Золотой стандарт лечения эндометриоза

Золотой стандарт лечения эндометриоза

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

• Издательство «Медиа Сфера»

• (бесплатный номер по вопросам подписки)
  пн-пт с 10 до 18

• Издательство «Медиа Сфера»
  а/я 54, Москва, Россия, 127238
• info@mediasphera.ru

• вКонтакте
• Telegram

• Издательство
• «Медиа Сфера»

Результаты поиска: 0

ФГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

ООО «АНВ» Aeterna clinic

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»

Медицинский холдинг «СМ Клиника»

Клинические примеры рационального применения «золотого стандарта» гормональной терапии при эндометриозе

Подробнее об авторах
Скачать PDF
Связаться с автором
Оглавление

Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Деды Т.В., Осецкая Е.А. Клинические примеры рационального применения «золотого стандарта» гормональной терапии при эндометриозе. Российский вестник акушера-гинеколога. 2021;21(4):99‑103.
Tikhomirov AL, Sarsania SI, Dedy TV, Osetskaya EA. Clinical examples of the rational applying of the «gold standard» of hormonal therapy for endometriosis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2021;21(4):99‑103. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush20212104199

Читать метаданные

В публикации рассмотрена патогенетическая обоснованность использования агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов (аГнРГ) в качестве базовой гормональной терапии при эндометриозе. Приведены клинические примеры рационального использования депо-формы аГнРГ отечественного производства. Для лечения больных с эндометриозом использование аГнРГ предоставляет врачу возможность персонализировать терапию с учетом клинической ситуации и потребностей пациенток, в том числе при сочетанной гинекологической патологии пролиферативного гормонально-зависимого характера. Приведены клинические примеры использования аГнРГ — препарата бусерелин-депо.

ФГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

ООО «АНВ» Aeterna clinic

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»

Медицинский холдинг «СМ Клиника»

Дата принятия в печать:

1. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Эндометриоз. 2020.
2. Borghese B, Zondervan KT, Abrao MS, Chapron C, Vaiman D. Recent insights on the genetics and epigenetics of endometriosis. Clin Genet. 2017;91:2:254-264. https://doi.org/10.1111/cge.12897
3. Bouaziz J, Mashiach R, Cohen S, Kedem A, Baron A, Zajicek M, Feldman I, Seidman D, Soriano D. How artificial intelligence can improve our understanding of the genes associated with endometriosis: Natural Language Processing of the PubMed Database. Biomed Res Int. 2018;2018:6217812. https://doi.org/10.1155/2018/6217812
4. Zhang Z, Ruan L, Lu M, Yao X. Analysis of key candidate genes and pathways of endometriosis pathophysiology by a genomics-bioinformatics approach. Gynecol Endocrinol. 2019;35:7:576-581. https://doi.org/10.1080/09513590.2019.1576609
5. Гинекология. Национальное руководство. Под ред. Савельева. Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Манухин И.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.
6. Konings G, Brentjens L, Delvoux B, Linnanen T, Cornel K, Koskimies P, Bongers M, Kruitwagen R, Xanthoulea S, Romano A. Intracrine regulation of estrogen and other sex steroid levels in endometrium and non-gynecological tissues; Pathology, Physiology, and Drug Discovery. Front Pharmacol. 2018;9:940. https://doi.org/10.3389/fphar.2018.00940
7. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29:3:400-412.
8. Xholli A, FiLip G, Previtera F, Cagnacci A. Modification of endometrioma size during hormone therapy containing dienogest. Gynecol Endocrinol. 2020;36:6:545-549. https://doi.org/10.1080/09513590.2019.1703942
9. Maiorana A, Incandel D, Parazzini F, Alio W, Mercurio A, Giambanco L, Alio L. Efficacy of dienogest in improving pain in women with endometriosis: a 12-month single-center experience. Arch Gynecol Obstet. 2017;296:3:429-433. https://doi. org/10.1007/s00404-017-4442-5
10. Sugimoto K, Nagata C, Hayashi H, Yanagida S, Okamoto A. Use of dienogest over 53 weeks for the treatment of endometriosis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2015;41:12:1921-1926.
11. Hirata T, Izumi G, Takamura M, Saito A, Nakazawa A, Harada M, Hirota Y. Efficacy of dienogest in the treatment of symptomatic adenomyosis: a pilot study. Gynecological Endocrinology. 2014;30:10:726-729.
12. Lee SR, Yi KW, Song JY, Seo SK, Lee DY, Cho SH, Kim SH. Efficacy and safety of long-term use of dienogest in women with ovarian endometrioma. Reproductive Sciences. 2017;25:3:341-346.
13. Agarwa S, Fraser MA, Chen I, Singh SS. Dienogest for the treatment of deep endometriosis: Case report and literature review. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2014;41:2:309-313.
14. Techatraisak K, Hestiantoro A, Ruey S, Banal-Silao MJ, Kim MR. Effectiveness of dienogest in improving quality of life in Asian women with endometriosis (ENVISIOeN): interim results from a prospective cohort study under real-life clinical practice. BMC Women’s Health. 2019;19:1:68.
15. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Schumacher U, Ahlers C, Seitz C. Safety and tolerability of dienogest in endometriosis: pooled analysis from the European clinical study program. Int J Womens Health. 2015;7:393-401.
16. Тихомиров А.Л. Основная линия гормональной терапии и гормональной профилактики эндометриоза на современном этапе развития медицины. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20:3:90-93. https://doi.org/10.17116/rosakush20202003190
17. Patel BG, Rudnicki M, Yu J, Shu Y, Taylor RN. Progesterone resistance in endometriosis: origins, consequences and interventions. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;96:6:623-663. https://doi.org/10.1111/aogs.13156
18. Abdou AM, Ammar IMM, Alnemr AAA, Abdelrhman A. Dienogest versus leuprolide acetate for recurrent pelvic pain following laparoscopic treatment of endometriosis. The Journal of Obstetrics and Gyncology of India. 2018;68:4:306-313.
19. Takaesu Y, Nishi H, Kojima J, Sasaki T, Nagamitsu Y, Kato R, Isaka K. Dienogest compared with gonadotropin-releasing hormone agonist after conservative surgery for endometriosis. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2016;42:9:1152-1158.
20. РЛС 2019, Код АТХ: L02AE01.

