Эндометриоз — симптомы и лечение

Эндометриоз — симптомы, диагностика и методы лечения

Эндометриоз — хроническое заболевание прогрессирующего характера, при котором частицы ткани по функциональным свойствам и строению подобные эндометрию распространяются за пределы полости матки. Эти фрагменты (гетеротопии), появившиеся вне полости матки, подвержены таким же циклическим изменениям в соответствии с фазами менструального цикла, что и эндометрий в полости матки.

Эндометриоидные очаги могут иметь разную форму и величину: поначалу небольшие узелки в несколько миллиметров способны разрастаться до больших размеров. Они могут сливаться, образуя разрастания в несколько сантиметров и формируя микрополости. Эндометриоидные очаги могут располагаться поверхностно на органах или же прорастать глубоко в ткани, поражая различные внутренние органы и брюшину.

Обращение к пациенткам с диагнозом эндометриоз

Эпидемиология

По частоте встречаемости эндометриоз уступает лишь миоме матки и воспалительным заболеваниям придатков. Однако невозможность качественной диагностики в некоторых регионах позволяет предположить, что заболевание встречается намного чаще. Эндометриоз диагностируется у каждой десятой женщины репродуктивного возраста, до наступления менархе и в постклимактерическом периоде заболевание встречается редко. Но в последние годы уровень заболеваемости неуклонно повышается. При этом от момента первых клинических симптомов заболевания до его диагностики проходит в среднем 7-8 лет.

Инвазивный эндометриоз мочевых путей. Прямой эфир профессора Пучкова К.В.

Наиболее частая локализация генитального эндометриоза (схема)

Локализация очагов ретроцервикального эндомериоза (схема)

Классификация

Учитывая локализацию эндометриоидных очагов и распространенность процесса, различают:

• генитальный эндометриоз – подразделяется на:
  • внутренний — поражает матку от области перешейка до истмических отделов маточных труб; этот вид эндометриоза также называется аденомиозом;
  • наружный — пораженными оказываются ткани и органы, расположенные за пределами матки: наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная часть, ректовагинальная перегородка, яичники, маточные трубы, связки матки и тазовая брюшина.

  Среди разных видов заболевания особое место принадлежит ретроцервикальному эндометриозу, который можно отнести одновременно к наружному генитальному эндометриозу за счет вовлечения в процесс шейки/перешейка матки, тазовой брюшины и, зачастую, крестцово-маточных связок, — и к экстрагенитальному эндометриозу, так как инфильтрация может распространяться вглубь, имея различную протяженность и поражая соседние органы: мочевой пузырь, мочеточники, прямую и сигмовидную кишки.

  Существует множество классификаций эндометриоза по степеням, как правило, отдельно выделяют стадии от 1 до 4 для аденомиоза, аналогично для эндометриоидных кист яичников, но наибольший интерес представляет классификация ретроцервикального эндометриоза, разработанная отечественными учеными Л. Адамян и В. Кулаковым, при которой учитывается распространенность очагов на соседние структуры, различают четыре степени заболевания.

  I	единичные очаги локализованы в пределах ректовагинальной клетчатки
  II	распространение очагов в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров кишки
  III	распространение эндометриоидной ткани на серозную и мышечную оболочку кишки и крестцово-маточные связки
  IV	вовлечение в процесс слизистой кишки, распространение на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки

  Наибольшее распространение получила классификация наружного генитального эндометриоза Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM), которая основана на балльной оценке площади и глубины распространения очагов наружного эндометриоза, согласно которой выделяют 4 стадии выраженности эндометриоза от минимального до тяжелого.

  Клинические проявления

  Симптомы эндометриоза довольно разнообразны, но прямой связи между степенью поражения и имеющимися проявлениями нет. Однако для всех форм заболевания характерен ряд признаков.

  • Болевой синдром — наиболее часто встречающийся симптом, беспокоящий половину пациенток. Чаще всего боли связаны с менструацией, весьма интенсивные, они могут быть разлитыми или локализованными — в пояснице, внизу живота. Такие болезненные менструации носят название альгодисменореи. С окончанием менструации болезненность становится не столь выраженной. Нередко пациентку беспокоят болезненные ощущения при половом акте — диспареуния, во время дефекации и мочеиспускания.
  • Изменение характера менструаций — они становятся продолжительными и обильными (гиперполименорея), нередки межменструальные кровянистые выделения. Характерным признаком эндометриоза является появление мажущих выделений за несколько дней до начала менструации или после ее окончания.
  • Бесплодие – в ряде случаев это является единственной причиной обращения пациентки к врачу. Среди пациенток, обращающихся к репродуктологам для проведения вспомогательных репродуктивных технологий, у 40% диагностируется энометриоз.

  Интенсивность симптомов зависит от фазы менструального цикла, в первой фазе симптомы эндометриоза могут быть слабовыраженными, их интенсивность нарастает во второй фазе, когда происходит рост эндометрия. Также клиническая картина может дополняться признаками, характерными для определенной формы эндометриоза. Например, при поражении мочевого пузыря появляется учащенное болезненное мочеиспускание, гематурия — появление в моче частиц крови, при вовлечении в процесс кишечника возникают боли в животе, отдающие в прямую кишку, дискомфорт при сидении.

  Симптомы эндометриоза могут быть настолько разнообразны, что без специальных обследований выявить болезнь довольно сложно. В некоторых случаях заболевание на начальных этапах протекает бессимптомно.

  Современные методы лечения эндометриоза. Рассказывает профессор Пучков в тв-передаче «Доктор И. » на ТВЦ

  Осложнения

  Вследствие хронической кровопотери, вызванной нарушением менструальной функции, возможно развитие анемии. В результате кровоизлияний в брюшной полости и в малом тазу появляются спайки, способные нарушить работу внутренних органов, что отражается на репродуктивных способностях женщины. Не менее сложным осложнением эндометриоза является образование эндометриоидных кист яичника, что также может привести к бесплодию.

