Алкогольный гепатит — симптомы и лечение

#Орнитин рекомендуется для лечения пациентов с АБП в составе комбинированной терапии у пациентов с явлениями выраженного эндотоксикоза и при любой степени печеночной энцефалопатии за счет выраженного гипоаммониемического эффекта [88-90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: участвуя в орнитиновом цикле, утилизирует аммонийные группы в синтезе мочевины, снижая концентрацию аммиака в плазме крови. Способствует нормализации КЩС организма и выработке инсулина и СТГ [88-90]. Способы введения препарата: внутрь перорально или внутривенно. Пероральная доза: от 9 до 18 г/день в виде гранулята, предварительно растворенного в 200 мл жидкости; внутривенная доза − от 20 до 30 г/день в течение 3-8 дней препарата, предварительно разведённого в 500 мл инфузионного раствора, максимальная скорость инфузии — 5 г/ч [88]. Рекомендуемая суточная доза варьирует в зависимости от тяжести АБП. Возможный режим дозирования 5 г 3 раза в день в течение 60 дней не оказывает влияния на когнитивный дефицит, но статистически предотвращает будущие эпизоды явной печеночной энцефалопатии через 6 месяцев (при циррозе печени) [88].

Адеметионин**

Адеметионин** рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами в составе комбинированной терапии АБП [991-93].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: адеметионин оказывает антиоксидантный и детоксицирующий эффекты, ускоряет регенерацию ткани печени и замедляет развитие фиброза. Исследования показали, что адеметионин при АБП купирует абстинентный синдром, улучшает общее самочувствие, уменьшает кожный зуд, снижает уровень 0общего билирубина, АЛТ, АСТ. Важным аспектом использования этого препарата является его антидепрессивное действие, так как эмоциональные проблемы возникают практически у каждого злоупотребляющего алкоголем пациента [91-93]. Рекомендуется внутривенное введение адеметионина в течение двух недель (500-800 мг ежедневно) с продолжением его перорального введения в дозе 1500 мг ежедневно в течение следующих шести недель. Препарат не следует назначать при азотемии.

Препараты на основе янтарной кислоты

Рекомендуется для лечения пациентов с диагностированными цитолитическим и холестатическим синдромами назначение в составе комбинированной терапии АБП (но не в комбинации с адеметионином) препаратов для лечения заболеваний печени, содержащих янтарную кислоту [94].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: янтарная кислота – универсальный энергетический субстрат, входящий в цикл Кребса: участвует в энергообеспечении и восстанавливает НАД-зависимое клеточное дыхание, обеспечивая утилизацию кислорода тканями и повышая устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению [95]. Преимущества сукцината (аниона янтарной кислоты) наиболее выражены в условиях гипоксии, когда НАД-зависимое клеточное дыхание угнетено. В практической деятельности широко применяются инфузии комбинированного лекарственного препарата Инозин+Меглюмин+Метионин+Никотинамид+Янтарная кислота**.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)**

Рекомендуется использование препаратов УДХК в составе комбинированной терапии у пациентов с холестатическим и цитолитическим синдромами при АБП [96,97].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: УДХК оказывает многофункциональное действие на основные печеночные синдромы, наблюдающиеся у пациентов с АБП: цитопротективный эффект способствует супрессии синдрома цитолиза, холеретический, гипохолестеринемический и холелитический эффекты приводят к регрессии синдрома холестаза, а иммуномодулирующее действие направлено на разрешение мезенхимально-воспалительного синдрома [96,97]. Оптимальная доза УДХК при АБП составляет 13–15 мг/кг в сутки в 2–3 приема. Курс лечения обычно продолжается от 3 до 6 месяцев, но при необходимости может быть пролонгирован на более длительный срок [8].

Фосфолипиды

Рекомендуется применение фосфолипидов при АБП в составе комбинированной терапии у пациентов с болевым и диспепсическим, а также цитолитическим синдромами с целью снижения клинико-биохимической активности воспалительного процесса [1, 97,98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: механизмы действия фосфолипидов разнообразны и включают, помимо восстановления структуры клеточных мембран, улучшение молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляцию активности различных ферментных систем, антиоксидантные и антифибротические эффекты.

#Метадоксин
Метадоксин рекомендуется в составе комбинированной терапии всем пациентам с АБП [98,99].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: метадоксин активирует ферменты печени, участвующие в метаболизме этанола (алкогольдегидрогеназу и ацетальдегиддегидрогеназу), ускоряет процесс выведения этанола и ацетальдегида из организма, и, соответственно, снижает их токсическое воздействие. Метадоксин активирует холинергическую и ГАМК-ергическую нейротрансмиттерные системы, улучшает функции мышления и короткой памяти, препятствует возникновению двигательного возбуждения, оказывает неспецифическое антидепрессивное и анксиолитическое действие, снижает влечение к алкоголю, снижает психические и соматические проявления похмельного синдрома, уменьшает время купирования абстинентного синдрома. Гепатопротекторное действие метадоксина обусловлено мембраностабилизирующим эффектом и основано на способности восстанавливать соотношение насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот и повышать устойчивость гепатоцитов в условиях окислительного стресса [98].

Симптоматическая терапия цирроза печени проводится в соответствии с рекомендациями по лечению имеющихся симптомов у конкретного пациента.

3.3 Трансплантация печени

Трансплантация печени рекомендуется как вариант лечения у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, не реагирующим на медикаментозную терапию и на терминальных стадиях цирроза печени [100,101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: большинство пациентов выживают в течение 1 года (94%) и 3 лет (84%), аналогично пациентам, получающим трансплантацию печени по другим показаниям [100].

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние:

— Другие заболевания печени, в том числе, генетически обусловленные (гепатоцеллюлярная карцинома, билиарная обструкция, синдром Бадда-Киари, аутоиммунные гепатиты, лекарственно-индуцированные гепатиты, ишемические гепатиты, первичный гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова и т.д.);

— Острая хирургическая патология и их системные осложнения (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфорация полого органа, острая ишемия кишечника, мезентеральный тромбоз, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис и другие);

— Фульминантная форма течения заболевания;
— Гиперчувствительность к иммуноглобулинам и другим препаратам крови;

— Поливалентная аллергия (в том числе аллергическая реакция в анамнезе на введение лошадиной сыворотки (противодифтерийной, противостолбнячной и др.);

— Инфекционные и паразитарные заболевания и/или подозрение на них (пищевая токсикоинфекция, дизентерия, вирусные гепатиты, грипп, малярия, бруцеллез, псевдотуберкулез, иерсиниоз и другие);

— Наличие в анамнезе лейкоза, онкологических заболеваний, туберкулеза или положительной реакции на ВИЧ-инфекцию, гепатит B, C D, сифилис;

— Выраженные врожденные дефекты, подтвержденные данными анамнеза и/или объективным обследованием, ведущие к нарушению нормальной жизнедеятельности и требующие коррекции (врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета; синдром Марфана, синдром Кляйнфельтра, синдром Эдвардса, синдром Опица, синдром Гольденхара и другие);

— Заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала;

— Клинически значимые нарушения ритма и проводимости (фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, трехпучковая блокада пучка Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада более I степени, атриовентрикулярная блокада II — III степени, синдром Фредерика);

— Хроническая сердечная недостаточность III — IV степени по NYHA;
— Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;
— Бронхиальная астма;
— Тромбоэмболия легочной артерии;
— Острый инфаркт миокарда;
— Острое нарушение мозгового кровообращения;
— Транзиторная ишемическая атака;
— Острая пневмония, плеврит;

— Системные заболевания соединительной ткани по данным анамнеза — системная склеродермия, системная красная волчанка, системные васкулиты, антифосфолипидный синдром, дерматомиозит, саркоидоз, ревматизм и другие;

— Сахарный диабет I и II типа;
— Ожирение с индексом массы тела более 40;
— Острая почечная недостаточность;
— Хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.;
— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, цирроз печени;
— Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания;
— Любые психиатрические заболевания по данным анамнеза;
— Гематологические заболевания по данным анамнеза;
— Наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза;
— Беременность/период лактации.

Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

В качестве комплекса реабилитационных мер при АБП, всем пациентам рекомендована диетотерапия и контролируемая физическая активность на фоне отказа от употребления алкоголя [102,103].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: диетотерапия помогает предотвратить саркопению, потерю веса, дефицит витаминов и микроэлементов, связанный с АЛД. Было показано, что для восстановления мышц контролируемая физическая активность приводит к увеличению мышечной массы и улучшению функциональной активности [102,103].

Госпитализация

6. Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи больным АБП проводится на основании: Приказа от 12 ноября 2012 г. №906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Зарегистрировано в Минюсте России 21 января 2013 г. N 2664).

Медицинская помощь оказывается поэтапно:

Амбулаторный этап: диагностика, лечение, наблюдение (в том числе диспансерное), профилактика обострений, реабилитация.

Стационарный этап: госпитализация пациентов АБП рекомендована для проведения диагностики в неясных случаях для уточнения причины поражения печени (если необходимые исследования не могут быть проведены амбулаторно), для интенсивной терапии при выраженном цитолитическом синдроме (достижении уровня печёночных трансаминаз >10 норм), прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии, для решения вопроса о трансплантации печени.

Показания к выписке пациента:
1. Улучшение клинической симптоматики на фоне проводимой фармакотерапии.

2. Положительная динамика ранее выявленных изменений общего и биохимического анализов крови, нормализация уровня сывороточного билирубина (общего) и снижение печёночных трансаминаз до 3 норм и менее.

3. Нормальные или субнормальные размеры печени (с положительной динамикой в процессе проведённой терапии).

Профилактика

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендован отказ от употребления алкоголя в целях профилактики развития и прогрессирования АБП [103].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: • воздержание – краеугольный камень терапии АБП. В случае продолжения употребления алкоголя следует предложить лечение пациента с помощью междисциплинарной команды, включающей врача-психотерапевта. Психотерапия, включающая 12-ступенчатую фасилитирующую терапию, когнитивно-поведенческую терапию и терапию повышения мотивации, помогает поддерживать воздержание [103].

Диспансерное наблюдение.

Всем пациентам с АБП рекомендовано диспансерное наблюдение с целью мониторинга состояния пациента, а также профилактики рецидивов и развития осложнений заболевания. Диспансерное наблюдение включает в себя сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные методы обследования (общий (клинический) и биохимический общетерапевтический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС) [104].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Впервые выявленные пациенты с АБП в первый год наблюдаются каждые 3 месяца, во 2-й год – каждые 6 месяцев, в последующие годы в случае стабилизации процесса – 1 раз в год. При наличии рецидивов рекомендуемый режим наблюдения каждые 3 месяца в течение 2-х лет, в последующие годы при стабилизации 1 раз в год. В случае прогрессирующего течения рекомендуется наблюдение каждые 3 месяца в течение 2-х лет, затем, при стабилизации процесса каждые 6 месяцев в течение 2-х лет, затем 1 раз в год. Диспансерное наблюдение не исключает активных визитов пациента при ухудшении состояния или развитии нежелательных явлений при проведении лечения [104].