Рекомендуем статьи по данной теме:
Миома мат­ки: сов­ре­мен­ные прак­ти­чес­кие ас­пек­ты за­бо­ле­ва­ния. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции.
Ди­на­ми­ка ци­то­ки­но­во­го про­фи­ля у бе­ре­мен­ных с аде­но­ми­озом. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции.
Миома мат­ки и мик­ро­би­ота эн­до­мет­рия: име­ет­ся ли вза­имос­вязь?. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции.

Введение

Несмотря на способность к инфильтративному росту, склонность к рецидивированию, тенденции к инвазии, эндометриоз (Э) относится к доброкачественным пролиферативным заболеваниям [1—4]. Это во многом определяет возможность гормонального лечения больных с этим широко распространенным гинекологическим заболеванием как в сочетании с современными хирургическими методами, так и в определенных ситуациях в качестве отдельного самостоятельного лечения. Медикаментозное лечение пациенток с Э с использованием агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов (аГнРГ) во всем мире рассматривается в качестве «золотого стандарта» [5—7]. Это связано не только с тем, что в официальных инструкциях к ним четко прописано показание к применению — эндометриоз, не только с тем, что аГнРГ входят во все международные и национальные протоколы лечения Э, но также и с тем, что использование других лекарственных средств, применяемых и испытуемых для лечения больных с Э (прогестины, ингибиторы ароматазы, селективные модуляторы рецепторов прогестерона, гормональные контрацептивы) сравнивается с аГнРГ по патогенетическим механизмам действия и клинической эффективности [8—15].

В клинических рекомендациях МЗ РФ «Эндометриоз» 2020 г. рекомендовано назначение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ согласно классификации анатомо-терапевтически-химической системы — аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) пациенткам с распространенными и инфильтративными формами эндометриоза при установленном диагнозе или после хирургического лечения (уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств — 1) [1]. Такой подход связан не только с эстрогенной аблацией при использовании аГнРГ, но и со следующими доказанными их эффектами: снижение активатора плазминогена, образования фибрина и продуктов его деградации, подавление неоангиогенеза за счет уменьшения продукции сосудистого эндотелиального фактора роста, супрессия натуральных киллеров и предотвращение признаков системного воспалительного ответа организма, деградация стромального компонента [16—19]. Э в настоящее время рассматривается как хроническое и нередко рецидивирующее заболевание, даже после сочетанных методов лечения. Поэтому пациенткам с репродуктивными планами рекомендуется реализовать свою детородную функцию как можно быстрее после операции. В этом смысле краткосрочное использование аГнРГ после операции не только не противоречит этому принципу, но может входить в схемы индукции овуляции при применении ВРТ [1].

