Рак молочной железы
Рак молочной железы находится на первом месте по распространённости среди женщин. Он развивается из тканей протоков и долей железы. Рак груди поражает женщин любого возраста.
Смотрите также
Рак молочной железы (РМЖ, рак груди) – злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия молочных (грудных) желез. РМЖ находится на первом месте по частоте распространения среди всех злокачественных новообразований у женщин и на втором месте среди онкопатологий в целом. Согласно данным статистики, в общем объеме злокачественных опухолей, выявляемых ежегодно, доля рака груди занимает 20-25 %. У мужчин рак грудных желез также встречается, но очень редко, составляя около 0,3-1 % в общем объеме выявляемых раковых опухолей.
Наиболее часто РМЖ диагностируется у жительниц экономически развитых стран Европы и Северной Америки, где показатель заболеваемости в несколько раз выше, чем в развивающихся странах Азии и Латинской Америки.
Средний возраст пациенток с раком груди составляет 61,5 года. При этом около 30 % случаев заболевания приходятся на женщин трудоспособного и социально активного возраста (40-49 лет).
За последние 10 лет (согласно данным на 2021 год) среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 1,97 %. В это же время, в том числе благодаря скрининговым программам диагностики РМЖ, увеличивается число пациентов, у которых заболевание выявлено на I-II стадиях. Однако количество случаев рака груди, выявленных на второй стадии, все еще значительно больше, чем на первой.
В структуре женской смертности рак молочной железы находится на первом месте – около 16 % от всех смертей, но в последние годы показатель несколько снизился.
РМЖ – один из наиболее изученных видов рака. Успешность лечения этого заболевания зависит от стадии, на которой выявлена опухоль, семейного анамнеза, а также HER2-статуса – позитивного или негативного, свидетельствующего, соответственно, о наличии или отсутствии рецептора HER2 (второго эпидермального человеческого фактора роста), играющего определенную роль в развитии рака груди.
Код рака молочной железы по МКБ-10
В Международной классификации болезней (МКБ) злокачественным новообразованиям молочной железы присвоен общий код C50. В него не входят раковые опухоли кожи грудных желез, закодированные в МКБ-10 под кодами C43.5, C44.5.
В свою очередь код C50 разделен на подгруппы:
- C50.0 – новообразования соска и ареолы молочной железы;
- C50.1 – центральной части МЖ;
- C50.2 – верхневнутреннего квадранта МЖ;
- C50.3 – нижневнутреннего квадранта МЖ;
- C50.4 – верхненаружного квадранта МЖ;
- C50.5 – нижненаружного квадранта МЖ;
- C50.6 – подмышечной задней части МЖ;
- C50.8 – поражение МЖ, выходящее за пределы одной или более описанных локализаций;
- C50.9 – злокачественная опухоль МЖ неуточненной локализации.
Причины и факторы риска развития рака молочной железы
Единственной или главной причины возникновения рака груди не выявлено. Определенную часть случаев РМЖ (от 3 до 10 %) исследователи объясняют наличием мутаций в генах BRCA1, BRCA2 (наиболее распространенные), CHEK, NBS1, TP53 и др. (мутации в этих генах встречаются реже).
Значимый фактор риска развития рака грудных желез – нарушения в эндокринной системе организма, прямо или косвенно влияющие на повышение уровня гормона эстрогена. Это сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы, дисгормональная дисплазия молочных желез. Уровень эстрогенов также может повышаться в результате длительной заместительной гормональной терапии этим гормоном без назначения прогестерона.
К другим факторам риска, связанным с гормональным фоном, относятся:
- раннее начало менструаций;
- поздний климакс;
- отсутствие родов либо слишком большое их количество;
- аборты в анамнезе;
- бесплодие.
Свою роль играют и внешние факторы. В их числе:
- злоупотребление спиртными напитками, курение;
- низкая физическая активность;
- воздействие химических канцерогенов, ионизирующего облучения;
- избыточное потребление животных жиров.
Некоторые исследователи отмечают внушительную роль наследственности в развитии заболевания, примерно у 25 % пациенток имеются случаи рака груди среди близких родственниц.
Симптомы рака молочной железы у женщин
Ранние признаки РМЖ женщина может выявить при самодиагностике – пальпации (ощупывании) груди, которую рекомендуется выполнять ежемесячно, в первые несколько дней после окончания менструации. Чаще всего первым симптомом заболевания является уплотнение в груди. Оно может быть плотным, безболезненным, иметь неровные очертания. Обратиться к врачу нужно сразу же после обнаружения уплотнения.
Другими ранними симптомами рака груди являются:
- отечность железы целиком или ее части, деформация груди вследствие отека;
- асимметрия молочных желез, сосков;
- втянутая, напоминающая апельсиновую корку, кожа в области груди;
- боли в области соска, всей железы;
- втянутость соска;
- изменение окраски, плотности кожи груди, соска, появление сухости, шелушений;
- выделения из соска.
Не всегда присутствуют все симптомы, и не обязательно они свидетельствуют о злокачественном процессе. Однако при их появлении необходимо посетить врача для своевременной постановки диагноза и назначения лечения любой патологии. Обнаружение РМЖ на ранних стадиях может спасти жизнь женщины.
Иногда первым проявлением рака молочной железы становится увеличение близлежащих лимфатических узлов (подмышечных, располагающихся возле ключицы) еще до появления всех вышеописанных признаков. Поэтому любое увеличение лимфоузлов, их болезненность также должны стать поводом для обращения к врачу.
На поздних стадиях, когда РМЖ дает метастазы в лимфоузлы и отдаленные органы, могут присоединяться общие симптомы:
- слабость, вялость;
- симптоматика со стороны органов и систем, пораженных метастазами;
- отсутствие аппетита, тошнота, рвота, нарушения стула;
- истощение;
- болевой синдром.