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации
   1. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации — Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. с соавт. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. №27(6). С. 20-40. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-6-20-40. Rehm J., Taylor B., Mohapatra S., Irving H., Baliunas D., Patra J., Roerecke M. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis // Drug Alcohol Rev. 2010. №29(4). Р. 437-445. doi: 10.1111/j.1465-3362.2009.00153.x. Niamh Fitzgerald. Краткое профилактическое консультирование в отношении употребления алкоголя: учебное пособие ВОЗ для первичного звена медико-санитарной помощи (русскоязычная версия) / ВОЗ. 2017 [электронный ресурс] http://www.euro.who.int/ru/health-topics/disease-prevention/alcohol-use/publications/2017/who-alcohol-brief-intervention-training-manual-for-primary-care-2017. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Жаркова М.С. с соавт. Алгоритмы диагностики и лечения в гепатологии: Справочные материалы. М.: МЕДпресс-информ; 2016. С. 43-54. EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease // J. Hepatol. 2018; 69:154-181. Kim D.K., Kim Y.H., Jang H.H. Estrogen-related receptor γ controls hepatic CB1 receptor-mediated CYP2E1 expression and oxidative liver injury by alcohol // Gut. 2013. №62(7). Р. 1044-1054. doi: 10.1136/gutjnl-2012-303347. Кибитов А.О., Анохина И.П. Этиология и патогенез наркологических заболеваний: критическая роль генетических факторов // Вопросы наркологии. 2017. №2-3. С. 42-85. Яковлева Л.М., Леженина С.В., Маслова Ж.В. Изучение всасывательной функции кишечника на экспериментальной модели хронической алкогольной интоксикации // Казанский медицинский журнал. 2012. Том: 93. Номер: 3. С. 499-502. Joshi, K., Kohli, A., Manch, R.; Gish, R. Alcoholic liver disease: High risk or low risk for developing hepatocellular carcinoma? // Clin. Liver Dis. 2016. №20. Р. 563–580. Chan L.N., Anderson G.D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic drug interactions with ethanol (alcohol) // Clin Pharmacokinet. 2014. №53(12). Р. 1115-36. doi: 10.1007/s40262-014-0190-x. Ковтун А.В и др. Лекарственно–индуцированные поражения печени. Диагностика и лечение // Лечащий врач. Гастроэнтерология. 2011.№ 2. С. 2–7. Костюкевич О.И. Алкогольный гепатит: современные алгоритмы диагностики и лечения // РМЖ. 2016. № 3. С. 177–182. Грищенко Е.Б. Рациональная терапия алкогольной болезни печени // Медицинский совет. 2012. №1. С. 61-65. Max G Griswold, Nancy Fullman, Caitlin Hawley et al. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 // Lancet. 2018. №392. Р. 1015–1035. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31310-2. Лазебник Л.Б., Радченко В.Г., Голованова Е.В. с соавт. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение (рекомендации для терапевтов, 2-я версия) // Терапия. 2017. №3. С. 6-23. Маев И. В., Абдурахманов Д. Т., Андреев Д. Н., Дичева Д. Т. Алкогольная болезнь печени: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2014. № 4. С. 108-116. Еремина Е.Ю. Алкогольная болезнь печени. Часть 1 // Архивъ внутренней медицины. 2012. №6 (8). С. 50-54. Тарасова Л.В. Алкогольная болезнь печени – наиболее актуальная проблема современной гепатологии // Ремедиум Приволжье. 2016. №9. С. 15-20. R. Jalan et al. EASL-CLIF Consortium // Gastroenterology. 2014. №147. Р. 4-10. European Association for the Study of Liver. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease // J. Hepatol. 2012. Vol. 57. N 2. P. 399–420. Dunn W. et al. MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis //Hepatology. – 2005. – Т. 41. – №. 2. – С. 353-358. Kadian M, Kakkar R, Dhar M, Kaushik RM. Model for end-stage liver disease score versus Maddrey discriminant function score in assessing short-term outcome in alcoholic hepatitis // J. Gastroenterol. Hepatol. 2014. №29. P. 581-588. DOI: 10.1111/jgh.12400. Sacleux SC, Samuel D. A Critical Review of MELD as a Reliable Tool for Transplant Prioritization. Semin Liver Dis. 2019;39(4):403-413. doi: 10.1055/s-0039-1688750. Dunne PDJ, Forrest EH. Review article: recent insights into clinical decision-making in severe alcoholic hepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2017;46(3):274-281. doi: 10.1111/apt.14144. Gholam PM. Prognosis and Prognostic Scoring Models for Alcoholic Liver Disease and Acute Alcoholic Hepatitis. Clin Liver Dis. 2016;20(3):491-7. doi: 10.1016/j.cld.2016.02.007. Forrest E. H. et al. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the Glasgow alcoholic hepatitis score //Gut. – 2005. – Т. 54. – №. 8. – С. 1174-1179. Testino G, Leone S. Acute alcoholic hepatitis: a literature review and proposal of treatment. Minerva Med. 2018;109(4):290-299. doi: 10.23736/S0026-4806.17.05431-3. Rana R, Wang SL, Li J, Xia L, Song MY, Yang CQ. A prognostic evaluation and management of alcoholic hepatitis. Minerva Med. 2017 Dec;108(6):554-567. doi: 10.23736/S0026-4806.17.05136-9. Epub 2017 Jun 9. PMID: 28602070. Mathurin P, Thursz M. Endpoints and patient stratification in clinical trials for alcoholic hepatitis.J Hepatol. 2019 Feb;70(2):314-318. doi: 10.1016/j.jhep.2018.11.005. Chrostek L, Panasiuk A. Liver fibrosis markers in alcoholic liver disease. World J Gastroenterol. 2014;20(25):8018-23. doi: 10.3748/wjg.v20.i25.8018. Poynard T, Morra R, Halfon P, Castera L, Ratziu V, Imbert-Bismut F, Naveau S, Thabut D, Lebrec D, Zoulim F, Bourliere M, Cacoub P, Messous D, Munteanu M, de Ledinghen V. Meta-analyses of FibroTest diagnostic value in chronic liver disease. BMC Gastroenterol. 2007;7:40. doi: 10.1186/1471-230X-7-40. Thiele M, Madsen BS, Hansen JF, Detlefsen S, Antonsen S, Krag A. Accuracy of the Enhanced Liver Fibrosis Test vs FibroTest, Elastography, and Indirect Markers in Detection of Advanced Fibrosis in Patients With Alcoholic Liver Disease. Gastroenterology. 2018;154(5):1369-1379. doi: 10.1053/j.gastro.2018.01.005. Naveau S, Gaudé G, Asnacios A, Agostini H, Abella A, Barri-Ova N, Dauvois B, Prévot S, Ngo Y, Munteanu M, Balian A, Njiké-Nakseu M, Perlemuter G, Poynard T. Diagnostic and prognostic values of noninvasive bioma 1rkers of fibrosis in patients with alcoholic liver disease. Hepatology. 2009;49(1):97-105. doi: 10.1002/hep.22576. Rudler M., Mouri S., Charlotte F., Cluzel Ph., Ngo Y., Munteanu M., Lebray P., Ratziu V., Thabut D., Poynard Th. Validation of AshTest as a Non-Invasive Alternative to Transjugular Liver Biopsy in Patients with Suspected Severe Acute Alcoholic Hepatitis. PLoS One 2015; 10(8): e0134302, doi: 10.1371/journal.pone.0134302. Broussier T, Lannes A, Zuberbuhler F, Oberti F, Fouchard I, Hunault G, Cales P, Boursier J. Simple blood fibrosis tests reduce unnecessary referrals for specialized evaluations of liver fibrosis in NAFLD and ALD patients. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2020;44(3):349-355. doi: 10.1016/j.clinre.2019.07.010. Naveau S. et al. Comparison of Fibrotest and PGAA for the diagnosis of fibrosis stage in patients with alcoholic liver disease //European journal of gastroenterology & hepatology. – 2014. – Т. 26. – №. 4. – С. 404-411. Nagaraja B. S. et al. ALBI and Child-Pugh score in predicting mortality in chronic liver disease patients secondary to alcohol-A retrospective comparative study //Asian Journal of Medical Sciences. – 2019. – Т. 10. – №. 5. – С. 33-36. Маевская М.В., Бакулин И.Г., Чирков А.А., Люсина Е.О, Луньков В.Д. Злоупотребление алкоголем среди пациентов гастроэнтерологического профиля // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. №26(4). С. 24-35. Dhalla S., Kopec J. A. The CAGE questionnaire for alcohol misuse: a review of reliability and validity studies //Clinical and Investigative Medicine. – 2007. – С. 33-41. Katharina Staufer, Michel Yegles. Biomarkers for detection of alcohol consumption in liver transplantation // World J Gastroenterol. 