  Эндометриоз и онкологические заболевания

  Мнения ученых о характере эндометриоза различны, одни относят болезнь к доброкачественным образованиям, другие — к пограничным. Учитывая статистические показатели, риск перерождения эндометриоза в злокачественную опухоль составляет около 1%. Несмотря на то, что в эндометриоидном очаге отсутствуют атипичные клетки, отмечается инфильтративный рост очага и распространение лимфогенным и гематогенным путем в другие органы и ткани. В запущенных случаях гетеротопии можно обнаружить в отдаленных органах: почках, легких, апоневрозе, селезенке, глазах и т.п.

  Также у женщин, страдающих эндометриозом, существует повышенный риск появления злокачественной опухоли другой локализации. Согласно проведенным исследованиям, в которых было обследовано более 20 тыс. женщин с эндометриозом, на 90% увеличивается риск развития рака яичников, на 40% — органов кроветворения, на 30% — молочной железы. Основными факторами риска являются:

  • длительность заболевания — более 15 лет;
  • возраст женщины — более 40 лет;
  • экстрагенитальная форма эндометриоза;
  • длительное и безуспешное медикаментозное лечение.

  Схематичное объяснение авторской методики профессора Константина Викторовича Пучкова о проведении лапароскопической операции при эндометриозе. Фрагмент из телевизионной передачи
  «Доктор И. «

  РОССИЯ1. Репортаж о мастер-классе профессора Пучкова К. В. «Современные технологии в лапароскопической гинекологии: инфильтративный эндометриоз и миома матки.»

  Влияние эндометриоза на фертильность

  Бесплодие часто сопутствует эндометриозу, более чем у 40% пациенток, обратившихся к врачу по поводу невозможности зачатия, был выявлен эндометриоз. Причем взаимосвязи между тяжестью течения эндометриоза и отсутствием беременности нет. При бессимптомном течении эндометриоза именно невозможность зачатия вынуждает женщину обратиться к врачу. Причиной нарушения фертильности могут быть патологические изменения в трубах и яичниках, нарушение процесса овуляции, невозможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке, изменение положения внутренних органов из-за наличия спаек, гормональные отклонения и др. Если зачатие все же происходит, то существует большой риск спонтанного прерывания беременности.

  Причины эндометриоза

  До сих пор эта патология вызывает у специалистов много вопросов, один из них — причины эндометриоза. Сегодня существует несколько теорий появления очагов, но ни одна из них не доказана окончательно.

  • Имплантационная — элементы эндометрия, перенесенные с менструальными выделениями за пределы матки, приживаются в различных частях организма. После имплантации фрагментам свойственна цикличность, аналогичная эндометрию матки, но в таких очагах кровь не может изливаться наружу. В результате развивается воспалительный процесс. Однако у многих женщин ретроградная менструация — обычное явление, при этом эндометриоз не развивается.
  • Состояние иммунитета — при нормальной работе иммунной системы фрагменты эндометрия вне матки выжить не могут. Но при нарушении работы иммунитета частицы эндометрия, попадая в другие ткани, продолжают свой рост.
  • Генетическая — согласно этой гипотезе, склонность к заболеванию передается по наследству, тогда патология имеется у нескольких женщин одной семьи. Сегодня для определения предрасположенности к эндометриозу существует тест, разработанный специалистами генной инженерии. В случае положительного результата при обследовании можно в целях профилактики предпринять определенные меры: контроль гормональных показателей, регулярные осмотры и др.
  • Гормональная — снижение уровня прогестерона во второй фазе цикла в перитонеальной жидкости способствует развитию заболевания. Но увеличение гормональных показателей у здоровых женщин подавляет разрастание эндометриоидных клеток. Также существует противоположное мнение, что повышенный уровень прогестерона в первой фазе способствует развитию частиц эндометрия. Таким образом, речь идет о синдроме лютеинизации фолликула при генитальной форме эндометриоза с сохранением параметров овулярного цикла. Наступление менопаузы ведет к регрессу болезни. Однако неясно, что является первичным: нарушение гормонального фона или появление гетеротопий. К тому же гормональные нарушения далеко не всегда ведут к болезни.

  Также существует эмбриональная, метапластическая и другие гипотезы происхождения заболевания, но ни одна из них не является подтвержденной. К тому же, рассматривая причины эндометриоза, следует учитывать ряд неблагоприятных факторов, действие которых также может способствовать развитию патологии:

  • инвазивные вмешательства на матке: выскабливания, аборты, кесарево сечение и др.
  • длительное использование внутриматочных контрацептивов;
  • поздняя беременность или ее отсутствие, позднее наступление менопаузы;
  • нарушение обменных процессов, ожирение или излишняя худоба;
  • действие неблагоприятных экологических факторов;
  • постоянные стрессы.

  Репортаж телеканала РОССИЯ1

  Диагностика

  При подозрении на эндометриоз учитываются имеющиеся симптомы, перенесенные заболевания и операции, наличие гинекологической патологии у ближайших родственниц. Для диагностики эндометриоза проводится ряд обследований:

  • стандартный осмотр и ректовагинальное обследование, более информативное накануне менструации;
  • кольпоскопия — прицельный метод обследования с использованием оборудования, увеличивающего обследуемую зону в несколько раз;
  • взятие биологического материала из цервикального канала и влагалищной зоны шейки матки для цитологического исследования;
  • УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинального датчика — для визуализации патологических изменений в стенках матки и объемных образований, уточнения их размеров и локализации, определения размеров матки и придатков;
  • гистероскопия — эндоскопическое исследование для изучения внутренней поверхности матки, устьев труб и т.д.
  • гистеросальпингография с использованием контрастного вещества — рекомендована при внутреннем эндометриозе для определения проходимости труб и оценки распространенности патологического процесса;
  • цистоскопия — показана при распространении процесса на позадипузырную клетчатку, также проводится биопсия;
  • томография — КТ и МРТ — служит для оценки распространенности процесса на соседние органы, а также для определения степени их повреждения;
  • урография — проводится при вовлечении в процесс мочевыводящей системы;
  • колоноскопия и ректороманоскопия — показана при ретроцервикальном эндометриозе с вовлечением в процесс дистальных отделов кишечника, в ходе процедуры проводится биопсия;
  • лапароскопия — один из наиболее информативных методов диагностики при генитальной форме, на основе которого определяется тактика лечения.