Признаки, позволяющие отличить рак молочной железы от доброкачественной опухоли
Признак
Злокачественная опухоль
Доброкачественное образование
Положение молочных желез
На больной стороне грудь находится выше
Расположены на одном уровне
Кожа над опухолью
Спаяна с новообразованием, может быть втянута, иметь вид апельсиновой корки или пупка. Возможно просвечивание сосудов
Без изменений: обычного цвета, подвижна
Время появления болевых ощущений
Появляются на ранних стадиях, связаны с менструацией
Ощущение при пальпации (прощупывании опухоли)
Образование плотное, хрящевидное, узловатое. Опухоль спаяна с окружающими тканями, не смещается при пальпации. Нет четко очерченных границ. Кожа над опухолью с трудом собирается в складку
Новообразование менее плотной консистенции, могут пальпироваться одновременно мягкие и более твердые участки. Поверхность уплотнения ровная, гладкая, округлая или мелкобугристая. Опухоль в основном четко отграничена, не спаяна с окружающими тканями. Кожа над ней не изменена
Положение ареолы и соска
Сосок пораженной железы деформирован, располагается выше горизонтальной линии, проведенной через здоровый сосок. Область ареолы сужена, деформирована
Некоторые образования увеличиваются во время месячных, а затем – уменьшаются
Расширение вен над опухолью
Быстрый, без регрессирования
Медленный, в некоторых случаях опухоль может частично регрессировать (уменьшаться)
Состояние жировой ткани над новообразованием
Классификация рака молочной железы
По форме рака груди:
- Узловая – отдельное уплотнение, которое может развиваться из одного узла (уницентрическое) или нескольких (мультицентрическое).
- Диффузная – не имеет четких границ, быстро разрастается «сеткой» по всей молочной железе. Встречается реже узловой формы. Подразделяется на:
- отечно-инфильтративную форму, характеризующуюся увеличением, отечностью груди, выраженной гиперемией, мраморной окраской кожи;
- рожистоподобную, для которой характерны очаги изъязвления, напоминающие симптомы рожистого воспаления;
- маститоподобную, проявляющуюся уплотнением пораженной железы, повышением температуры тела;
- панцирную, отличающуюся появлением множества узлов, из-за чего происходит деформация и сморщивание груди.
Гистологическая классификация:
- инвазивные карциномы молочной железы;
- редкие опухоли;
- нейроэндокринные опухоли;
- эпителиально-миоэпителиальные новообразования;
- папиллярные опухоли;
- неинвазивные дольковые опухоли;
- протоковая карцинома in situ;
- мезенхимальные опухоли;
- фиброэпителиальные опухоли;
- опухоли соска;
- злокачественные лимфомы;
- метастатические опухоли;
- РМЖ у мужчин.
Каждый из этих типов имеет свои подтипы. Также встречаются смешанные формы.
Инвазивная дольковая карцинома молочной железы. Гистология
Классификация рака молочной железы по биологическим подтипам:
- Люминальный, или гормоночувствительный – присутствуют рецепторы к эстрогену и прогестерону. Рецепторы к человеческому эпидермальному фактору роста (HER2) присутствуют (HER2-позитивный РМЖ) либо отсутствуют (HER2-негативный). Этот тип опухоли чувствителен к гормонотерапии.
- Нелюминальный HER2-позитивный. Этот вид рака молочной железы характеризуется отсутствием рецепторов к эстрогену и прогестерону, присутствуют рецепторы к человеческому эпидермальному фактору роста (HER2). В его лечении применяется таргетная терапия.
- Трижды негативный. Наиболее неблагоприятный вид РМЖ, в опухоли нет гормональных рецепторов и рецепторов HER2. Не поддается ни таргетной, ни гормонотерапии.
Инвазивная протоковая карцинома молочной железы. Гистология
Стадии рака молочной железы, включая стадирование TNM
Классификация по стадиям:
- 0 – опухоль in situ;
- 1 – размер опухоли не более 2 см, метастазы отсутствуют;
- 2 – новообразование размером от 2 до 5 см, возможно поражение регионарных лимфоузлов, при условии, что оно меньше размера опухоли;
- 3 – опухоль размером более 5 см, поражение регионарных лимфоузлов, прорастание новообразования в кожу груди, грудную стенку, возможны единичные отдаленные поражения;
- 4 – размер опухоли не имеет значения, имеются изъязвления кожи груди, метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, органы.
Классификация TNM
Для стадирования рака груди используется TNM-классификация. Критерий T описывает размеры и инвазию опухоли, N – состояние лимфоузлов, M – отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
Стадирование по критерию T
Стадия
Признаки
Недостаточно данных для оценки опухоли
Признаки первичной опухоли отсутствуют
Протоковый рак in situ
Рак Педжета (поражение сока и/или ареолы) без признаков опухоли
Микроинвазия – опухоль в наибольшем измерении менее или равна 0,1 см
Размер новообразования в наибольшем измерении от 0,1 до 0,5 см
Опухоль в наибольшем измерении от 0,5 до 1 см
Размер злокачественного образования – от 1 до 2 см в наибольшем измерении
Размер опухоли в наибольшем измерении от 2 до 5 см
Новообразование размером более 5 см в наибольшем измерении
Опухоль любого размера, прямо распространяющаяся на грудную стенку – ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу (без грудных мышц), и/или кожу
Прорастание грудной стенки, исключая инвазию только в грудные мышцы
Отек (включая «апельсиновую корку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы
Сочетание признаков T4a и T4b
Воспалительный (отечный) рак груди
Стадирование по критерию N
Стадия
Признаки
Не хватает данных для оценки поражения регионарных л/узлов
Нет признаков метастатического поражения регионарных л/узлов
Метастазы в смещаемых подмышечных лимфоузлах (на стороне поражения)
Метастазы в подмышечных л/узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные;
Клинически определяемые метастазы во внутренних маммарных (парастернальных) л/узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфоузлов
Метастазы в подмышечных л/узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные
Клинически определяемые метастазы во внутренних маммарных (парастернальных) лимфоузлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфоузлов
Метастазы в подключичных л/узлах на стороне поражения;
Клинически определяемые метастазы во внутренних маммарных (парастернальных) л/узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных л/узлов;
Метастазы в надключичных л/узлах на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутренних маммарных л/узлов)
Метастазы в подключичных лимфоузлах на стороне поражения
Метастазы во внутренних маммарных (парастернальных) лимфоузлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфоузлов
Метастазы в надключичных л/узлах на стороне поражения
Стадирование по критерию M
Стадия
Признаки
Нет отдаленных метастазов
Есть отдаленные метастазы
Группировка РМЖ по стадиям
Стадия
T
N
M
T1, включая T1mic
T0, T1, включая T1mic
T1, включая T1mic
T1, включая T1mic
Метастазирование рака молочной железы
Ранние метастазы обнаруживаются в близлежащих (регионарных) лимфоузлах – в подмышечной области. При метастазировании опухолевых клеток в лимфоузлы они увеличиваются в размерах, могут сливаться между собой, спаиваться с окружающими тканями. При нарушении тока лимфы возникает отек, припухлость мягких тканей, окружающих область лимфоузлов – при метастазировании в подмышечные л/узлы страдает рука с соответствующей стороны, возможно распространение отека на верхнюю часть груди, шею.