2016. №22(14). Р. 3725–3734. doi: 10.3748/wjg.v22.i14.3725. Cara Torruellas, Samuel W. French, Valentina Medici. Diagnosis of alcoholic liver disease // World J Gastroenterol. 2014. №20(33). Р. 11684–11699. doi: 10.3748/wjg.v20.i33.11684. Rangaswamy M, Prabhu, Nandini NM, Manjunath GV. Bone marrow examination in pancytopenia. J Indian Med Assoc. 2012 Aug;110(8):560-2, 566. Fagan KJ, Irvine KM, McWhinney BC,et al. Diagnostic sensitivity of carbohydrate deficient transferrin in heavydrinkers. BMC Gastroenterol 2014; 14: 97. Jong-Han Lee, Gil sung Yoo, Seong Hee Kang, Young Uh, Is carbohydrate deficient transferrin (CDT) a useful biomarker to identify alcohol abuse in advanced liver fibrosis? Alcohol and Alcoholism. 2016; 52(6):749–750. https://doi.org/10.1093/alcalc/agx056. Andresen-Streichert H., Müller A., Glahn A. et al. Alcohol biomarkers in clinical and forensic contexts // Deutsches Ärzteblatt International. 2018. №115. P. 309-315. doi:10.3238/arztebl.2018.0309. Waszkiewicz N., Chojnowska S., Zalewska A. et al. Salivary exoglycosidases as markers of alcohol dependence // Alcohol Alcohol. 2014. №49(4). Р. 409-416. doi: 10.1093/alcalc/agu005. Петухов А.Е., Надеждин А.В., Богстранд С.Т. с соавт. Фосфатидилэтанол как биомаркер злоупотребления алкоголем // Наркология. 2017. Т. 16. № 2 (182). С. 42-47. Lindenger C., Castedal M., Schult A., Åberg F. Long-term survival and predictors of relapse and survival after liver transplantation for alcoholic liver disease // Scand. J. Gastroenterol. 2018. №53(12). Р. 1553-1561. doi: 10.1080/00365521.2018.1536226. Andresen-Streichert H., von Rothkirch G., Vettorazzi E., Mueller A., Lohse A.W., Frederking D., Seegers B., Nashan B., Sterneck M. Determination of Ethyl Glucuronide in Hair for Detection of Alcohol Consumption in Patients After Liver Transplantation // Ther. Drug. Monit. 2015. №37(4). Р. 539-545. doi: 10.1097/FTD.0000000000000160. Ashwani K. Singal, Ramon Bataller, Joseph Ahn et al. ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease // The American Journal of Gastroenterology. 2018. №113(2). Р. 175–194. doi:10.1038/ajg.2017.469. Crabb DW, Bataller R, Chalasani NP, Kamath PS, Lucey M, Mathurin P, et al. Standard definitions and common data elements for clinical trials in patients with alcoholic hepatitis: recommendation From the NIAAA alcoholic hepatitis consortia. Gastroenterology 2016;150:785–790. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.042. Комова А.Г., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципы эффективной диагностики диффузных заболеваний печени на амбулаторном этапе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014. Т. 24. № 6. С. 36-41. Sonika U., Jadaun S., Ranjan G. et al. Alcohol-related acute-on-chronic liver failure-Comparison of various prognostic scores in predicting outcome. Indian J. Gastroenterol. 2018. №37(1). Р.50-57. doi: 10.1007/s12664-018-0827-z. Cacciola I., Scoglio R., Alibrandi A., Squadrito G., Raimondo G.; SIMG-Messina Hypertransaminasemia Study Group. Evaluation of liver enzyme levels and identification of asymptomatic liver disease patients in primary care // Intern. Emerg. Med. 2017. №12(2). Р. 181-186. doi: 10.1007/s11739-016-1535-2. Goodson C.M., Clark B.J., Douglas I.S. Predictors of severe alcohol withdrawal syndrome: a systematic review and meta-analysis // Alcohol Clin. Exp. Res. 2014. №38(10). Р. 2664-2677. doi: 10.1111/acer.12529. Диомидова В.Н., Агафонкина Т.В., Валеева О.В., Спиридонова Т.К. Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости: учебное пособие / Чебоксары: Изд-во Чувашского государственного университета; 2015. 104 с. Тарасова Л.В., Цыганова Ю.В., Опалинская И.В., Иванова А.Л. Обзор методов лабораторной диагностики, применяемых при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и алкогольной болезни печени (АБП) на современном этапе // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019. № 4 (164). С. 72-77. Tatsuo Inamine, Bernd Schnabl. Immunoglobulin A and liver diseases // J Gastroenterol. 2018; 53(6): 691–700. doi: 10.1007/s00535-017-1400-8.Petroff D, Blank V, Newsome PN, Shalimar, Voican CS, Thiele M, de Lédinghen V, Baumeler S, Chan WK, Perlemuter G, Cardoso AC, Aggarwal S, Sasso M, Eddowes PJ, Allison M, Tsochatzis E, Anstee QM, Sheridan D, Cobbold JF, Naveau S, Lupsor-Platon M, Mueller S, Krag A, Irles-Depe M, Semela D, Wong GL, Wong VW, Villela-Nogueira CA, Garg H, Chazouillères O, Wiegand J, Karlas T. Assessment of hepatic steatosis by controlled attenuation parameter using the M and XL probes: an individual patient data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021 Mar;6(3):185-198. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30357-5. Морозова Т.Г. Клинические перспективы транзиторной эластометрии печени и селезенки у больных алкогольной болезнью печени // Медицинская визуализация. 2013. № 3. С. 74-85. Van Beers B.E., Daire J.L., Garteiser P. New imaging techniques for liver diseases // J. Hepatol. 2015. №62(3). Р. 690-700. doi: 10.1016/j.jhep.2014.10.014. Rosa M.S. Sigrist, Joy Liau, Ahmed El Kaffas, Maria Cristina Chammas, Juergen K. Willmann. Ultrasound Elastography: Review of Techniques and Clinical Applications // Theranostics. 2017. №7(5). Р. 1303–1329. doi: 10.7150/thno.18650. Nguyen-Khac E, Thiele M, Voican C, Nahon P, Moreno C, Boursier J, Mueller S, de Ledinghen V, Stärkel P, Gyune Kim S, Fernandez M, Madsen B, Naveau S, Krag A, Perlemuter G, Ziol M, Chatelain D, Diouf M. Non-invasive diagnosis of liver fibrosis in patients with alcohol-related liver disease by transient elastography: an individual patient data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 Sep;3(9):614-625. doi: 10.1016/S2468-1253(18)30124-9. Grace Lai-Hung Wong. Update of liver fibrosis and steatosis with transient elastography (Fibroscan) // Gastroenterol Rep (Oxf). 2013. №1(1). Р. 19–26. doi: 10.1093/gastro/got007. Pavlov C.S., Casazza G., Nikolova D., Tsochatzis E., Burroughs A.K., Ivashkin V.T., Gluud C. Transient elastography for diagnosis of stages of hepatic fibrosis and cirrhosis in people with alcoholic liver disease // Cochrane Database Syst Rev. 2015. №22. Р. 1: CD010542. doi: 10.1002 / 14651858. Fernandez M., Trépo E., Degré D., Gustot T., Verset L., Demetter P., Devière J., Adler M., Moreno C. Transient elastography using Fibroscan is the most reliable noninvasive method for the diagnosis of advanced fibrosis and cirrhosis in alcoholic liver disease // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2015. №27(9). Р. 1074-1079. Altamirano J, Miquel R, Katoonizadeh A, Abraldes JG, Duarte-Rojo A, Louvet A, et al. A histologic scoring system for prognosis of patients with alcoholic hepatitis. Gastroenterology 2014;146:1231–1239. doi: 10.1053/j.gastro.2014.01.018. Сущенко М.А., Козлова И.В. Состояние эзофагогастродуоденальной зоны у лиц с алкогольной болезнью печени // 2010. №1 (8). С. 107-112.68. Frieri G, Galletti B, Serva D, Viscido A. The Role on Endoscopy in Alcohol-Related Diseases // Rev Recent Clin Trials. 2016;11(3):196-200. doi: 10.2174/1574887111666160810095606. Kadian M., Kakkar R., Dhar M., Kaushik R.M. Model for end-stage liver disease score versus Maddrey discriminant function score in assessing short-term outcome in alcoholic hepatitis // J. Gastroenterol. Hepatol. 2014. №29. P. 581-588. DOI: 10.1111/jgh.12400. Stickel F., Datz C., Hampe J., Bataller R. Pathophysiology and Management of Alcoholic Liver Disease: Update 2016 // Gut Liver. 2017. №11(2). Р. 173-188. doi: 10.5009/gnl16477.