  В качестве вспомогательного метода диагностики при эндометриозе возможно исследование крови на маркеры С-125, СА 19-9, СЕА. Результаты могут быть использованы для определения степени тяжести патологии, а также для оценки эффективности лечения.

  Диагноз устанавливается на основе результатов комплексного обследования, решающим является гистологическое исследование биологического материала, взятого в ходе биопсии.

  Лечение

  Существуют консервативный и хирургический методы лечения эндометриоза, тактика подбирается с учетом локализации очагов, тяжести течения, сопутствующих заболеваний. Также учитывается возраст пациентки и ее желание восстановления репродуктивной функции. Целью лечения является не только удаление всех эндометриоидных очагов, но и последствий эндометриоза: имеющихся спаек, кист и др. При отсутствии своевременного лечения не исключено развитие осложнений, в том числе бесплодие, а также потеря трудоспособности.

  Для бесплатной письменной консультации Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

  Консервативное лечение

  В основе медикаментозного лечения эндометриоза лежит использование гормональных препаратов. Также возможно назначение противовоспалительных, десенсибилизирующих, спазмолитических средств, анальгетиков, иммуностимуляторов. Консервативная терапия может быть назначена в следующих случаях:

  • заболевание протекает бессимптомно;
  • если необходимо приостановить дальнейшее развитие болезни;
  • для устранения симптомов заболевания и облегчения состояния пациентки;
  • когда имеются абсолютные противопоказания для оперативного лечения;
  • после проведенной операции для профилактики рецидивов; при грамотном назначении препаратов риск их развития удается снизить до 3%.

  Медикаментозная терапия подразумевает использование препаратов в течение длительного времени. При этом пациентка должна находиться под постоянным наблюдением врача. Также следует учесть, что при некоторых формах эндометриоза медикаментозное лечение неэффективно, например, при наличии эндометриоидной кисты яичника или эндометриодного инфильтрата кишки или мочевого пузыря.

  Оперативное лечение

  Возможности и эффективность хирургического лечения несравнимы с консервативной терапией. Только оперативное лечение позволяет радикально удалить все имеющиеся очаги эндометриоза. Показанием к операции являются:

  • наличие генитального эндометриоза;
  • длительные кровотечения;
  • наличие кист, поражения брюшины и других органов с нарушением их функций;
  • имеющиеся сопутствующие гинекологические заболевания, осложненные маточным кровотечением: аденомиоз, миома и др.
  • наличие злокачественного образования.

  
  

  Иссечение очагов наружного эндометриоза в области крестцово-маточных связок – этап лапароскопической операции (схема)

  Виды операций

  Хирургическое лечение может быть проведено методом лапароскопии — органосохраняющей операции, выполняемой через несколько проколов на животе, а также с помощью радикальной операции — с удалением матки и придатков.

  В нашей клинике предпочтение всегда отдается органосохраняющим методикам, конечно, если это возможно. Радикальная операция проводится лишь в тех случаях, если другие методы неэффективны или пациентка не заинтересована в сохранении органа. «Золотым» стандартом является лапароскопия — эндоскопическая операция, в ходе которой можно удалить все имеющиеся очаги.

  Преимущества лапароскопической операции

  Хирургическое вмешательство, выполняемое через несколько небольших, не более 10 мм, проколов на передней брюшной стенке относится к щадящим методикам. Помимо малотравматичности лапароскопия имеет целый ряд преимуществ:

  • возможность визуализации оперируемой зоны позволяет выполнять все действия с высокой точностью;
  • риск интраоперационных осложнений сведен к минимуму;
  • безболезненность в послеоперационном периоде;
  • быстрое восстановление;
  • короткий период госпитализации.

  Сегодня в нашей клинике проводится также минилапароскопия — все манипуляции выполняются через проколы, размер которых всего 2 мм. В этом случае отсутствует необходимость в наложении швов, в результате — более быстрое восстановление и отличный косметический эффект.

  Основные приемы, используемые при оперативном лечении эндометриоза

  Результат операции напрямую зависит от радикального удаления всех имеющихся очагов, поэтому, проводя ревизию полости брюшины и малого таза, важно тщательно осмотреть маточные трубы, яичники, связки, диафрагму, мочевой пузырь, кишечник, в том числе червеобразный отросток и подвздощную кишку, поскольку при инфильтративных формах поражение этих зон довольно часто. При хотя бы одном незамеченном эндометриоидном очаге есть риск развития осложнений: острого аппендицита, кишечной непроходимости, появления спаек, рецидива в дальнейшем и бесплодие.

  Поэтому объем операции для каждой пациентки я подбираю индивидуально. Например, при наличии эндометриоидных очагов в червеобразном отростке я также провожу аппендэктомию. При поражении тонкой кишки, маточных труб, мочеточников, мочевого пузыря я использую специально разработанную методику «шейвинг», при которой очаг «сбривается», после чего рана ушивается. При этом целостность полого органа остается ненарушенной, функциональность сохраняется.

