месяц. Это что, типа они еще не знают про приказ от 9 апреля 2014. Получается, если мне откажут в выписке полосок, то мне теперь и сказать нечего? Типа полоски нам по доброте душевной теперь выписывают, если сослаться им не на что? Или раз нет такого приказа с точным количеством полосок, то можно и 150 полосок сразу выписать на месяц, не придерешься же, не сказано нигде, что нельзя? Это я помечтала))) про 150 полосок.
Но вообще я в шоке, думается мне, что скоро полоски перестанут вообще бесплатно выписывать при таком раскладе.

В. . 23 Sep, 2014

Я так понимаю что про полоски можно забыть? Про бесплатную выдачу ручек))) смешно и неудобно, я спросила у эндокринолога, я говорю заболевание есть, но будучи уже гражданкой РФ я их тут не получала (они были получены 15 лет назад в РБеларусь) — на что, врач просто мило улыбается мне в ответ и повторяет одну и ту же фразу: «Я могу вам конечно рецепт выписать, а смысл, за 4 года работы в этой поликлинике еще ни один человек не получил ручек БЕСПЛАТНО. «

ольга афанасьева 02 Oct, 2014

И где можно ознакомиться с новым приказом? Поаросила в поликлинике почитать приказ на который они ссылаются. Предоставить не смогли, но сказали — полосок в приказе нет, честно честно.

Поделитесь материалом с друзьями!

Tweet

11,510

0

Gluco(M) — концептуальный браслет «Глюкометр» �

Интересное 2010-10-27

5,563

0

Лазерный прокалыватель

Интересное 2010-10-26

2,011

0

Лечение рака предстательной железы может

Интересное 2010-10-25

3,824

3

8 способов продлить жизнь

Интересное 2010-10-21

2008—2019 © Портал «Мой Диабет» ®™, все права защищены При использовании и/или копировании материалов ссылка на портал «Мой Диабет» обязательна

Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-1-%D1%82%D0%B8%D0%BF%D0%B0-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2022/17215

Источник https://moidiabet.ru/articles/standart-medicinskoi-pomoschi-bolnim-s-insulinzavisimim-saharnim-diabetom

Похожие записи:

1. Гипотиреоз что это за болезнь и симптомы
2. Сахарный диабет: лечение народными средствами
3. Препараты для лечения сахарного диабета 2 типа
4. Центральный несахарный диабет собак