   Алкогольный гепатит — симптомы и лечение

   Что такое алкогольный гепатит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бабинцевой Марины Юрьевны, эндокринолога со стажем в 29 лет.

   Над статьей доктора Бабинцевой Марины Юрьевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Павел Александров и шеф-редактор Маргарита Тихонова

   

   Эндокринолог Cтаж — 29 лет
   Клиника «Династия» на Академика Шварца
   Клиника «Династия» на Мамина-Сибиряка
   Дата публикации 28 апреля 2023 Обновлено 28 апреля 2023

   Определение болезни. Причины заболевания

   Алкогольный гепатит (Alcoholic hepatitis) — это прогрессирующее воспаление печени, которое возникает при длительном и/или обильном употреблении алкоголя. Заболевание считают формой или стадией алкогольной болезни печени.

   

   Распространённость

   Согласно статистическим данным, каждый второй россиянин старше 18 лет имеет проблемы с алкоголем и риск алкогольного поражения внутренних органов. При этом считается, что алкоголизмом страдает 5 % населения России, а злоупотребляют алкоголем 20 % [3] . Но истинное количество людей, чрезмерно употребляющих алкоголь, подсчитать очень трудно. Это связано с социальными особенностями заболевания, в том числе со стигматизацией — негативным отношением со стороны общества к людям, злоупотребляющим алкоголем.

   Алкогольная болезнь печени в той или иной форме возникает практически у всех (60–100 %) пациентов, злоупотребляющих алкоголем, и почти у каждого страдающего алкоголизмом [3] [4] . Алкогольный гепатит и цирроз печени развиваются у 15–20 % людей, хронически злоупотребляющих алкоголем [5] . В среднем алкогольный гепатит развивается через 5–7 лет регулярного употребления алкоголя [12] . Женщины более склонны к его развитию, чем мужчины.

   Причины алкогольного гепатита

   Причина развития заболевания только одна — чрезмерное употребление алкоголя. При этом не имеет значения вид алкоголя, важно только количество чистого этанола. Выраженное патогенное влияние на печень у мужчин возникает при употреблении 40–80 мл чистого этанола в сутки, что эквивалентно 0,5–1 бутылке вина, 1,8–3,6 л пива и 0,125–0,25 мл водки. У женщин такая доза этанола составляет 20–30 мл [4] [7] .

   При этом более вредно длительное, систематическое (ежедневно или несколько раз в неделю) употребление алкоголя, чем эпизодическое, даже в больших дозах.

   Факторы, предрасполагающие к развитию алкогольного гепатита:

   1. Наличие алкогольного гепатита у близких родственников. Риск развития печёночной недостаточности связан с полиморфизмом (изменением) генов, кодирующих алкогольдегидрогеназу 2-го типа, альдегиддегидрогеназу 2-го типа и цитохром 2Е1, а также с полиморфизмом генов, которые отвечают за повышенный иммунный ответ организма на алкоголь (CD4, интерлейкин-10, фактор некроза опухоли-α и др.).
   2. Женский пол. У женщин ниже уровень печёночной алкогольдегидрогеназы (фермента, участвующего в утилизации алкоголя) и более активен механизм перекисного окисления липидов, которое вызывает повреждение тканей и формирование фиброза.
   3. Пренатальная интоксикация. Употребление алкоголя матерью во время беременности ведёт к оксидативному стрессу плода и истощению антиокислительной системы печени.
   4. Применение лекарств, которые преобразуются в печени (например, Рифампицина, Парацетамола, Тетрациклина, противосудорожных препаратов и барбитуратов).
   5. Вирусныйи аутоиммунный гепатит.
   6. Ожирениеили дефицит веса. Избыточная масса тела является независимым фактором развития стеатоза и стеатогепатита. Дефицит массы тела также связан с высоким риском развития алкогольной болезни печени. Недостаточность питания у пациентов с дефицитом массы тела и алкогольной болезнью печени увеличивает риск смерти в шесть раз [7] .
   7. Токсико-экологическое влияние. Воздействие на организм промышленных, сельскохозяйственных и бытовых веществ, повреждающих печень (бензолов, тяжёлых металлов, сельскохозяйственных и бытовых инсектицидов и др.) [7][9] .

   При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

   Симптомы алкогольного гепатита

   Клинические проявления алкогольного гепатита весьма разнообразны. Он может протекать как почти бессимптомно при латентном течении, так и с выраженными, острыми признаками холестаза (застоя жёлчи), желтухи и портальной гипертензии, которая проявляется слабостью, чувством тяжести в верхних отделах живота, увеличением печени, селезёнки и может осложняться кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Также при тяжёлых формах алкогольный гепатит может сопровождаться отёками и повышением температуры.

   Чаще всего пациент жалуется на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна (бессонницу или сонливость днём и плохой сон ночью), снижение либидо, плохую переносимость физических нагрузок, головные боли и снижение аппетита. Эти симптомы формируют так называемый астенический синдром, который может развиться при любой форме алкогольного гепатита.

   При тяжёлом гепатите нарастает неврологическая симптоматика: может нарушаться речь, возникает сонливость, нарушение или спутанность сознания, т. е. развивается печёночная энцефалопатия (поражение головного мозга).

   На втором месте по частоте встречаемости находятся симптомы диспепсии: тошнота, рвота и жидкий стул [4] . У многих пациентов наблюдаются боли и дискомфорт в правом подреберье. Это объясняется увеличением печени из-за воспаления с растяжением её капсулы или сопутствующим холециститом.

   Больного также может беспокоить зуд, иногда мучительный, из-за выраженного холестаза. Кожа и слизистые оболочки (ротовая полость, склеры глаз и др.) при застое жёлчи становятся желтушными, моча окрашивается в тёмный цвет, а кал осветляется. Из-за слияния подкожных и внутрикожных сосудов также могут появляться телеангиоэктазии («сосудистые звёздочки») [10] .

   При желтушной и холестатической формах алкогольного гепатита повышается температура — до субфебрильных (до 37–38 °С), а иногда и фебрильных значений (до 38–39 °С). При фульминантной форме (крайне тяжёлом состоянии, при котором развивается острая печёночная недостаточность) лихорадка бывает выше 39 °С [5] .

   Патогенез алкогольного гепатита

   Алкогольный гепатит развивается из-за повреждения печёночных клеток этанолом и ацетальдегидом — промежуточным продуктом расщепления этанола. Влияние скорости, с которой всасывается этанол, на поражение печени относительное и зависит от возможностей её обезвреживающей системы. Если доза этанола, даже небольшая, всасывается быстро и превышает обезвреживающие возможности алкогольдегидрогеназы и ацетальдегидрогеназы, может возникнуть повреждение печени.

   Этанол растворяет фосфолипиды, из которых состоят мембраны печёночных клеток, что в итоге вызывает гибель гепатоцитов — печёночных клеток. Это прямое гепатотоксическое действие алкоголя.

   

   Ацетальдегид образуется из этанола под влиянием фермента алкогольдегидрогеназы и микросомальной этанолокислительной системы. Ацетальдегид крайне токсичен для печёночных клеток. Он разрушает мембраны гепатоцитов и вызывает их некроз, а также усиливает перекисное окисление липидов в печени. Продукты этого окисления активируют фибробласты — клетки, вырабатывающие коллаген. Эти процессы стимулируют возникновение фиброза печени — состояния, при котором здоровые клетки замещаются соединительной тканью. При этом также нарушаются электронно-транспортные цепи митохондрий, что способствует развитию гипоксии и усиливает фиброз [4] [11] .

   Кроме того, продукты перекисного окисления липидов увеличивают выработку воспалительных цитокинов (интерлейкинов-1 и -6, фактора некроза опухоли-α). Это подавляет восстановление ДНК и приводит к разрушению клетки, а также активирует компоненты комплемента — белки, участвующие в гуморальном иммунитете. В результате в печени развиваются и прогрессируют воспалительные реакции [4] . Ацетальдегид обусловливает косвенное гепатотоксическое действие алкоголя.