Известно, что агонисты ГнРГ десенситизируют аденогипофиз к действию рилизинг-гормонов гипоталамуса, что приводит к прекращению синтеза гонадотропинов и, соответственно, половых стероидов. Также достоверно зарегистрирована выраженная супрессия альтернативного синтеза эстрадиола (Е₂) в самих эндометриоидных гетеротопиях за счет подавления синтеза ароматазы, способной трансформировать андростендион в Е₂. Установлено также, что аГнРГ снижают в эндометриоидных гетеротопиях экспрессию экстрацеллюлярных киназ фокальной адгезии, являющихся основными паракринными звеньями сигнальных путей стероидных гормонов и ростовых факторов. В итоге при лечении больных с Э аГнРГ в гетеротопиях отмечается на паренхиматозном уровне прекращение пролиферации и активизация апоптоза, на стромальном уровне — снижение выработки трансформирующего фактора роста соединительной ткани и рецепторов к нему; увеличение экспрессии матриксных металлопротеиназ с одновременным уменьшением выработки их тканевых ингибиторов. Таким образом, комплексный механизм действия аГнРГ обеспечивает регрессионный эффект на очаги эндометриоза и купирует его основные клинические проявления. Эти эффекты аГнРГ нередко способны обеспечить самостоятельный надежный лечебный результат, который наиболее активно может использоваться у значительного контингента пациенток в перименопаузе и оказаться безрецидивным при переходе женщины в естественную возрастную постменопаузу [16]. Для этого, с одной стороны, 6-месячной (максимально допустимой курсовой) терапии может оказаться достаточно, с другой стороны, нередко в этой возрастной группе может быть сочетание с типичными гиперпластическими процессами в эндометрии из-за ановуляторных циклов или с небольшими миомами матки, или с доброкачественными пролиферативными заболеваниями молочных желез. Все эти показания зарегистрированы МЗ РФ в инструкции по применению отечественного препарата бусерелин-депо [4].

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Ф., 48 лет. Жалобы на обильные, болезненные менструации, «кровомазание» в середине менструального цикла, тазовые боли различной степени интенсивности с иррадиацией в прямую кишку, боли при половом акте. Отмечает значительное ухудшение состояния последние 7 мес. Последнее посещение гинеколога — 5 лет назад.

Из анамнеза. Менструации с 12 лет, установились сразу. Ранее — умеренные, регулярные, безболезненные. Последние 7 мес. — обильные, болезненные, через 29 дней, по 7—8 дней. Половая жизнь с 16 лет, в 1-м браке, от беременности предохраняется презервативом. Беременностей — 4: медабортов — 2 — без осложнений; родов — 2-е, последние роды (8 лет назад) осложнились эндомиометритом.

Экстрагенитальных заболеваний нет. Аллергоанамнез: поллиноз.

Гинекологический анамнез: эпизод воспалительных заболеваний органов малого таза — эндомиометрит, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок полости матки 8 лет назад — плацентарный полип.

При бимануальном исследовании: шейка матки по средней линии, тело матки увеличено соответственно таковому при 7—8 нед беременности, шаровидной формы, неоднородной консистенции, подвижное, несколько чувствительно при пальпации. При ультразвуковом исследовании матка увеличена в размерах — 7,6×6,8×8,0 см; структура миометрия неоднородная, ячеистого типа, с наличием диффузно-жидкостных округлых локусов до 2—3—4 мм (полости с кровью), по передней стенке лоцируются единичные интрамуральные миоматозные узлы размерами 15 мм и 12 мм с умеренным периферическим кровотоком, задняя стенка утолщена, асимметрична по отношению к передней стенке, ретроцервикальная область без особенностей. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) с использованием энергетического допплера (ЭД) артериальный кровоток в миометрии диффузно усилен, рассыпного типа, аркуатные сплетения расширены в области дна и передней стенки. Эндометрий трехслойный, не утолщен, полость матки не деформирована, граница полости матки с миометрием выраженно нечеткая, «размытая». Яичники нормального объема, лоцируются единичные фолликулы. Эхографические признаки соответствуют аденомиозу в сочетании с миомой матки.