  В большинстве случаев «шейвинг» или краевая резекция кишки оказываются достаточными по объему. Расширенную резекцию кишки я провожу только по строгим показаниям, чтобы избежать серьезных осложнений и сохранить качество жизни пациентки после операции. Показанием для проведения резекции является сужение просвета кишки более чем на 50% на протяжении 2-3 см.

  При резекции толстой кишки я использую уникальную методику, при которой удаляется не более 1-2 см здоровой части кишки вместо 15-25 см, что практикуется основной частью колоректальных хирургов. Операция по моей методике позволяет сохранить ампулу прямой кишки, таким образом, функция дефекации остается ненарушенной, качество жизни пациентки не страдает.

  При поражении эндометриозом диафрагмы удаление очага выполняется с использованием низкотемпературной плазмы с помощью установки Söring немецкого производства. Используемая мною прецизионная техника иссечения эндометриоидных очагов в пределах здоровых тканей позволяет проводить операцию максимально бережно, не нанося при этом повреждений всем вовлеченным в процесс органам и тканям. Иссечение эндометриоидных гетеротопий производится радикально, удаленные ткани направляются для гистологического исследования. При нарушении целостности серозно-мышечного слоя ушивание проводится только с использованием атравматичных игл и рассасывающегося шовного материала.

  При имеющихся эндометриоидных кистах в нашей клинике пациентке проводится исследование крови на АМГ — антимюллеров гормон. Его снижение свидетельствует об уменьшении фолликулярного запаса яичников. Чтобы его сохранить, после удаления кисты вместо использования электрохирургических приемов — биполярной и монополярной коагуляции, я отдаю предпочтение эффективному и безопасному гемостатику PerClot (Италия), который рассасывается в течение 7-10 дней.

  Нередко эндометриоз сочетается с другими патологиями половой системы. В нашей клинике есть возможность проведения симультанных операций, в ходе которых можно избавиться от нескольких патологий, требующих оперативного лечения, в ходе одной операции. Вместо ряда отдельных операций с интервалом в 1,5 месяца женщине предстоит всего одно хирургическое вмешательство. Соответственно, нагрузка на организм — ниже, время, проведенное в клинике — минимально, спустя 2-3 недели — полное восстановление.

  Использование новых технологий при проведении операции

  Поскольку лечение эндометриоза отличается сложностью, использование определенных технических приемов позволяет провести операцию на высоком уровне. Благодаря оснащенности нашей клиники даже сложные оперативные вмешательства удается провести безопасно и быстро. Например, использование во время операции аппарата Thunderbeat (Япония) и аппарата LigaSure (Швейцария) для дозированного электротермического и ультразвукового воздействия позволяет проводить операции бескровно, сокращать их длительность, снижать риск возможных осложнений.

  Для снижения вероятности образования спаек, которые способны привести к бесплодию, болям, кишечной непроходимости и другим осложнениям, используются противоспаечные барьеры и гели InterCoat (США), Антиадгезин (Корея). При наличии трубно-овариального бесплодия такой подход способствует восстановлению репродуктивной функции.

  Обезболивание

  Огромное значение в нашей клинике уделяется обезболиванию: как во время операции, так и в послеоперационном периоде. При хирургическом вмешательстве мы используем все основные виды анестезии. Наиболее часто применяется многокомпонентная — мультианестезия, — препараты для каждой пациентки мы подбираем индивидуально. Таким образом, нам удается:

  • достичь максимального расслабления мышц;
  • добиться идеального кровоснабжения органов и гемодинамики;
  • контролировать глубину и длительность наркоза;
  • оперативно вывести пациентку из наркоза по окончании операции.

  При необходимости искусственной вентиляции используется как классическая интубация, так и ларингеальные маски. Наличие современного наркозно-дыхательного оборудования исключает развитие побочных эффектов. После операции пациенты находятся под круглосуточным мониторингом анестезиолога и хирурга, которые провели оперативное вмешательство.

  Послеоперационный период

  Лапароскопия — малотравматичная операция, поэтому нет необходимости соблюдения строгого постельного режима, наши пациентки уже в первый послеоперационный день поднимаются. Нет необходимости и в длительной госпитализации, выписка возможна на 1-4 день. Через 10-14 дней восстанавливается трудоспособность. Однако, необходимо в течение 1-2 месяцев исключить половые отношения и занятия спортом.

  На протяжении нескольких месяцев женщине рекомендован прием гормональных препаратов, цель гормонотерапии — достижение максимального лечебного эффекта в совокупности с оперативным лечением, нормализация гормонального статуса, улучшение восстановительных процессов. После выписки женщине следует наблюдаться у гинеколога, каждые три месяца в течение первого года рекомендовано УЗИ. По рекомендации лечащего врача может быть назначена консультация уролога, проктолога и др. Половина пациенток, прошедших лечение в нашей клинике и планировавших беременность, смогли успешно забеременеть и родоразрешиться. Если в течение 1-1,5 лет при отсутствии других причин бесплодия (патология спермы, отсутствие маточных труб и др.) зачатия не произошло, женщине рекомендовано ЭКО.

  Прогноз

  Эндометриоз — рецидивирующее заболевание, при нераспространенном процессе у 37% пациенток, прошедших медикаментозное лечение, в течение первых пяти лет наступает рецидив. В тяжелых случаях этот показатель увеличивается до 75%. После оперативного лечения риск рецидива практически отсутствует. Благоприятно влияет на прогноз прием гормональных препаратов, однако гормонотерапия должна быть длительной и подбирается индивидуально в соответствии со стадией заболевания, объемом проведенного оперативного лечения, репродуктивными планами женщины и др. Женщины, принимающие гормональное лечение в пременопаузе, имеют лучший прогноз — с наступлением физиологической постменопаузы рецидив исключен.