   В ответ на повреждение гепатоцитов и образования в них антигенов запускается процесс воспаления с помощью гуморальных (комплемент, интерфероны) и клеточных (нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, клетки Купфера) иммунных механизмов. Клетки Купфера — это специализированные макрофаги, которые выделяют медиаторы воспаления. Эти клетки активируются эндотоксинами, которые вырабатывают бактерии, поступающие в печень из кишечника, а также прямым воздействием системы комплемента (преимущественно его С3 и С5 компонентами). В результате увеличивается выработка провоспалительных цитокинов, хемокинов и интерлейкинов. Именно иммунными механизмами объясняется прогрессирование алкогольного гепатита, когда пациент перестал употреблять алкоголь [3] [9] .

   Классификация и стадии развития алкогольного гепатита

   Алкогольный гепатит разделяют на две формы:

   • Острый алкогольный гепатит — протекает с выраженными, яркими симптомами и часто приводит к гибели пациентов [5][10] . Термин «острый алкогольный гепатит» отражает не временные характеристики, а тяжесть и активность заболевания. В ряде случаев рассматривается как обострение хронического алкогольного гепатита. В зарубежных источниках, в том числе в руководстве Европейской ассоциации по изучению печени (EASL, 2012), эту форму называют алкогольным стеатогепатитом тяжёлого течения [2] .
   • Хронический алкогольный гепатит — протекает длительно с минимальными симптомами, может быть слабость, небольшие боли или тяжесть в правом подреберье. При длительном течении может приводить к алкогольному циррозу печени.

   Клинические формы:

   • Латентная — клиническая картина не выражена, жалоб практически нет, или они скудные и неспецифичные. Может беспокоить повышенная утомляемость, неустойчивый стул и тяжесть в правом подреберье. В анализах крови умеренно повышены трансаминазы: АЛТ и АСТ.
   • Желтушная — встречается чаще других форм. Обязательным симптомом, кроме тупой боли в животе, слабости, тошноты и жидкого стула, является желтуха. У половины больных повышается температура.
   • Холестатическая форма — сопровождается мучительным кожным зудом, из-за портальной гипертензии в брюшной полости уже на стадии гепатита может скапливаться жидкость, т. е. развивается асцит.
   • Фульминантная форма — это тяжёлый острый гепатит с выраженной желтухой, нарастающей энцефалопатией (поражением мозга с потерей памяти, нарушением мышления и т. д.), отёками, асцитом и геморрагическим синдромом (нарушением свёртывания крови с повышенной кровоточивостью и риском массивных кровотечений).

   По степени тяжести выделяют:

   1. Нетяжёлый алкогольный гепатит — печень увеличена, её плотность диффузно повышена (т. е. поражена не конкретная область, а весь орган), капсула печени уплотнена, развивается фиброз вокруг сосудов, коэффициент Маддрея меньше 32. Коэффициент Маддрея = 4,6 × (протромбиновое время больного – время в контроле + величина сывороточного билирубина, измеренная в ммоль/л) [4][9] .
   2. Тяжёлый алкогольный гепатит — печень увеличена, её плотность снижена, структура неоднородна, печёночные жёлчные протоки расширены, коэффициент Маддрея больше 32 [4] .
   3. ACLF (острая печёночная недостаточность на фоне хронической) — тяжёлое состояние, при котором пациент может погибнуть в короткие сроки (от 28 дней до трёх месяцев) [3][7] . При ACLF очень быстро нарастает печёночно-клеточная недостаточность. При этом развивается прогрессирующая энцефалопатия, геморрагический синдром, синдром системного воспалительного ответа различной выраженности — от лихорадки до сепсиса.

   Чтобы определить степень тяжести, используются расчётные шкалы (коэффициент Маддрея, система MELD и др.). В расчётах может учитываться международное нормализованное отношение (МНО — показатель, с помощью которого определяют состояние свёртывающей системы крови), протромбиновое время, уровень билирубина и креатинина в крови и другие показатели (в зависимости от расчётной шкалы).

   Осложнения алкогольного гепатита

   Алкогольный гепатит может осложняться циррозом, гепатокарциномой, печёночной недостаточностью и гепаторенальным синдромом. Также может присоединиться вторичная инфекция.

   

   Алкогольный цирроз печени — это финальная стадия алкогольной болезни печени. Он развивается из-за гибели печёночных клеток и формирования на их месте очагов фиброза. Алкогольный гепатит переходит в цирроз у 38 % больных в течение пяти лет [1] . Риск его развития возрастает пропорционально увеличению дозы, частоте и длительности употребления алкоголя. Формирование цирротических узлов происходит относительно медленно из-за того, что этанол подавляет регенерацию печени, т. е. образование очагов фиброза на месте погибших клеток [15] [16] .

   На ранних стадиях алкогольный цирроз печени протекает бессимптомно. Затем появляются признаки асцита: неспецифические боли в животе и увеличение его объёма из-за накопления в брюшной полости жидкости. Эти симптомы часто становятся причиной первичного обращения к врачу. Асцит в развёрнутых стадиях при алкогольном циррозе печени развивается у 77 % больных [1] . Причиной асцита становится портальная гипертензия — повышение давления в портальной вене, через которую в печень поступает ¾ всей крови. При алкогольном циррозе печени нарушается строение печёночных долек и ухудшается проходимость ветвей портальной вены, в результате чего снижается отток крови из её русла и в ней повышается давление.

   Самым грозным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

   

   Терминальные стадии алкогольного цирроза обычно сопровождаются крайним истощением, печёночно-клеточной недостаточностью и желтухой, геморрагическим синдромом и лихорадкой. Также может присоединяться гепаторенальный синдром (нарушение работы почек из-за снижения почечного кровотока на фоне декомпенсированной патологии печени) и/или инфекционные заболевания (пневмония и перитонит).

   На поздних стадиях алкогольный цирроз печени становится макронодулярным (с крупными узлами), что связано с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Рак печени на фоне алкогольного цирроза развивается у 5–15 % пациентов [1] [16] .

   Диагностика алкогольного гепатита

   При болях или дискомфорте в правом подреберье, желтушности и/или зуде кожи, потемнении мочи, осветлении кала, астении и/или подъёме температуры необходимо обратиться к терапевту или гастроэнтерологу.

   Диагноз «алкогольный гепатит» может быть поставлен при наличии следующих факторов:

   • патология печени (собственно, гепатит);
   • злоупотребление алкоголем [9] .

   Инструментальная диагностика

   При подозрении на алкогольный гепатит или другое алкогольное поражение печени необходимо пройти УЗИ. При обследовании может быть выявлено увеличение размеров и изменение структуры печени (неоднородность, фиброз и др.).

   При возникновении острой портальной недостаточности может наблюдаться свободная жидкость в брюшной полости (асцит) и/или увеличение селезёнки (спленомегалия). Однако УЗИ не позволяет определить стадию процесса, а также причину его развития.

   Чтобы выявить фиброз и установить его степень, проводится эластометрия — неинвазивное определение эластичности печени. Метод основан на различной скорости, с которой ультразвук проходит через ткани разной плотности.

   Если необходимо послойно изучить ткани печени, например для исключения гепатокарциномы или других объёмных образований, проводится КТ или МРТ [4] .

   Лабораторная диагностика

   В лабораторных тестах очень важен уровень сывороточных трансаминаз — аланинаминотрансферазы и аспарататаминотрансферазы (АЛТ и АСТ), которые повышаются при разрушении клеток печени. При этом АЛТ может быть повышена умеренно, а АСТ повышается значительно [10] .