Диагноз: «Аденомиоз II ст. Миома матки».

Назначен курс терапии бусерелином-депо по 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней №6, начиная с первого дня очередной менструации.

На фоне терапии описанных ранее жалоб не отмечалось, половые контакты на фоне приема увлажняющих средств с 3-го месяца терапии безболезненны.

При контрольном бимануальном исследовании через 6 мес: тело матки соответствует таковому при 5—6 нед беременности, подвижное, несколько неоднородной консистенции, безболезненное при пальпации.

Контрольное ультразвуковое исследование через 30 дней после 6-й инъекции: размеры матки: 6,2×4,3×5,9 см; на передней стенке матки остается единичный интрамуральный миоматозный узел размером 12 мм без кровотока, наличие второго интрамурального узла на момент осмотра — сомнительно. Структура миометрия умеренно неоднородная, с локальными участками мозаичного типа без жидкостных локусов, толщина стенок матки незначительно асимметрична, ретроцервикальная область без особенностей. При ЦДК и ЭД артериальный кровоток умеренный, рассыпного типа, аркуатные сплетения не расширены, полость матки не деформирована, граница полости с миометрием достаточно четкая, базальный контур ровный. Эндометрий и яичники соответствуют таковым при применении аГнРГ.

Рекомендован контроль через 6 мес.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка А., 38 лет.

Жалобы на обильные, со сгустками менструации, интенсивную боль в нижних отделах живота, сопровождающуюся жидким стулом в первые два дня менструации, периодически мажущие кровянистые выделения при половых контактах, отсутствие беременности в течение 3 лет. Последнее посещение гинеколога — 2009 г. Вышеописанные жалобы беспокоят 2 года.

Из анамнеза. Менструации с 14 лет, установились через 1 год. В настоящее время через 31—32 дня, по 7 дней, обильные (более 8 прокладок в сутки), регулярные, болезненные. Половая жизнь с 16 лет, во 2-м браке, от беременности не предохраняется, в беременности заинтересована. В анамнезе — 3 беременности: 1 самопроизвольный аборт в 2003 г. (после травмы) без осложнений, 1 медицинский аборт в 2004 г. без осложнений, 1 самопроизвольные роды в 2009 г.

Экстрагенитальные заболевания: 2003 г. черепно-мозговая травма (автоавария), множественные переломы, трахеостомия. В настоящее время противопоказаний к беременности нет.

Аллергоанамнез: лидокаин — покраснение кожных покровов.

Гинекологический анамнез: кандидозный вульвовагинит. Последнее обострение 10 лет назад.

При бимануальном исследовании: шейка матки по средней линии, тело матки соответствует ее величине при 6—7 нед беременности, округлой формы, неоднородной консистенции, подвижное, безболезненно при пальпации. При ультразвуковом исследовании матка увеличена в размерах соответственно 6,6×5,56×7,1 см; структура миометрия выражено неоднородная, ячеистого типа, с узловым образованием без четких границ размерами 1,5 см по передней стенке, ближе к перешейку, а также наличием диффузно-расположенных жидкостных округлых локусов до 2—3 мм (полости с кровью), передняя стенка утолщена, ассиметрична по отношению к задней стенке, ретроцервикальная область без особенностей. При ЦДК и ЭД артериальный кровоток в миометрии диффузно усилен, рассыпного типа, аркуатные сплетения расширены в области дна и передней стенки. Эндометрий неоднородный, с гиперэхогенным включением в средней трети, не соответствует фазе цикла (утолщен), полость матки не деформирована, граница с миометрием — нечеткая. Яичники нормального объема, на срезе 5—6 фолликулов. Всего по 10 фолликулов в каждом яичнике. Эхографические признаки соответствуют таковым при патологии эндометрия (полип эндометрия), аденомиозе.

Диагноз: «Патология эндометрия (полип эндометрия). Аденомиоз II ст. Вторичное бесплодие».

Лечение — I этап: гистероскопия. Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок полости матки. Диагноз: «Полипы эндометрия. Хронический эндометрит. Аденомиоз».