Типичными для РМЖ являются метастазы в кости. Они могут возникнуть как изолированно, так и одновременно с метастатическими очагами в других органах и тканях. Часто сопутствуют гормонально зависимым видам рака грудных желез. Костным метастазам свойственны боли, припухлости около места метастазирования, патологические переломы. Несмотря на то, что метастазы в костях трудно поддаются лечению, продолжительность жизни при них дольше, чем при метастатических очагах в других органах.
Также нередко рак молочной железы метастазирует в легкие. Этому способствуют анатомическая близость молочной железы и легких, их хорошее кровоснабжение. Метастазы распространяются в легкие гематогенным и лимфогенным путем. Симптомы метастазов в легкие – слабость, одышка, боли в грудной клетке, упорный хронический кашель, иногда с примесью крови, повышение температуры тела.
Легочные и скелетные метастазы при инвазивной протоковой карциноме молочной железы. Источник: radiopaedia.org
Метастазы в головной мозг редко возникают в первую волну диссеминации раковых клеток, чаще всего они свидетельствуют о запущенном процессе. Не исключено их появление даже после курсов химиотерапии. Метастатические очаги в этой области приводят к мучительным затяжным головным болям, не исключены неврологические нарушения, в зависимости от того, в каком участке мозга располагаются метастазы – нарушение слуха, зрения, головокружение, судороги, изменение сознания, расстройства личности.
Метастазы рака молочной железы в головной мозг. Источник: radiopaedia.org
Метастазы в печень также свидетельствуют о том, что РМЖ возник достаточно давно. Изолированное метастатическое поражение печени обнаруживается редко, обычно оно встречается вместе с метастазами в кости. Для метастазов в печень характерны желтуха кожи, слизистых, кожный зуд, боли в животе, нарушения пищеварения – тошнота, рвота, запоры или диарея. В тяжелых случаях развиваются асцит – скопление жидкости в брюшной полости, кровотечение из вен пищевода.
Крайне редко обнаруживаются метастазы РМЖ в щитовидную железу. Такие метастатические очаги очень ухудшают прогноз заболевания. При их обнаружении показано удаление щитовидной железы.
Диагностика рака молочной железы
Если женщина при самообследовании обнаружит уплотнение или другие симптомы, которые могут свидетельствовать о развитии злокачественной опухоли, нужно срочно обратиться к врачу.
Первый этап обследования – беседа с пациенткой и осмотр. Врач уточнит анамнез жизни – особенности, касающиеся менструального цикла, наличия родов, абортов, сопутствующих заболеваний, факторов риска, в частности, обратит внимание на отягощенную наследственность; и анамнез заболевания – какие именно жалобы пациентка предъявляет на данный момент, как давно они появились, попросит подробно описать имеющиеся симптомы.
Сбор физикальных данных включает в себя общий осмотр – состояние кожи, слизистых, измерение веса пациентки, а также пальпацию молочных желез и лимфоузлов. Затем доктор назначит необходимые анализы и обследования. В их список входят:
- ОАК, ОАМ;
- биохимический анализ крови;
- анализ крови на онкомаркер РМЖ;
- УЗИ, маммография или МРТ молочных желез – для подтверждения наличия опухоли, определения ее размера;
- галактография, дуктография – для оценки состояния протоков железы;
- биопсия с последующим морфологическим, гистологическим, молекулярно-генетическим анализом ткани опухоли;
- ЭКГ, рентген, УЗИ различных областей тела, ПЭТ-сканирование – для выявления метастатических поражений, оценки состояния органов и систем.
Маммографические признаки опухоли молочной железы
Окончательный диагноз рака молочной железы устанавливается только по результатам исследования биоптата. Он может быть получен разными способами:
- мазок-отпечаток выделений из соска;
- тонкоигольная биопсия под контролем маммографии или УЗИ;
- трепанобиопсия (CORE-биопсия) – забор ткани с помощью толстой полой иглы;
- стереотаксическая вакуум-биопсия с помощью инструмента Bard Magnum и вакуум-аппарата;
- эксцизионная биопсия при проведении хирургического вмешательства;
- сентинель-биопсия – исследование иссеченного сторожевого лимфоузла.
Помимо окончательного подтверждения диагноза, биопсия и последующее исследование биоматериала играют еще одну важную роль – определение гистологического типа, стадии опухоли, возможных генетических мутаций, статуса гормонозависимости для подбора оптимальной схемы лечения.
Лечение рака молочной железы
Оперативное лечение
Основной метод лечения РМЖ in situ или на ранних стадиях опухолевого процесса – хирургическое вмешательство. При раке in situ зачастую достаточно иссечения опухоли в пределах здоровых тканей с сохранением молочной железы. При I-III стадиях показаны органосохраняющие операции – лампэктомия, квадрантэктомия, сегментарная, частичная мастэктомия, или тотальная мастэктомия одной или обеих желез с последующей маммопластикой. После органосохраняющих операций требуется проведение лучевой или химиотерапии.
При подозрении на распространение процесса в регионарные лимфоузлы выполняется сентинель-биопсия и, при подтверждении метастазов в лимфоузлах, – тотальная лимфодиссекция.
На IV стадии по показаниям проводятся паллиативные операции: удаление крупных первичных очагов для облегчения симптоматики, по возможности – иссечение крупных метастазов. Однако при запущенном процессе хирургическое лечение показано и возможно далеко не всегда.
Химиотерапия
Применяется в комплексной терапии рака молочной железы до и/или после оперативного лечения – при нечувствительности опухоли к гормонотерапии, неэффективности или невозможности выполнения таргетной терапии, для уменьшения размеров первичного очага, метастазов в лимфоузлы, предотвращения рецидивов.
Лучевая терапия
Адъювантная лучевая терапия выполняется после органосохраняющих операций, а также после мастэктомии, если опухоль имела размер более 5 см. При метастатическом РМЖ лучевая терапия применяется как основной вид паллиативного лечения, она помогает разрушить основной очаг, метастазы, замедлить их рост, облегчить состояние пациентки, продлить срок жизни.