   Также могут повышаться γ-глютамилтранспептидаза (ГТТП), щелочная фосфатаза и билирубин. ГТТП повышается значительно, в пять и более раз. При воздержании от алкоголя её уровень снижается, что позволяет с учётом других признаков поставить диагноз алкогольного гепатита [4] . Альбумин при гепатите может быть как снижен, так и повышен. Также вариативны показатели протромбинового времени и протромбинового индекса.

   В общем анализе крови может быть макроцитоз (увеличение размеров эритроцитов), иногда присутствует макроцитарная анемия (низкий уровень гемоглобина в увеличенных эритроцитах). Также в ряде случаев повышается СОЭ и наблюдается лейкоцитоз — повышение количества лейкоцитов.

   Опросники

   При осмотре выявляются признаки, которые свидетельствуют о хронической алкогольной интоксикации. Но эти признаки неспецифические и могут наблюдаться при других заболеваниях. Поэтому для определения хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) используются различные опросники (например, опросник GAGE), позволяющие выявить хроническое злоупотребление алкоголем. Ещё в 1976 году был предложен перечень симптомов (сетка LeGo), при сочетании которых следует подозревать наличие ХАИ. К таким симптомам относятся ожирение или снижение массы тела, тремор пальцев рук, покраснение лица с расширением сосудов [6] .

   Биопсия

   Раньше для диагностики алкогольного гепатита оптимальным методом считалась биопсия, но сейчас она используется крайне редко — только при сомнительном диагнозе или для определения степени фиброза, если другими методами это сделать не удаётся. При алкогольном гепатите наблюдается некроз гепатоцитов, воспалительная инфильтрация, жировая и баллонная дистрофия (при жировой дистрофии в клетках печени чрезмерно накапливаются липиды, при баллонной — клетки разрушаются с образованием в цитоплазме крупных вакуолей, или баллонов), алкогольный гиалин (тельца Мэллори), поражение области в центре печёночной дольки вокруг центральных печёночных вен [9] .

   Дифференциальная диагностика

   Алкогольный гепатит нужно отличать от вирусного, аутоиммунного и лекарственного гепатита, неалкогольной жировой болезни печени, гемохроматоза (нарушения обмена железа с накоплением его в тканях и органах). Основным отличительным признаком будет доказанное злоупотребление алкоголем, но наличие этого факта не может полностью исключить другие заболевания печени. Чтобы точно поставить диагноз, проводятся лабораторные тесты (на выявление вирусного гепатита, определение уровня железа и ферритина, генетические исследования и др.). Также учитывается история болезни (например, приём гепатотоксичных лекарств) и данные, полученные при осмотре (ожирение, увеличение объёма талии и др.) [4] .

   Лечение алкогольного гепатита

   Лечением алкогольного гепатита занимаются врачи-гастроэнтерологи, гепатологи или терапевты. Также в комплексном лечении участвуют врачи-наркологи, так как при этом заболевании необходимо, чтобы пациент прекратил употреблять спиртные напитки. В некоторых случаях достаточно отказаться от алкоголя и симптомы исчезнут, а лабораторные показатели нормализуются. Даже при алкогольном циррозе печени длительное воздержание от употребления алкоголя улучшает работу печени, уменьшает симптомы портальной гипертензии и даже улучшает состояние на клеточном уровне [8] [10] [11] .

   Питание

   Большинство пациентов с алкогольной болезнью печени имеют ту или иную степень недостаточности питания. Она связана как с нехваткой питательных веществ, витаминов и микроэлементов в рационе, так и с нарушением их усвоения. Диета у больных с нутритивной (питательной) недостаточностью должна быть калорийной (2–3 тыс. ккал/сут.) и содержать не меньше 1 г белка на кг массы тела в сутки. При тяжёлом алкогольном гепатите уровень суточного белка увеличивается до 1,2–1,5 г/кг массы тела. Снижать количество белка и использовать аминокислоты с разветвлёнными цепями (лейцин, изолейцин и валин) необходимо только при развитии печёночной энцефалопатии [9] .

   Также нужно потреблять достаточно витаминов, особенно группы В, фолиевой и липоевой кислот, микроэлементов (цинка, селена и др.). В рацион необходимо включить нежирные сорта мяса, птицы, рыбу, крупы, цельнозерновой хлеб, овощи, фрукты, орехи и кисломолочные продукты.

   Медикаментозная терапия

   Для лечения алкогольного гепатита используются глюкокортикоиды (Преднизолон), Пентоксифиллин, гепатопротекторы и витамины.

   Препаратами первой линии при лечении тяжёлого острого алкогольного гепатита (индекс Маддрея больше 32) являются глюкокортикоиды. Они прерывают цитотоксический (т. е. повреждающий клетки) и воспалительный механизм развития алкогольного гепатита. При приёме этих препаратов билирубин должен снизиться до наступления 7-х суток, если этого не происходит, глюкокортикоиды необходимо отменить [4] [9] .

   Если у пациентов с тяжёлым острым алкогольным гепатитом есть противопоказания для применения глюкокортикоидов (активный вирусный гепатит, активный туберкулёз и др.), назначается Пентоксифиллин. Препарат снижает активность нейтрофилов и подавляет пролиферацию (размножение клеток) моноцитов и лимфоцитов, блокирует фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), в результате чего уменьшается воспаление. В комплексном лечении вместе с глюкокортикоидами или Пентоксифиллином рекомендовано применять Ацетилцистеин [4] .

   Данные по применению ингибиторов ФНО-α (Инфликсимаба и Этанерцепта) при алкогольном гепатите противоречивы. С одной стороны, эти препараты достоверно уменьшают симптомы и улучшают лабораторные показатели лучше, чем Преднизолон [10] . Но при их применении возрастает риск инфекционных осложнений — пневмонии и сепсиса [7] .

   Для лечения нетяжёлого алкогольного гепатита применяются гепатопротекторы, оказывающие защитное действие на клетки печени. Проведено несколько исследований, подтверждающих их благоприятное действие при алкогольном гепатите, в том числе повышение выживаемости при острой форме болезни [9] [16] . К гепатопротекторам относят эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале, Силимарин), Адеметионин, препараты Янтарной кислоты, Орнитин, растительные препараты. Конкретный препарат подбирает врач в зависимости от состояния пациента.

   Действие эссенциальных фосфолипидов основано на их способности подавлять перекисное окисление липидов и встраиваться в мембраны гепатоцитов (замещать фосфолипидные дефекты мембран).

   Фосфолипиды назначаются пациентам с болевым, диспепсическим и цитолитическим синдромом:

   • при диспепсическом синдроме нарушается пищеварение, из-за чего возникает дискомфорт в верхней части живота;
   • при цитолитическом синдроме повреждаются гепатоциты, в связи с чем повышаются печёночные ферменты АЛТ и АСТ

   Если у больного наряду с цитолитическим развивается холестатический синдром, в составе комбинированной терапии используется Адеметионин и препараты на основе Янтарной кислоты, а также Урсодезоксихолевая кислота [4] . Клинические рекомендации по лечению алкогольной болезни печени (2021) не рекомендуют одновременно лечиться Адеметионином и Янтарной кислотой [4] , но по данным ряда авторов применение янтарной кислоты и Метионина (предшественника Адеметионина) в одном препарате даёт хороший терапевтический эффект [14] [19] [20] . Адеметионин восстанавливает запасы внутриклеточного глутатиона и клеточные мембраны, участвует в регенерации печёночной ткани, а также подавляет избыточную выработку воспалительных цитокинов и оксида азота. Янтарная кислота — это энергетический субстрат, при окислении которого в митохондриях образуется большое количество энергии. Янтарная кислота мобилизует энергообмен, усиливает клеточное дыхание, уменьшает гипоксию и подавляет перекисное окисление липидов в клеточных мембранах. Таким образом, эти препараты воздействуют на разные звенья патогенеза алкогольного гепатита.