Гистологическое исследование экспертного уровня. Заключение — эндометриальные фиброэпителиальные полипы на фоне хронического неактивного эндометрита с обширной фибротизацией стромы.

II этап: адекватное противовоспалительное лечение.

По результатам гормонального исследования, анализа спермограммы уточнен генез вторичного бесплодия, совместно с репродуктологами определен III этап лечения с применением бусерелина-депо в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней (учитывая данные анамнеза, выраженность болевого синдрома, УЗИ-критерии) в течение 4 мес с переходом в протокол вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) без ожидания восстановления менструального цикла. Проведено экстракорпоральное оплодотворение с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида. В настоящее время пациентка беременна, проводится терапия, направленная на пролонгирование беременности.

Клиническое наблюдение 3

Пациентка Э.С., 36 лет. Жалоб на момент осмотра не предъявляет.

Из анамнеза. Менструации с 10 лет, установились сразу. Ранее менструальный цикл 28—30 дней, менструации регулярные, болезненные, по 8 дней. В настоящее время — отсутствие менструаций в течение 3 мес (применение аГнРГ бусерелина-депо). Половая жизнь с 18 лет, состоит в 1-м браке. В плане — беременность. В анамнезе — 1 беременность — 1 медицинский аборт без осложнений. Экстрагенитальные заболевания — аутоиммунный тиреоидит в стадии медикаментозной компенсации. Аллергоанамнез не отягощен.

Гинекологический анамнез: в 2015 г. — папилломавирусная инфекция ВПЧ 16-го типа. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (CIN II). Радиоволновая эксцизия шейки матки.

2017 г. — раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок полости матки. Железисто-фиброзный полип.

2017 г. — аденомиоз. Миома матки, величина матки соответсвовала 6—7 нед беременности. Наблюдение.

С 2019 г. отмечен рост наибольшего миоматозного узла с центрипетальным ростом до 3,5 см в диаметре. Матка с миомой соответствовала величине таковой при 7—8 нед беременности. От оперативного лечения отказалась. В 2020 г. появились периодически возникающие тянущие боли в нижних отделах живота, длительные мажущие выделения из половых путей после менструации, дискомфорт или болезненные ощущения при половом контакте, сгустки во время менструации, слабость, учащенное мочеиспускание. Миома матки соответствовала величине матки при 9—10 нед беременности, наибольший из узлов — 5 см в диаметре с центрипетальным ростом. Аденомиоз II ст.

В 2021 г. проведена консервативная миомэктомия без вскрытия полости. Удалены 4 узла лейомиомы. В качестве лечения аденомиоза и противорецидивной терапии миомы матки назначен курс терапии бусерелином-депо по 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней №6, начиная с первого дня очередной менструации. В настоящее время проведено 3 инъекции.

При бимануальном исследовании: шейка матки по средней линии, тело матки увеличено соответственно таковому при 6 нед беременности, обычной формы, неоднородной консистенции, подвижное, безболезненно при пальпации. Своды свободные. Инфильтратов в области малого таза нет.

Диагноз: »Состояние после миомэктомии на фоне терапии аГнРГ. Аденомиоз».

Проведено трансвагинальное исследование органов малого таза: матка 6,0×4,9×5,2 см, структура миометрия умеренно неоднородная, типичная, узловые образования не определяются, полость матки не деформирована, не расширена. При ЦДК и ЭД перфузия миометрия умеренная. Эндометрий линейного типа, без особенностей. Яичники нормального объема, определяются единичные фолликулы. Эхографические признаки соответствуют таковым при лечении аГнРГ, аденомиозу.

Решено продолжить терапию с контрольным исследованием после 6 инъекции аГнРГ.

Данные клинические примеры показывают положительную динамику при лечении бусерелином-депо пациенток с различными формами аденомиоза в сочетании с миомой матки как в качестве основного вида лечения, так и противорецидивного послеоперационного.

Заключение

При лечении больных с эндометриозом использование аГнРГ предоставляет врачу возможность персонализации терапии с учетом клинической ситуации и потребностей пациенток.

Агонисты аГнРГ — единственная группа лекарственных средств, зарегистрированная для применения при сочетанных гормонально-зависимых пролиферативных заболеваниях репродуктивной системы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Л. Тихомиров.