Гормональная терапия
Показана при гормонозависимых видах РМЖ. Гормональная терапия делится на неоадъювантную – назначается до операции для уменьшения размера опухоли, и адъювантную – применяется после оперативного лечения с целью окончательного уничтожения раковых клеток. Также она применяется для предотвращения рецидивов опухоли и при метастатическом раке.
Таргетная терапия
Один из наиболее современных методов лечения рака молочной железы. Назначается после молекулярно-генетического исследования клеток опухоли и определения их чувствительности к тому или иному препарату. Поскольку средства таргетной терапии прицельно воздействуют на раковые клетки, она имеет меньше побочных эффектов, чем химио- или лучевая терапия. Таргетная терапия показана при неэффективности химиотерапии либо в дополнение к ней.
Иммунотерапия
Использование средств, активирующих собственную иммунную систему организма для борьбы с опухолевыми клетками. Иммунотерапия показана при невозможности хирургического лечения, а также при трижды негативном РМЖ.
Методы лечения рака груди могут сочетаться. Схема терапии для каждого пациента подбирается индивидуально, в зависимости от разных факторов (тип рака, течение заболевания, наличие у пациента сопутствующих патологий, возможности клиники, в которой проходит лечение), в ее подборе участвуют несколько специалистов – онколог, онколог-хирург, радиолог, маммолог, эндокринолог и др.
Лечение РМЖ при отдаленных метастазах
На последних стадиях заболевания операция возможна только при метастазировании в регионарные подмышечные узлы – совместно с иссечением первичного очага выполняется лимфаденэктомия с последующей химио- или лучевой терапией. Хирургическое лечение при метастазах в отдаленные органы не применяется. На поздних стадиях РМЖ с отдаленными метастатическими очагами показаны химио- или гормонотерапия. При метастазах в кости, головной мозг возможно проведение лучевой терапии.
Также пациентам на поздних стадиях рака молочной железы показана паллиативная терапия – обезболивание, в том числе наркотическими анальгетиками, купирование тошноты, рвоты, нормализация водного баланса организма, лекарства, улучшающие состояние костной ткани, другие симптоматические препараты.
Прогноз заболевания
Пятилетняя выживаемость без лечения при раке молочной железы, обнаруженном на I-II стадии, составляет 10-15 %. Ухудшают прогноз общие факторы (возраст, сопутствующие заболевания), негативные типы злокачественного новообразования – к гормонам, HER-2-негативный РМЖ, трижды негативный рак.
При начатом вовремя лечении (на I-II стадиях) около 80 % пациенток преодолевают рубеж пятилетней выживаемости. На III стадии показатель значительно снижается – примерно до 40 %.
При IV стадии рака груди пятилетняя выживаемость при условии проводимой терапии составляет около 22 %. Изредка – примерно у 2 % пациентов – наступает стойкая ремиссия. Без лечения пятилетняя выживаемость на IV стадии колеблется от 0 до 10 %, десятилетняя – от 0 до 5 %.
Рак молочной железы способен рецидивировать, поэтому женщины, даже успешно завершившие лечение, должны состоять на диспансерном учете у онколога и периодически проходить обследование.
Профилактика рака груди
Профилактика этого опасного заболевания заключается в минимизации факторов риска или их исключении, ежемесячном самообследовании груди всеми женщинами, начиная с 18-20 лет, диспансерном наблюдении у гинеколога и маммолога, прохождении скрининговых обследований, начиная с определенного возраста. Выявление РМЖ на ранних стадиях дает шанс на полное излечение, существенно снижает риск осложнений, повышает выживаемость пациентов в отдаленном периоде. Поэтому важно следить за своим здоровьем и обращаться к врачу при появлении любых подозрительных признаков.
Источники:
- Бит-Сава Е.М. Наследственный рак молочной железы / Е.М. Бит-Сава, М.Б. Белогурова // Сибирский онкологический журнал. — 2013. — № 1 (55). — С. 75-81.
- Бухарова Т.Н. Профилактика рака молочной железы / Т.Н. Бухарова, О.Н. Панина // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2007. — № 4. — С. 11-13.
- Жукова Л.Г. Рак молочной железы. Клинические рекомендации / Л.Г. Жукова [и др.] // Современная онкология. — 2021. — № 23 (1). — С. 5-40.
- Каллистов В.Е. Метастазирование в кости рака молочной железы / В.Е. Каллистов [и др.] // Клиническая геронтология. — 2011. — № 3-4. — С. 53-56.
- Керимов Р.А. Рак молочной железы — не приговор / Р.А. Керимов // Медицинская сестра. — 2015. — № 1. — С. 3-8.
- Корженкова Г.П. Скрининг рака молочной железы / Г.П. Корженкова // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2013. — № 1. — С. 46-49.
- Крылов Н. Профилактика рака молочной железы / Н. Крылов, Е. Пятенко // Врач. — 2016. — № 11. — С. 2-5.
- Кучеренко А.д. Рак молочной железы у мужчин / А.Д. Кучеренко [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. — 2019. — Т. 14. — № 4. — С. 128-130.
- Насруллаев М.М. Комплексная лучевая диагностика рака молочной железы / М.М. Насруллаев, М.Н. Насруллаев // Поволжский онкологический вестник. — 2018. — № 2 (34). — С. 49-53.
- Пак Д.Д. Подтипы рака молочной железы / Д.Д. Пак [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2012. — № 3-4. — С. 13-18.
- Портной С.М. Основные риски развития рака молочной железы и предложения по его профилактике / С.М. Портной // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2018. — Т. 14. — № 3. — С. 25-39.
- Рудых З.А. Персонализированный подход в лечении рака молочной железы / З.А. Рудых [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. — 2018. — С. 99-106.
- Семиглазов В.Ф. Общие рекомендации по лечению рака молочной железы (позиция Панели экспертов St. Gallen 16-й Международной конференции по терапии рака молочной железы) / В.Ф. Семиглазов [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2019. — Т. 15. — № 4. — С. 50-57.
- Семиглазов В.Ф. Перспективы иммунотерапии рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов [и др.] // Медицинский совет. — 2018. — № 19. — С. 12-16.
- Харченко В.П. Онкогенетика и рак молочной железы / В.П. Харченко [и др.] // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2006. — № 2 (34). — С. 172 — 175.
Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.
Рак молочной железы (рак груди) — симптомы и лечение
Что такое рак молочной железы (рак груди)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Дикова Юрия Юрьевича, пластического хирурга со стажем в 15 лет.
Над статьей доктора Дикова Юрия Юрьевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов
Пластический хирург Cтаж — 15 лет Кандидат наук
«Смарт клиник»
Косметология «Нью Лайф»
Дата публикации 8 ноября 2017 Обновлено 29 октября 2021Определение болезни. Причины заболевания
Термин «рак молочной железы» (РМЖ, Dreast cancer) объединяет различные виды опухолей. Современные исследователи отмечают, что рак груди — наиболее часто диагностируемый вид рака у женщин, и выделяют несколько десятков разновидностей заболевания, которые отличаются по характеру течения и вероятности благоприятного исхода для пациента.
Как и другие онкологические заболевания, рак груди развивается в результате бесконтрольного деления и роста злокачественных клеток. Они истощают организм и отравляют его продуктами своей жизнедеятельности, что в итоге может приводить к возникновению сопутствующих нарушений и летальному исходу. Рак молочной железы — часто весьма агрессивная опухоль. Без лечения она быстро растет и распространяет метастазы — ответвления, которые поражают другие органы. Поэтому очень важно начинать лечение своевременно, а для этого необходимо выявить заболевание уже на ранней стадии.
Факторы риска рака груди
Согласно современным исследованиям, рак груди возникает под воздействием комплекса причин:
- наследственность;
- неблагоприятная экологическая обстановка;
- нарушения выработки женских гормонов (прогестерона и эстрогена);
- возраст старше сорока лет;
- аборты;
- сильные стрессы;
- ожирение;
- недостаток физической активности и др [1] .
Таким образом, значительная часть факторов, вызывающих рак груди, поддается контролю. Хотя наличие заболевания в анамнезе у кого-то из членов семьи повышает риск того, что у женщины разовьется злокачественная опухоль груди, генетическая предрасположенность — это лишь один из факторов, а случаи семейного рака отмечаются нечасто [2] . Сегодня наследственную предрасположенность можно выявить при помощи анализа на наиболее распространенные мутации: BRCA 1, BRCA -2, CHEK. Это можно сделать в большинстве крупных лабораторий, достаточно сдать кровь.
В то же время, многие другие факторы поддаются контролю. Важно понимать, что если одновременно представлено несколько факторов, вероятность онкологического заболевания возрастает. Женщина может снизить её, если будет регулярно проходить обследования у врача-маммолога и вести здоровый образ жизни.
Беременность и рак молочных желёз
Беременность может как снижать риск развития рака груди, так и провоцировать бурное прогрессирование злокачественной опухоли. Потенциальный вред от беременности связан, в первую очередь, с эндокринным влиянием на опухоль. Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, выявляют у 0,03 % беременных. Среди всех больных раком груди заболевание встречается в 0,2–3,8 % случаев.
На заболеваемость раком груди влияет возраст первых родов: у нерожавших женщин или при поздних первых родах (старше 30 лет) риск заболеть рака груди в 2–3 раза выше, чем у рожавших до 20 лет. Отсутствие лактации повышает риск развития рака груди в 1,5 раза [15] .
В каком возрасте чаще возникает рак груди?
В 35 % случаев рак молочной железы развивается в 40–49 лет [14] .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы рака молочной железы
Рак груди — это системное заболевание. Он не только разрушает ткани, непосредственно пораженные опухолью, но и разрушительно действует на весь организм в целом. Поэтому и признаки рака груди могут быть связаны не только с пораженным органом, но и с общими симптомами в виде похудения, общей слабости.
В то же время, нередки случаи, когда в начале заболевания опухоль никак не дает о себе знать. В такой ситуации от врача требуется детально знать симптомы рака груди, чтобы выявить болезнь, пока она не перешла в запущенную стадию. Большую ценность имеют инструментальные обследования, такие, как маммография, УЗИ молочных желез или МРТ (в сложных случаях). Женщинам средних лет следует обследоваться регулярно.
Обратиться к врачу нужно при появлении следующих признаков рака груди [3] :
- любое опухолевое образование в груди;
- изменился внешний вид или форма груди;
- из сосков есть выделения:
- изменилась форма соска или ареолы;
- кожа груди покраснела, стала слишком морщинистой или отекает;
- на груди заметны участки со втянутой кожей.
Любой из перечисленных признаков рака груди должен стать поводом для того, чтобы пройти обследование молочных желез. При дальнейшем развитии заболевания симптомы усугубляются, если пациентка не получает должного лечения. Форма груди может существенно искажаться. Появляются признаки интоксикации организма продуктами жизнедеятельности раковых клеток, а метастазы поражают и другие органы. Возникает боль при движении рукой с той стороны, которая поражена опухолью. В запущенных случаях на поверхности кожи груди появляются незаживающие язвы.
Патогенез рака молочной железы
Часто рак груди относится к категории аденокарцином. Так называют опухоли из железистого эпителия. В данном случае это клетки, которые выстилают протоки молочных желез. Внутри них и развивается опухоль, постепенно разрастаясь и захватывая все большее количество тканей. Сначала кожа груди становится морщинистой или втянутой, но если поражение более серьезно, внутренние слои кожи разрушаются, появляется синдром «апельсиновой корки», а затем происходит изъязвление кожного покрова.
Метастазы рака груди распространяются по организму через лимфатическую и кровеносную систему. Прежде всего страдают лимфатические узлы, которые находятся вблизи от пораженных участков (подмышечные, подключичные, надключичиные). Опухоли часто метастазируют в легкие, печень, головной мозг и кости. Врачами неоднократно зафиксированы и случаи отдаленных метастазов, например, в брюшную полость. Именно отдаленные метастазы, а не основное заболевание, нередко становятся причиной гибели пациентов, поскольку они поражают различные системы организма и нарушают их нормальное функционирование [4] .
Характеризуя степень развития заболевания, учитывают:
- размер самой опухоли;
- состояние лимфатических узлов;
- наличие метастазов в различные органы.
Классификация и стадии развития рака молочной железы
Может отличаться и местоположение опухоли. Онкологический процесс поражает одну или обе груди, по-разному располагаясь в молочной железе, проникая в ее дольки и протоки.