  Эндометриоз — поддающееся терапии заболевание, но для полного излечения важна своевременная диагностика и адекватное лечение. На результат влияют и объем оперативного вмешательства, и комплексный подход. Не менее важное место занимает мастерство хирурга. Особенностью заболевания является распространенность фрагментов эндометрия и вовлечение в процесс других органов. Поэтому оперирующий хирург должен иметь опыт проведения операций не только гинекологического профиля, но также на органах мочевыведения и кишечнике.

  Владение четырьмя специальностями — хирургии, гинекологии, урологии и проктологии, многолетний опыт проведения операций подобного профиля позволяют мне проводить оперативные вмешательства на высоком уровне. Среди пациенток, обратившихся ко мне, есть женщины, перенесшие ранее по 3-4 операции по поводу инфильтративного эндометриоза с вовлечением в процесс других органов, но так и не получивших должного результата ввиду отсутствия возможности формирования многопрофильной хирургической бригады. После лечения в нашей клинике они смогли не только вернуть прежнее качество жизни, многие из них, даже имея 4 стадию заболевания, смогли родить здорового ребенка.

  Эндометриоз — симптомы и лечение

  Что такое эндометриоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лубнина Дмитрия Михайловича, гинеколога со стажем в 23 года.

  Над статьей доктора Лубнина Дмитрия Михайловича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

  

  Гинеколог Cтаж — 23 года Кандидат наук
  «Олимп Клиник»
  Дата публикации 20 октября 2017 Обновлено 26 апреля 2021

  Определение болезни. Причины заболевания

  Эндометриоз — хроническое заболевание женской репродуктивной системы, характеризующееся прорастанием ткани слизистой оболочки полости матки — эндометрия — за ее пределы. Эндометриоз проявляется хроническим болевым синдромом и бесплодием.

  Наиболее часто эндометриоидная ткань, структурно несколько отличающаяся от ткани обычного эндометрия, располагается на брюшине малого таза, яичниках, маточных трубах и связках матки. [1] Может наблюдаться поражение смежных органов: толстой кишки, мочевого пузыря, мочеточников. Также эндометриоидные очаги обнаруживаются на шейке матки, влагалище и наружных половых органах. Эндометриоз может проникать за пределы репродуктивной системы женщины — в легкие, почки, камеру глаза, а также обнаруживаться в послеоперационных рубцах на передней брюшной стенке и пупке. Отдельно выделяют эндометриоз матки — аденомиоз. При этом эндометриоидная ткань “прорастает” в мышцу матки, способствуя образованию в ней “ходов”, “очагов” и “узлов”.

  

  Причины эндометриоза

  Причины развития эндометриоза до сих пор неизвестны. Если верить первой из трех существующих теорий, ткань эндометрия во время менструации через маточные трубы попадает в брюшную полость и там имплантируется на брюшине, покрывающей внутренние органы. [3]

  Вторая теория предполагает превращение эпителия в эндометриоидную ткань, [4] третья предполагает, что частицы эндометрия могут попадать в различные органы и ткани через кровеносную или лимфатическую системы.

  Есть данные о роли наследственности в развитии эндометриоза, [5] это заболевание чаще встречается у женщин, родственники которых также страдали от эндометриоза.

  Факторы риска

  1. Малое количество родов, поздние первые роды;
  2. Раннее начало менструаций;
  3. Короткий период между менструациями, длинный период менструаций;
  4. Низкий вес;
  5. Злоупотребление алкоголем;
  6. Аномалии матки, затрудняющие отток менструальной крови.

  Эндометриоз развивается только во время репродуктивного периода и не встречается у пожилых женщин.

   Описаны лишь единичные случаи заболевания до начала месячных и после менопаузы. При беременности и в лактационный период проявления эндометриоза временно прекращаются. [7]

  Эндометриоз встречается у 5-6% женщин в общей популяции и у более чем 50% женщин, страдающих бесплодием.

  Эндометриоз и миома матки

  Эндометриоз и миома матки — частые гинекологические заболевания у женщин. Оба заболевания независимо друг от друга снижают фертильность. Существуют гипотезы, что эндометриоз и миома могут возникать под влиянием одних и тех же гормональных факторов, и поэтому часто встречаются вместе [18] .

  При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

  Симптомы эндометриоза

  Самым частым симптомом эндометриоза является боль, причем в 70% случаев она связана с менструацией. Менструальный цикл при этом не нарушается.

  Наружный генитальный эндометриоз и его симптомы

  К нему относятся:

  • эндометриоз яичников;
  • эндометриоз шейки матки и ретроцервикальный (позадишеечный) эндометриоз;
  • эндометриоз маточных труб;
  • эндометриоз влагалища, промежности и влагалищной части шейки матки.

  В 25% случаев протекание заболевания проходит бессимптомно. Обычно наблюдаются боли ноющего, дергающего, режущего характера, которые локализуются внизу живота, нижних отделах спины, крестце, иррадирующие в ногу, прямую кишку. Наиболее часто они наблюдаются до и во время менструации, но могут продолжаться в течение всего цикла. Основные жалобы пациенток — болезненные ощущения во время половой жизни, при мочеиспускании и дефекации. [2] Кроме того, проявлением эндометриоза могут быть мажущие кровянистые выделениями за несколько дней до менструации и после нее. Аденомиоз характеризуется очень болезненными и обильными менструациями.

  Экстрагенитальный эндометриоз

  Экстрагенитальные формы эндометриоза могут проявляться по-разному: например, очаги в легких могут вызвать кровохарканье, в камере глаза — кровавые слезы, в почке или мочевом пузыре — кровь в моче. Наличие эндометриоза в коже проявляется образованием инфильтратов или пузырьков синюшного цвета, которые часто проявляются локальной болезненностью. Все проявления экстрагенитального эндометриоза, как правило, наблюдаются во время менструации, а в остальное время могут быть бессимптомными.