Сбор и обработка материала — Т.В. Деды, С.И. Сарсания, Е.А. Осецкая.

Написание текста — А.Л. Тихомиров.

Редактирование — А.Л. Тихомиров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Эндометриоз

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).

I. Вводная часть

Название протокола: Эндометриоз
Код протокола

Код (коды) по МКБ-10:
N80 Эндометриоз
N80.0 –Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1– Эндометриоз яичника
N80.2– Эндометриоз маточной трубы
N80.3– Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4– Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5– Эндометриоз кишечника
N80.6– Эндометриоз кожного рубца
N80.8– Другой эндометриоз
N80.9– Эндометриоз неуточненный

Дата разработки протокола: 2013 год.

Сокращения:
AFS американское общество фертильности
МРТ – магнитно-резонансная томография
VAS — визуально-аналоговая шкала
ВМС — внутриматочная спираль
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
Агонисты ГнРГ – агонисты гонадотропин релизинг гормонов
КОК — комбинированные оральные контрацептивы

Категория пациентов:
— С хронической тазовой болью
— Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит
— Боль во время полового акта
— С дисменореей
— С нерегулярными и болезненными менструациями
— Нерегулярные, обильные менструации
— Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней
— Отсутствие беременности при ее планировании

Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация: (1,2,3,4)

По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)

Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R-AFS)

Локализация	Характеристика эндометриоза		Размеры эндометриоидных гетеротопий
			< 1 см	1 — 3 см	> 3 см
			Оценка в баллах
Брюшина	Поверхностный		1	2	4
	Глубокий		2	4	6
Яичники	Правый	Поверхностный	1	2	4
		Глубокий	4	16	20
	Левый	Поверхностный	1	2	4
		Глубокий	4	16	20
Спайки (объем поврежденной ткани)			< 1/3 запаяно	1/3 — 2/3 запаяно	> 2/3 запаяно
Яичники	Правый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16
	Левый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16
Трубы	Правая	Нежные	1	2	4
		Плотные	4 *	8 *	16
	Левая	Нежные	1	2	4
		Плотные	4 *	8 *	16
*Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать «>16»

— 1 стадия (малые формы) :(1-5 баллов);
— 2 стадия (лёгкие формы): (6-15 баллов), при этом стадия 1 и 2 включает поверхностные импланты и отсутствие спаек;
— 3 стадия (умеренные формы): (16-40 баллов) множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2см, небольшое количество спаек;
— 4 стадия (тяжёлые формы): (более 40 баллов) эндометриоидные кисты диаметром более 2см, значительные спайки труб или яичников, обструкция маточных труб, поражение кишки и/или мочевыводящих путей.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные

1. Жалобы
2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла

Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ. (11,13).

NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).

Основные жалобы

1. Болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;
Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих:
— болезненная менструация (дисменорея);
— болезненные половые контакты (диспареуния);
— болезненное мочеиспускание (дизурия);
— болезненная дефекация (дисхезия);
— боли в пояснице или внизу живота;
— хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).

2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.

3. Бесплодия.

4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.

Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)

Физикальные исследования:
— При специальном гинекологическом осмотре необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III). (1,2,3)
— Ректовагинальное исследование при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)

Лабораторные не специфичны
— Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11).
— Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).
На сегодняшний день ни один из биомаркеров не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.

Инструментальные исследования

1. УЗИ первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).

Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является:
— относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
— расположение сзади или сбоку от матки;
— наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
— двойной контур образования.

Сонографические признаки аденомиоза:
— увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
— преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
— наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
— обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
— появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
— выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%);

2. МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).

3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.

4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.

5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).

6. Лапароскопия – золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).

7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).

Специальные диагностические процедуры при распространенном эндометриозе (на основе принципов немецкого общества акушеров гинекологов) (12,13)
Колоноскопия	Исключение первичного заболевания кишечника, стеноз, внешнего давления(только пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и/ или женщины > 35
МРТ	поражение мочевого пузыря, стеноз мочеточника, аденомиоз
Ректальное ультразвуковое исследование	поражение кишечной стенки, глубина инвазии, распространенность опухоли
УЗИ почек	гидронефроз, стеноз мочеточника
Цистоскопия	поражение мочевого пузыря

Источник https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskij-vestnik-akushera-ginekologa/2021/4/1172661222021041099

Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%BE%D0%B7/13827