У многих пациенток развивается узловой рак. Для этой разновидности характерна округлая опухоль, в которой прощупывается бугристая узелковая структура.
При диффузном раке груди (отечно-инфильтративная форма) подобной структуры не наблюдается, поскольку болезненный процесс охватывает сразу всю железу и начинается, подобно воспалительным заболеваниям груди, с покраснения, подъема температуры и т. д. Диффузный рак быстрее прогрессирует и активнее дает метастазы. Из-за этого бываю трудности с диагностикой данной формы рака.
Отдельную разновидность представляет собой болезнь Педжета. Это злокачественная опухоль, которая поражает сосок и окружающую его область кожи. Обычно оно развивается медленно, постепенно переходя на другие части молочной железы.
Принадлежность опухолевых клеток к тому или иному типу определяется в ходе гистологического исследования, когда кусочек опухолевой ткани исследуется под микроскопом. Для построения тактики лечения необходимо понять, к какому типу относится опухоль [5] .
Выделяют следующие биологические подтипы рака груди:
- люминальный, или гормоночувствительный (HER2-позитивный и HER2-негативный);
- нелюминальный HER2-позитивный;
- трижды негативный.
Наиболее благоприятный по течению — люминальный HER2-негативный рак. В опухоли есть рецепторы к гормонам эстрогену и прогестерону. Данный тип рака отвечает на гормонотерапию, но мало восприимчив к химиотерапии.
HER2-позитивный рак груди — в опухоли есть рецепторы к человеческому эпидермальному фактору роста (HER2). Отвечает на таргетную терапию Трастузумабом.
Самый неблагоприятный по течению рак груди — трижды негативный. В опухоли нет ни гормональных рецепторов, ни рецепторов HER2.
Стадии рака груди
- К первой стадии относят опухоли размером не больше 2 сантиметров, которые не имеют метастазов.
- На второй стадии опухоль достигает уже пяти сантиметров. Лимфатическая система может оставаться незатронутой, но могут уже появиться и метастазы в несколько лимфоузлов.
- На третьей стадии опухоль становится больше 5 сантиметров. Метастазы наблюдаются только в лимфоузлах, в то время как в других внутренних органах их нет.
- Главный признак четвертой стадии — метастазы в отдаленные органы — печень, легкие, головной мозг, кости.
Осложнения рака молочной железы
Осложнения рака молочной железы могут быть связаны как с влиянием на организм самого заболевания, так и с его лечением, поскольку проведение операции, лучевая терапия или химиотерапия связаны с определенными рисками и побочными действиями. Если опухоль долгое время находится без лечения, возможно изъязвление опухоли и кровотечение из нее. На последних стадиях болезни возникают осложнения, связанные с поражением внутренних органов метастазами. Например, если поражены легкие, возникают дыхательная недостаточность, плеврит.
Оперативное лечение рака груди для многих женщин осложняется психологическими проблемами, ведь часто полное удаление молочной железы оказывается неизбежным. Нередко женщинам сложно это принять [6] . В современной медицине разработаны стратегии борьбы с подобными проблемами, а также хорошо развито протезирование и реконструктивные операции, которые восстанавливают естественный внешний вид груди. Иногда после операции рука остается отечной из-за нарушения оттока лимфы. С этим осложнением борются с помощью специального комплекса упражнений, лимфодренажа, хирургических манипуляций по пересадке лимфоузлов или наложения новых лимфовенозных анастомозов.
После лучевой терапии и химиотерапии часто наблюдаются реакции со стороны кожи. Выпадают волосы, ногти становятся хрупкими, кожа сухая и шелушится. Эти симптомы проходят после окончания терапии, хотя организму понадобится некоторое время на восстановление. Частое осложнение химиотерапии — тошнота, снижение показателей крови – лейкоцитов, тромбоцитов. Это в свою очередь может приводить к выраженному снижению иммунитета и развитию кровотечений.
Диагностика рака молочной железы
При диагностике рака молочной железы ключевой задачей врача является выявление заболевания на начальной стадии заболевания. Своевременно проведя диагностику, можно остановить развитие опухоли еще до того, как она начнет давать метастазы в лимфоузлы и внутренние органы. В результате удастся сократить негативное воздействие на организм [7] .
Осмотр и пальпация
Осмотр молочных желез и их пальпация позволяет врачу обнаружить ассиметрию молочных желез, изменения их формы и положения, а также изменения поверхности кожи, если они есть. Прощупывая молочные железы, врач может не только обнаружить опухоль, но и определить ее диаметр и структуру, локализовать местоположение. Также врач пальпирует лимфоузлы, чтобы определить, являются ли они увеличенными или уплотненными.
Инструментальная диагностика
Среди инструментальных методов диагностики ключевое значение имеет УЗИ (у женщин до 35 лет) и маммография (у женщин после 35 лет) — рентгенологическое исследование молочной железы. Она дает врачу точное представление о положении и размерах опухоли, позволяет увидеть, какие именно части молочной железы пострадали от опухоли. Маммография обнаруживает опухоль, когда она составляет от 0,5 сантиметров. Это значит, что начать лечение удастся еще на первой или второй стадии заболевания.
Иногда ультразвуковое исследование позволяет выявить опухоли, которые из-за особенностей структуры остаются незаметными на маммограммах.
В сложных случаях диагностика дополняется МРТ молочных желез.
Для создания более полной картины используют и другие исследования. Чтобы определить характер опухоли, назначается биопсия — анализ взятого из опухоли клеточного материала. Галактография и дуктография позволяют проверить состояние протоков молочных желез и понять, насколько они затронуты опухолью. В качестве дополнительного диагностического метода используется УЗИ.
Окончательный диагноз злокачественной опухоли можно поставить только на основании морфологического исследования. Для этого из опухолевого узла нужно взять фрагмент тканей — биопсию — и исследовать его под микроскопом. Это позволит определить тип опухоли и подобрать верную тактику лечения. Более простым вариантом является выполнение тонкоигольной биопсии, но риск ошибочного диагноза будет выше.
Чтобы проверить наличие метастазов в отдаленных органах, необходимо выполнять рентгенологическое исследование легких, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и периферических лимфатических узлов, радиоизотопное сканирование костей.
Лабораторная диагностика
Наиболее распространённый онкомаркер при раке груди — СА 15-3. Однако у него довольно низкая специфичность (т. е. результат бывает положительным и у здоровых женщин). Может применяться для оценки эффективности лечения.