  Кроме описанных выше проявлений есть и другие симптомы: повышенная утомляемость, запоры, диарея, вздутие живота и тошнота, особенно во время менструации.

  Стадия заболевания не влияет на выраженность болевого синдрома. Так, может быть очень интенсивная боль при минимальной распространенности эндометриоза и наоборот — при множественном поражении не быть никаких симптомов.

  Патогенез эндометриоза

  Очаги эндометриоза представляют из себя небольшие образования различного цвета: черные, темно-синие, красные, белые, желтые и бесцветные, состоящие из ткани, которая похожа на ткань нормальной слизистой оболочки матки и у которой также имеется реакция на колебания гормонов во время менструального цикла в виде “миниатюрных менструаций”. В результате в месте расположения эндометриоидных очагов возникает воспаление с последующим формированием рубцовой ткани. Еще одним проявлением такого воспаления являются спайки, возникающие в брюшной полости, нарушающие расположение внутренних органов, стягивая их между собой. Отдельно выделяются “инфильтративные формы” эндометриоза, при которых наблюдается прорастание эндометриоидной ткани в соседние органы (толстую кишку, мочевой пузырь, мочеточники, задний свод влагалища — ретроцервикальный эндометриоз).

  При аденомиозе (эндометриозе матки) ткань эндометрия прорастает в подлежащий мышечный слой матки, образуя в ткани ходы, очаги и узлы. Мышечная ткань гипертрофируется, а сама матка при этом может увеличиваться в размере.

  Проявлением эндометриоза яичника является образование “эндометриоидных” кист — округлых образований, выстланных изнутри эндометриоидной тканью. Происходящие в ней миниатюрные менструации приводят к тому, что в кисте накапливаются менструальные выделения, которые и обуславливают ее рост. Сконцентрированные менструальные выделения напоминают шоколад, поэтому такие кисты еще называют “шоколадными”. Размер эндометриоидных кист может достигать 10 сантиметров и более, но, как правило, они диагностируются при меньших размерах.

  Классификация и стадии развития эндометриоза

  Существуют следующие формы эндометриоза: [14]

  1. Наружный генитальный эндометриоз (эндометриодные очаги располагаются на брюшине малого таза: трубах, яичниках, связках матки);
  2. Эндометриоидная киста яичника (разновидность наружного генитального эндометриоза);
  3. Ретроцервикальный эндометриоз (разновидность наружного генитального эндометриоза) инфильтративный вариант, при котором эндометриоидная ткань располагается за маткой и может прорастать в задний свод влагалища и кишку;
  4. Аденомиоз — эндометриоз матки;
  5. Экстрагенитальный эндометриоз — это очень редкая форма эндометриоза, при которой очаги эндометриоза обнаруживаются в легких, почках, камере глаза, послеоперационных рубцах, пупке, на коже промежности.
  6. Малые формы эндометриоза — к ним относятся единичные очаги на тазовой брюшине и на яичниках без формирования эндометриом и спаек.

  Для наружного генитального эндометриоза разработана хирургическая классификация по степени распространенности патологического процесса в малом тазу и выраженности спаечного процесса. Выделяют 4 стадии от минимального поражения до крайне выраженного.

  Аденомиоз матки также разделяют на три стадии: 1 стадия — прорастание одной трети стенки матки, 2-я — половина стенки; 3-я — полное прорастание стенки матки вплоть до серозной оболочки. [13]

  Осложнения эндометриоза

  Эндометриоз и бесплодие

  Наиболее частое и существенное осложнение эндометриоза — бесплодие, которое встречается в среднем у 50% пациенток с этим заболеванием. [10] К бесплодию могут приводить два фактора. Во-первых, в результате образования спаек возможно повреждение маточных труб, нарушающее их проходимость. Вторым механизмом, препятствующим зачатию, могут быть развивающиеся нарушения в иммунной системе брюшной полости, что приводит к повреждению сперматозоидов и яйцеклетки. Эти механизмы до конца не изучены.

  Можно ли забеременеть при эндометриозе

  Влияет ли аденомиоз на возможность наступления беременности, до конца неизвестно. Репродуктологи отмечают, что наличие аденомиоза может снижать шансы на наступление беременности в циклах ЭКО.

  Половина пациенток с эндометриозом, несмотря на наличие этого заболевания, спокойно беременеют без какого-либо лечения.

  Поражение других органов

  Инфильтративные формы эндометриоза могут повреждать кишечник и мочеточники, приводя к нарушению функции этих органов. Возможна стриктура (сужение) мочеточника с нарушением оттока мочи из почки с последующим развитием гидронефроза.

  Осложнением аденомиоза является железодефицитная анемия, которая развивается в результате обильных менструальных кровопотерь.

  Может ли эндометриоз перерасти в рак

  Очаги эндометриоза в раковые опухоли не перерождаются.

  Диагностика эндометриоза

  Заподозрить наличие эндометриоза можно уже по жалобам пациентки, то есть на основании расспроса о характере и локализации болей и их связи с менструальным циклом. Во время осмотра на кресле можно выявить точки локальной болезненности: при ретроцервикальном эндометриозе в заднем своде влагалища пальпируются болезненные “шипики” — характерный признак этой формы эндометриоза. При наличии аденомиоза матка может быть увеличена в размере, иметь характерную шаровидную форму. Крупные эндометриоидные кисты проявят себя увеличением придатков матки.

  Патоморфология

  При осмотре шейки и наружных половых органов можно обнаружить характерные “темно синие глазки”, указывающие на присутствие эндометриоидных очагов.