   При выраженной интоксикации или печёночной энцефалопатии используют Орнитин, возможно в сочетании с Аспартатом. Эти препараты стимулируют обезвреживание аммиака в печени и мышечной ткани (аммиак оказывает токсическое действие на головной мозг, негативно влияет на клетки печени и способствует развитию печёночного фиброза).

   Трансплантация печени

   Пересадка печени показана при отсутствии ответа на консервативную терапию при тяжёлом алкогольном гепатите, а также при терминальных стадиях алкогольного цирроза печени. Пациенты с алкогольным циррозом включаются в лист ожидания на пересадку печени после не менее чем шестимесячного осознанного отказа от употребления алкоголя. Осознанность отказа и вероятность полного воздержания подтверждает психиатр-нарколог [18] .

   Прогноз. Профилактика

   Прогноз при остром алкогольном гепатите очень серьёзный и зависит от активности процесса и наличия фонового цирроза печени.

   От острого алкогольного гепатита погибает 10–50 % пациентов [1] [9] . К признакам плохого прогноза относят печёночную энцефалопатию, асцит и почечную недостаточность. Наихудший прогноз при остром алкогольном гепатите, развившемся на фоне цирроза. Среди госпитализированных пациентов в среднем погибает 50 % [17] .

   При хроническом алкогольном гепатите на прогноз влияет скорость формирования цирроза. Также процент неблагоприятных исходов существенно увеличивается при сопутствующем гепатите В и С, в том числе из-за повышенного риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

   Профилактика алкогольного гепатита

   Так как единственной причиной этого заболевания является чрезмерное употребление алкоголя, для профилактики нужно отказаться от спиртных напитков. Эта рекомендация относится как к первичной, так и к вторичной профилактике, т. е. отказ от употребления алкоголя предотвратит как развитие гепатита, так и рецидивы и осложнения этой болезни. Кроме того, длительный отказ от употребления алкоголя способствует восстановлению печени, что связано с уникальными свойствами гепатоцитов — после повреждения печени запускается последовательный механизм роста, деления и дифференцировки этих клеток. Также происходит реструктуризация стромы и образование новых сосудов, в результате формируются печёночные дольки [4] [10] .

   Пациенты с алкогольным гепатитом должны находиться под диспансерным наблюдением, сроки которого зависят от формы и тяжести заболевания. Больные с впервые выявленным, рецидивирующим или прогрессирующим алкогольным гепатитом наблюдаются один раз в три месяца. Когда состояние стабилизировалось, можно посещать доктора раз в 6–12 месяцев. В рамках диспансерного наблюдения проводится осмотр, выполняется общий и биохимический анализ крови, УЗИ брюшной полости и фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) [4] .

   Список литературы

   1. Подымова С. Д. Болезни печени: руководство. — 4-е издание, переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 2005. — 768 с.
   2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease // J Hepatol. — 2012. — № 2. — Р. 399–420.ссылка
   3. Рыжкова О. В. Алкогольная болезнь печени: учебное пособие. — Иркутск: ИГМУ, 2021. — 82 с.
   4. Российское научное медицинское общество терапевтов. Алкогольная болезнь печени (АБП) у взрослых: клинические рекомендации. — М., 2021. — 65 c.
   5. Маев И. В., Абдурахманов Д. Т., Андреев Д. Н., Дичева Д. Т. Алкогольная болезнь печени: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. — 2014. — № 4. — C. 108–116.
   6. Ильченко Л. Ю. Алкогольный гепатит: клинические особенности, диагностика и лечение // Лечащий врач. — 2007. — № 6.
   7. Пиманов С. И., Макаренко Е. В., Солодовникова О. И. Новое руководство Американской коллегии гастроэнтерологов по алкогольной болезни печени: в центре внимания гепатит // Consilium Medicum. — 2018. — № 8. — C. 58–66.
   8. Радченко В. Г., Приходько Е. М. Алкогольный гепатит // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2012. — № 6. — C. 101–106.
   9. Костюкевич О. И. Алкогольный гепатит: современные алгоритмы диагностики и лечения // РМЖ. Медицинское обозрение. — 2016. — № 3. — С. 177–182.
   10. Сторожаков Г. И., Пожарицкая Е. И., Федоров И. Г. и др. Влияние абстиненции на течение и исход алкогольного гепатита тяжёлого течения // Лечебное дело. — 2011. — № 1. — С. 105–114.
   11. Грищенко Е. Б. Рациональная терапия алкогольной болезни печени // Медицинский совет. — 2012. — № 1. — С. 61–65.
   12. Аджигайтканова С. К. Алкогольный гепатит, основные принципы лечения // РМЖ. — 2008. — № 1.
   13. Сернов С. П., Лившиц В. Б., Субботина В. Г. и др. Эпидемиология алкогольной болезни печени // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2009. — № 4. — С. 564–568.
   14. Мехтиев С. Н., Оковитый С. В., Мехтиева О. А. Принципы выбора гепатопротекторов в практике терапевта // Лечащий врач. — 2016. — № 8.
   15. Полунина Т. Е. Алкогольные поражения печени // ФАРМАТЕКА. — 2019. — № 2. — С. 106–114.
   16. Буеверов О. А., Маевская М. В., Ивашкин В. Т. Алкогольная болезнь печени // РМЖ. — 2001. — № 2. — С. 61.
   17. Сернов С. П., Лившиц В. Б., Скворцов Ю. И. и др. Актуальные проблемы прогнозирования алкогольной болезни печени // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2010. — № 1. — С. 94–100.
   18. Хубутия М. Ш., Чжао А. В., Чжаграев К. Р. и др. Трансплантация печени как радикальный метод лечения конечных заболеваний печени // Практическая медицина. — 2010. — № 8. — С. 13–19.
   19. Ильченко Л. Ю., Оковитый С. В. Ремаксол: механизмы действия и применение в клинической практике. Часть 1 // Архивъ внутренней медицины. — 2016. — № 2. — С. 16–21.
   20. Тарасова Л. В., Цыганова Ю. В., Бусалаева Е. И. Наиболее обоснованные компоненты терапии алкогольной болезни печени // ФАРМАТЕКА. — 2020. — № 2. — С. 6974.
   21. Heilman J. Jaundice // The Global Emergency Medicine Wiki. — 2020.

   Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D0%BB%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2021/17060

   Источник https://probolezny.ru/gepatit-alkogolnyy/

   Похожие записи:

   1. Как гепатит С влияет на печень
   2. Терапия препаратами прямого противовирусного действия – новая эра в лечении хронического гепатита С
   3. Какие показатели крови и мочи будут высокие при гепатите С?
   4. При болезни Вильсона-Коновалова нужно принимать цинктерал?