Если какие-то симптомы уже появились, очень важно не затягивать с диагностическими процедурами, поскольку в случае агрессивной формы рака груди задержка даже на один месяц может существенно снизить шансы на успешное лечение.
Лечение рака молочной железы
Для лечения рака молочной железы, как правило, используют комплекс различных методов. Их комбинация подбирается индивидуально. Чаще всего речь идет о хирургическом лечении, которое поддерживается химической или лучевой терапией, применением гормональных препаратов и других противоопухолевых средств.
Хирургическое лечение
Хирургические операции для лечения рака груди были впервые разработаны больше века назад. С тех пор их техника неоднократно улучшалась и дорабатывалась, но суть остается прежней: хирург полностью удаляет молочную железу вместе с близлежащими лимфатическими узлами. В современной практике используются радикальная мастэктомия, квадрантэктомия и лампэктомия [8] . Все эти операции предполагают удаление молочной железы или ее части и ближайших лимфатических узлов. В дальнейшем врач может назначить реконструктивную пластическую операцию, чтобы восстановить форму груди пациентки с использованием силиконового протеза или собственных тканей. В настоящее время распространение получила онкопластическая хирургия молочных желез, которая позволяет соблюдать онкологические принципы удаления опухоли и сохранять максимально эстетичную форму груди. Кроме того, существует возможность сохранять лимфатические узлы, если они не поражены опухолью. Для этого требуется выполнить биопсию сигнального лимфоузла.
Лучевая терапия
Лучевая терапия рака молочной железы применяется до и после операции, чтобы предотвратить рецидив (повторное развитие опухоли). Она может использоваться и в качестве самостоятельного метода лечения, если операция по каким-то причинам невозможна.
Химиотерапия
Кроме того, больным назначают и химиотерапию. Выбор конкретной схемы лечения зависит от типа злокачественной опухоли и других факторов в анамнезе больного. Она нацелена и на уничтожение присутствующих в организме злокачественных клеток, и на предотвращение рецидива. Сегодня активно ведется разработка новых препаратов, которые смогут поражать только опухолевые клетки и не повреждать здоровые, в отличие от классической химиотерапии (таргетная терапия).
Западные исследователи отмечают, что поскольку в последнее время рак молочной железы становится скорее хроническим заболеванием, а не угрожающим жизни благодаря успешной ранней диагностике, на практикующих врачах лежит огромная ответственность за выбор методов лечения и их последствия для здоровья пациентки [11] . Так, например, успешное использование больших доз синтетических эстрогенов для лечения постменопаузального рака молочной железы считается первой эффективной «химиотерапией», проверенной в клинических испытаниях для лечения различных видов рака [12] .
Гормональная терапия
Гормонотерапия проводится при люминальном раке груди, при котором в опухоли есть рецепторы к гормонам эстрогену и прогестерону. Если лечение комплексное, то гормоны назначают после хирургического и химиотерапевтического лечения.
Диета
Специальная диета при раке груди не требуется, достаточно сбалансировано питаться. Соблюдать диету нужно, если есть сопутствующие заболевания: болезни ЖКТ, кахексия, осложнения после химиотерапии и т. д.
Реконструктивная маммопластика: как вернуть груди эстетичный вид
Хирургическое лечение рака груди остается ведущим, и хотя на ранних стадиях проблему можно решить лампэктомией (частичным удалением тканей), мастэктомия, то есть удаление молочной железы, зачастую остается единственным методом избавиться от опухоли.
Многие женщины боятся последствий мастэктомии — значительного косметического дефекта. Однако благодаря современным технологиям пластической хирургии удается решить проблему: восстановить здоровый и естественный вид груди при помощи реконструктивной маммопластики.
Основная задача операции – вернуть груди прежний облик. Однако реконструкция помогает также решить проблемы, часто возникающие после мастэктомии, а именно:
- Сбалансировать нагрузку на грудной отдел. После удаления большая нагрузка приходится на ту часть, где сохранена молочная железа;
- Предотвратить патологии костей и суставов. Неравномерная нагрузка на позвоночник приводит к искривлению позвоночника и нарушению осанки;
- Предотвратить заболевания внутренних органов. Искривление позвоночника негативно сказывается на работе сердца и легких.
То есть реконструкция груди — это способ как вернуть себе психологический комфорт, так и сохранить здоровье.
Методы проведения реконструктивной маммопластики
Восстановление груди проводится при помощи:
- перемещения собственных тканей с живота, спины;
- установки силиконовых эспандеров и имплантов;
- липофиллинга;
- комбинация перечисленных методов.
- Реконструкция собственными тканями
Данная операция проводится, когда при мастэктомии удаляются полностью мягкие ткани. Заменить их могут, взяв лоскут:
- широчайшей мышцы спины (ТДЛ);
- прямых мышц живота (TRAM/DIEP).
Если объединить преимущества реконструкции собственными тканями, можно выделить среди них:
- естественная в форме и на ощупь грудь;
- отсутствие необходимости в замене имплантата.
Среди недостатков пациентки отмечают длительность (более 4 часов), возможное образование послеоперационных рубцов, риск отторжения лоскута из-за некроза (омертвения тканей).
Чаще всего имплантаты изготавливаются из силикона: безопасного для организма материала. Производителей имплантатов крайне много, поэтому врач поможет подобрать наиболее выгодный и подходящий под индивидуальный случай.
В качестве преимуществ восстановления груди имплантатами перед лоскутной маммопластикой можно выделить:
- простоту и меньшее время проведения операции;
- более быстрый восстановительный период.
По функциональности имплантаты делятся на: протезы молочной железы, эспандеры, наполняемые имплантаты.
Суть эспандеров в том, чтобы растянуть оставшуюся после мастэктомии кожу, сформировать полость и разместить в ней имплантат. Чаще всего это подразумевает операцию в несколько этапов.
Операция по восстановлению груди не проводится, если у пациентки наблюдаются:
- инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания;
- сахарный диабет любого типа;
- нарушения свертываемости крови;
- злокачественные опухоли в любой стадии и локализации.
Реабилитация после реконструкции груди
Длительность восстановительного периода зависит от выбранной методики и индивидуальных особенностей организма. В первые 2-3 недели наблюдается временный отек и болевые ощущения, которые купируются анальгетиками.