  Ультразвуковое исследование

  УЗИ — первичный метод диагностики эндометриоза, который позволяет выявить аденомиоз и эндометриоидные кисты яичника. УЗИ-диагностика этих заболеваний, как правило, не вызывает трудностей, так как существуют специфические эхографические признаки. Наружный генитальный эндометриоз при УЗИ выявить невозможно, за исключением инфильтративных форм (ретроцервикальный эндометриоз), а также кожных локализаций.

  МРТ

  Возможности МРТ требуются не так часто, в основном для подтверждения наличия аденомиоза матки и чтобы выявить инфильтративные формы эндометриоза.

  Лабораторная диагностика эндометриоза

  Специфических маркеров для диагностики эндометриоза не существует. Известно, что онкомаркер СА125 может быть повышен при эндометриозе, особенно при аденомиозе, но этот маркер не специфический, его повышение возможно и при множестве других патологических состояний, поэтому им не пользуются для диагностики эндометриоза. [6]

  Диагностическая лапароскопия при эндометриозе

  Как правило, эндометриоз диагностируют с помощью лапароскопии. Введение в брюшную полость специальной камеры позволяет под увеличением увидеть очаги эндометриоза и оценить его распространенность. [8] Для подтверждения диагноза из очагов берут биопсию, так как визуального подтверждения не всегда бывает достаточно. [1]

  Гистероскопия

  Гистероскопия (осмотр полости матки с использованием миниатюрной камеры) позволяет выявить наличие в стенках “эндометриоидных ходов”, подтверждающих наличие аденомиоза, но этот метод в целом не очень информативный и необходимый, так как наличие аденомиоза легко выявляется при УЗИ, кроме того, гистероскопия не позволяет оценить степень распространенности патологического процесса, а УЗИ — позволяет.

  Роль психологического фактора в диагностике

  Женщины, страдающие эндометриозом, склонны к волнениям, настроены пессимистично и сосредоточены на болезненных переживаниях. Они требовательны, раздражительны и часто недовольны проводимым лечением, что может приводить к трудностям при общении с врачом [17] .

  Лечение эндометриоза

  Полностью вылечить эндометриоз сегодня невозможно. Это заболевание самостоятельно прекращается после наступления менопаузы. Во время репродуктивного периода возможно ликвидировать симптомы, убрать проявления заболевания (очаги, кисты, инфильтративную ткань), но добиться полного излечения пока невозможно.

  Основные задачи лечениия эндометриоза:

  1. Избавление пациентки от болевого синдрома
  2. Устранение проявлений заболевания, если они влияют на работу внутренних органов (яичников, кишечника, мочевого пузыря, маточных труб)
  3. Решение проблемы бесплодия, если предполагается, что его причиной является эндометриоз
  4. Прекращение обильных болезненных менструаций (при аденомиозе)
  5. Обеспечение профилактики прогрессирования заболевания, рецидивов заболевания после проведенного лечения

  Лечение наружного генитального эндометриоза

  Консервативное лечение эндометриоза. Болевой синдром можно купировать даже простым назначением контрацептивов в пролонгированном режиме, то есть без перерывов на менструацию.

  Если приёма контрацептивов оказывается недостаточно, возможно проведение курса гормонотерапии препаратами, создающими в организме женщины искусственную менопаузу (агонисты ГнРГ — золадекс, диферелин, бусерелин), длительность такого курса обычно составляет не более 6 месяцев. После окончания этого курса назначается препарат, содержащий специальный модифицированный гормон — гестаген (Визанна), который принимается в непрерывном режиме, обеспечивая отсутствие рецидива заболевания. Увы, но препарат приходится принимать или до плановой беременности, или до менопаузы, так как без подобной поддерживающей терапии проявления эндометриоза довольно быстро возвращаются.

  Хирургическое лечение эндометриоза. При неэффективности медикаментозного лечения проводят лапароскопическую деструкцию очагов эндометриоза, после которой назначается описанная выше схема лечения, так как только хирургического устранения эндометриоза недостаточно — у заболевания повышенный риск рецидива.

  Хирургическое лечение эндометриоза следует ставить на первое место, если пациентка изначально обращается с проблемой бесплодия. Лапароскопия позволяет не только подтвердить диагноз, но и удалить очаги, разделить спайки и по возможности восстановить проходимость маточных труб (если будет выявлено их повреждение). [9]

  Лечение эндометриоза народными методами может негативно повлиять на здоровье женщины из-за отказа от терапии с доказанной эффективностью.

  Лечение эндометриоидных кист яичника

  Эндометриоидные кисты яичника удаляют только лапароскопическим доступом, медикаментозное лечение в отношении этой формы заболевания неэффективно. Удалению подлежат не все кисты, а только кисты, размер которых более 3-4 см. Кисты меньшего размера не влияют на работу яичника, а их рост можно сдерживать приемом контрацептивов или препаратом Визанна. [15] Наличие таких кист не влияет на возможность беременности и вынашивания, они не растут во время беременности.

  Важно помнить, что хирургическое удаление эндометриоидных кист является наиболее частой причиной снижения овариального резерва яичников, проще говоря, времени их работы. Это связано с неизбежным повреждением здоровой части яичника во время удаления кисты. Поэтому удаление маленьких, неопасных кист наносит больше вреда женщине, чем пользы. Нередки случаи, когда после удаления эндометриоидных кист женщина сталкивается с преждевременным прекращением работы яичников, особенно это трагично, если пациентка имеет планы на беременность.

  После удаления эндометриоидных кист также назначается противорецидивное лечение — препарат Визанна или гормональные контрацептивы в непрерывном режиме. [15] [16]

  Лечение инфильтративных форм эндометриоза

  Удаляются только хирургическим путем, нередко с привлечением хирургов других специальностей (абдоминальных хирургов, урологов), особенно если имеет место прорастание эндометриоидной ткани в смежные органы. Как и во всех случаях хирургического лечения эндометриоза, после операции назначается медикаментозная терапия (Визанна, КОК) до менопаузы. [15] [16]

  Лечение аденомиоза

  Хирургическое лечение аденомиоза практически не применяется, так как из матки крайне затруднительно вырезать измененную ткань, не имеющую четких границ с неизмененной мышцей.