Примерно на 7-14 день врач снимает швы, проводит детальный осмотр и выписывает пациентку. На протяжении 3-6 месяцев она должна регулярно проходить медосмотры, носить компрессионное белье и избегать:
- горячих ванн;
- посещения бань, саун, бассейнов и солярия;
- значительных физических нагрузок;
- ультрафиолетового излучения.
Соблюдение этих простых правил и рекомендаций врача помогут минимизировать риск развития осложнений.
Осложнения после реконструктивной маммопластики
Появление осложнений зависит от двух факторов: насколько качественной будет работа хирурга, и насколько хорошо приживутся кожно-мышечные лоскуты, если они использовались.
Осложнения могут выражаться в:
- инфицировании тканей при несоблюдении правил проведения операции;
- кровотечении и образовании внутренних гематом;
- некрозе пересаженных тканей;
- образовании грубых рубцов.
Минимизировать риск появления осложнений просто, достаточно подойти ответственно к выбору пластического хирурга и доверить себя профессионалу с многолетним опытом работы в области реконструктивной маммопластики.
Прогноз. Профилактика
Особое значение в лечении рака молочной железы имеет его обнаружение на ранних стадиях. Если лечение начато на первой-второй стадии, вероятность благоприятного исхода значительно выше, в то время как четвертая стадия характеризуется высокой смертностью и невозможностью полного выздоровления. Таким образом, прогноз выживаемости напрямую зависит от того, когда рак груди был диагностирован. Выживаемость оценивается исходя и десятилетнего периода, то есть цифра указывает, какой процент пациентов проживет ближайшие десять лет. Прогноз для различных стадий рака груди выглядит следующим образом:
Использование комплексного подхода к лечению значительно улучшает прогноз для всех категорий пациентов [9] .
Самообследование для профилактики рака груди
Одной из главных мер профилактики рака молочных желез является распространение знаний об этом заболевании и обучение женщин простым приемам самообследования, а также регулярное обследование у маммогола 1 раз в год для женщин старше 40 лет [10] . Женщины с раком груди в анамнезе могут сдать анализ на определение наследственной предрасположенности (BRCA 1, BRCA-2, CHEK) и должны более часто наблюдаться у маммолога (1 раз в 6 месяцев)
Ежемесячный осмотр молочных желез перед зеркалом позволит заметить отклонение от нормы и своевременно обратиться к врачу. Самообследование можно производить регулярно при мытье в душе. Для этого круговыми движениями нужно прощупать последовательно все отделы правой и левой груди по часовой стрелке. Также следует нащупать наличие каких-либо уплотнений в подмышечной впадине. Если во время этого вы обнаружили следующие признаки рака молочной железы: уплотнения в груди, изменения на коже груди или в области соска, выделения из соска темного или красного цвета — это повод обратиться к врачу-маммологу. Также помните, что 1 раз год желательно выполнять УЗИ молочных желез, а начиная с 35 лет также и маммографию (1 раз в 2 года).
Кроме того, необходимо следить за здоровьем репродуктивной системы, принимать гормональные лекарства только по назначению врача и избегать воздействия канцерогенных факторов. Важно, чтобы пациентки могли оперативно проходить необходимые обследования, не сталкиваясь с необходимостью длительного ожидания анализов или диагностических процедур.
За дополнение статьи благодарим Маргариту Торосян — маммолога-онколога, научного редактора портала « ПроБолезни » .
Список литературы
- Фазилова Ш. М., Хусаинов А. Ш., Каримов Ф. М. Рак молочной железы и причины его возникновения//Актуальные научные исследования в современном мире. – 2017. – №. 4-6. – С. 134-136.
- Зиннатуллина Г. Ф. и др. Рак молочной железы Генетические факторы риска развития заболевания //Уральский медицинский журнал. – 2007. – №. 12. – С. 6-15
- Федоренко И. И., Обухов А. Л., Гидранович А. В. Диагностическая ценность клинических симптомов при раке молочной железы //Клиницист. – 2007. – №. 1
- Сарибекян Э.К. Инфильтративно-отечный рак молочной железы (хирургические аспекты, патогенез, диагностика, классификация). Диссертация . доктора медицинских наук : 14.01.12 / ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт». Москва, 2013
- Кулигина Е. Ш. Эпидемиологические и молекулярные аспекты рака молочной железы //Практическая онкология. – 2010. – Т. 11. – №. 4. – С. 203-216
- Бехер О. А. Нервно-психические расстройства у женщин, страдающих раком молочной железы //Сибирский онкологический журнал. – 2008. – №. S1
- Магарилл Ю.А., Васильченко И.Л., Елова Т.И. Диагностика рака молочной железы. Методические рекомендации. Кемерово, 2004
- Семиглазов В. Ф. Хирургическое лечение рака молочной железы (история и современность) //Практическая онкология. – 2002. – Т. 3. – №. 1. – С. 21-28
- Семиглазов В. Ф. Стратегические и практические подходы к решению проблемы рака молочной железы //Вопросы онкологии. – 2012. – Т. 58. – №. 2. – С. 148-152
- Летягин В. П., Высоцкая И. В., Ким Е. А. Факторы риска развития рака молочной железы //Опухоли женской репродуктивной системы. – 2006. – №. 4
- Balazs I Bodai; Phillip Tuso. Breast Cancer Survivorship: A Comprehensive Review of Long-Term Medical Issues and Lifestyle Recommendations. Perm J. 2015 Spring; 19(2): 48–79ссылка
- V Craig Jordan. The New Biology of Estrogen-induced Apoptosis Applied to Treat and Prevent Breast Cancer. Endocr Relat Cancer. 2015 Feb; 22(1): R1–31ссылка
- Suzanne A Eccles et al. Critical research gaps and translational priorities for the successful prevention and treatment of breast cancer. Breast Cancer Res. 2013; 15(5): R92ссылка
- Злокачественные новообразования в России в 2018 году / под ред. В. В. Старинского, А. Д. Каприна, Г. В. Петровой. — М. : ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий — 2019. — 41 с.
- Кампова-Полевая Е. Б., Портной С. М. Рак молочной железы и беременность // Материалы V российской онкологической конференции, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. — 2001.
Источник https://oncology-spb.ru/zabolevaniya/molochnaya-zheleza/rak-molochnoy-zhelezy
Источник https://probolezny.ru/rak-molochnoy-zhelezy/