  Медикаментозное лечение аденомиоза заключается в создании искусственной менопаузы препаратами группы ГнРГ (Золадекс, Бусерелин, Диферелин и т.д.) [11] в течение 6 месяцев и далее, введение внутриматочной гормон-содержащей спирали “Мирена”, которая устанавливается на пять с половиной лет или назначении препарата Визанна — длительно, вплоть до менопаузы. [15] Основной задачей такого лечения является прекращение обильных и болезненных менструаций, вылечить аденомиоз подобным способом невозможно.

  Достаточно эффективным методом лечения аденомиоза является эмболизация маточных артерий. [12] Суть методики заключается в следующем: посредством пункции бедренной артерии в сосудистое русло вводят специальный катетер, который под контролем рентгена проводится сначала в левую, потом в правую маточную артерии. При установке катетера в маточной артерии по нему вводят взвесь из специальных шариков, которые забивают просвет патологически разросшихся сосудов. В результате эндометриоидная ткань погибает, матка уменьшается в размере до нормальной величины, прекращаются обильные и болезненные менструации. Эффективность эмболизации маточных артерий при лечении аденомиоза достигает 82%. [12] После проведения ЭМА, в отличии от других методов лечения, в дальнейшем не требуется принимать никаких дополнительных препаратов. В настоящий момент эмболизацию маточных артерий можно считать самым эффективным методом лечения аденомиоза и отдавать ему предпочтение в первую очередь.

  Прогноз. Профилактика

  Эндометриоз, увы, неизлечимое заболевание, которое прекращается только после наступления менопаузы. У части пациентов эндометриоз протекает бессимптомно, к примеру, его просто обнаруживают во время лапароскопии или во время УЗИ. В таких случаях прогноз благоприятный. В остальных случаях лечение в основном симптоматическое и длительное, основная задача — довести пациентку до менопаузы.

  Специфической профилактики эндометриоза не существует, однако известно, что длительный прием гормональных контрацептивов может снизить вероятность развития этого заболевания. [16]

  Список литературы

  1. «Endometriosis». womenshealth.gov. 13 February 2017. Archived from the original on 13 May 2017. Retrieved 20 May 2017.
  2. Bulletti, Carlo; Coccia, Maria Elisabetta; Battistoni, Silvia; Borini, Andrea (2010-08-01). «Endometriosis and infertility». Journal of Assisted Reproduction and Genetics.
  3. an der Linden PJ (1996). «Theories on the pathogenesis of endometriosis». Human reproduction (Oxford, England).
  4. Signorile PG, Baldi F, Bussani R, D’Armiento M, De Falco M, Baldi A (April 2009). «Ectopic endometrium in human foetuses is a common event and sustains the theory of müllerianosis in the pathogenesis of endometriosis, a disease that predisposes to cancer». Journal of Experimental & Clinical Cancer Research
  5. Fauser BC, Diedrich K, Bouchard P, Domínguez F, Matzuk M, Franks S, Hamamah S, Simón C, Devroey P, Ezcurra D, Howles CM (2011)
  6. May KE, Conduit-Hulbert SA, Villar J, Kirtley S, Kennedy SH, Becker CM (2010). «Peripheral biomarkers of endometriosis: a systematic review»
  7. Nothnick WB (2011). «The emerging use of aromatase inhibitors for endometriosis treatment». Reprod. Biol. Endocrinol
  8. Nisolle M, Paindaveine B, Bourdon A, Berlière M, Casanas-Roux F, Donnez J (June 1990). «Histologic study of peritoneal endometriosis in infertile women». Fertility and Sterility.
  9. «Endometriosis and Infertility: Can Surgery Help?». American Society for Reproductive Medicine. 2008.
  10. Endometriosis: Does It Cause Infertility?, from American Society for Reproductive Medicine. Revised 2012
  11. Brown J, Pan A, Hart RJ (2010). «Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis». Cochrane Database Syst Rev (12): CD008475.
  12. de Bruijn AM, Smink M, Lohle PNM, Huirne JAF, Twisk JWR, Wong C, Schoonmade L, Hehenkamp WJK .Uterine Artery Embolization for the Treatment of Adenomyosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Vasc Interv Radiol. 2017 Oct 9.
  13. American Society For Reproductive M, (May 1997). «Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996». Fertility and Sterility.
  14. Jenkins S, Olive DL, Haney AF (March 1986). «Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic distribution». Obstetrics and gynecology.
  15. Patel B, Elguero S, Thakore S, et al. (2014). «Role of nuclear progesterone receptor isoforms in uterine pathophysiology». Human Reproduction Update. 21 (2): 155–173.
  16. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Hoshiai H, Terakawa N (November 2008). «Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial». Fertility and Sterility.
  17. Радецкая Л. Е., Супрун Л. Я. Эндометриоидная болезнь (патогенез, диагностика, лечение) // Витебский государственный университет. — 2000. — С. 32.
  18. O. Uimari, I. Järvelä, M. Ryynänen. Do symptomatic endometriosis and uterine fibroids appear together? // J Hum Reprod Sci. — 2011; 4(1): 34–38.ссылка

  Источник https://www.puchkovk.ru/ginekologiya/endometrioz/

  Источник https://probolezny.ru/endometrioz/

  Похожие записи:

  1. Настойка из кедровых сибирских орешков лечит миому матки и кисту яичников
  2. Эрозия шейки матки
  3. Лечение эндометриоза матки — какие медикаменты принимать, нюансы операции
  4. Дазолик бактериальный вагиноз лечение
  Читать статью  Лечение кисты яичника