Комплексное лечение острой и хронической рецидивирующей молочницы у женщин: препараты, схемы применения, контроль эффективности

Комплексное лечение острой и хронической рецидивирующей молочницы у женщин: препараты, схемы применения, контроль эффективности

Несмотря на успехи современной медицины в разработке лекарственных препаратов, диагностике и выявлении факторов риска кандидозной инфекции проблема лечения вульвовагинального кандидоза (молочницы) у женщин по-прежнему актуальна.

Последние 20 лет растет число кандидоносительниц, женщин с малосимптомным, хроническим рецидивирующим течением «молочницы», женщин, инфицированных Сandida non-albicans, медикаментозная терапия в этих группах наиболее сложна, требует внимательности и высокой квалификации лечащего врача.

Сами грибки рода Candida могут вырабатывать устойчивость к лекарственным препаратам и плохо реагировать на проводимые мероприятия, в том числе и по причине образования стойких биопленок на поверхности влагалищного эпителия.

Этот материал мы посвятим особенностям острого и хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза (молочницы) у женщин.

Коротко о патологии

Причиной вульвовагинального кандидоза (ВВК, VVC) служат грибки рода Candida. Чаще всего они принадлежат к виду C. albicans.

Кандидозная инфекция вульвы и влагалища, как правило, сопровождается следующими симптомами:

1. 1 Белые, творожистые или сметанообразные выделения из половых путей.
2. 2 Зуд и жжение во влагалище, области вульвы. Эти симптомы могут усиливаться после гигиенических процедур, применения средств для интимной гигиены, при половом акте.
3. 3 Нарушение мочеиспускания — болезненность, частые позывы.
4. 4 Болезненность при половом акте — диспареуния.
5. 5 Отек и гиперемия слизистой влагалища, реже вульвы.

Течение вульвовагинального кандидоза может быть острым (спорадические случаи) и хроническим рецидивирующим (более 4 эпизодов в год).

Неосложненное течение молочницы у женщин обычно характеризуется легкой или средней степенью тяжести заболевания.

При осложненной форме причиной являются C. non-albicans, для этой инфекции характерны частые рецидивы и тяжелое течение (чаще на фоне сахарного диабета, иммуносупрессии и других сопутствующих заболеваний).

В лечении молочницы у женщин важны комплексный подход, исключение факторов риска и нормализация образа жизни и питания.

Группы антимикотиков, применяемых для лечения молочницы

Согласно международным рекомендациям, медикаментозная терапия проводится женщинам, имеющим жалобы и симптомы кандидозной инфекции. Кандидоносительство в терапии не нуждается. Исключение составляют беременные, им рекомендованы антимикотики при любом выявлении кандид (риск осложнений беременности и послеродового периода, риск инфицирования новорожденного).

Для устранения молочницы у женщин используют 2 основные группы противогрибковых средств (полиены и азолы — имидазолы, триазолы):

1. 1 Полиены (Натамицин, Нистатин (чаще в комбинированных препаратах)).
2. 2 Имидазолы (Клотримазол, Миконазол, Эконазол, Бутоконазол).
3. 3 Триазолы и их производные (Флуконазол, Вориконазол, Итраконазол).

Согласно принципам доказательной медицины разрабатываются клинические руководства, рекомендации и схемы лечения для таких пациенток. Рассмотрим основные зарубежные рекомендации и сравним их с нашими, российскими.

Рекомендации CDC (2015)

Центром по контролю и профилактике заболеваний (США) в 2015 году обновлены рекомендации по терапии вагинального кандидоза.

Согласно эти рекомендациям, неосложненная инфекция влагалища требует назначения короткого курса антимикотиков.

Предпочтение отдается азолам (флуконазол, клотримазол, миконазол), которые в данном случае более эффективны, чем нистатин. Такой подход позволяет купировать симптомы у 80-90% пациенток, которые правильно завершили курс (схемы лечения неосложненной молочницы в таблице 1).

Таблица 1 — Схемы лечения вагинального кандидоза (молочницы) у небеременных женщин согласно рекомендациям CDC, 2015

Если симптомы кандидоза сохраняются после курса терапии или в течение последующих 2 месяцев развивается рецидив, то у пациентки выполняется забор материала для посева на питательную среду с целью уточнения доминирующего вида кандид и определения их чувствительности к известным антимикотикам.

Механизм развития и патогенез рецидивирующего вульвовагинального кандидоза изучен не полностью. Многие пациенты не имеют явных предрасполагающих факторов, которые могли бы приводить к хронизации инфекции.

При хронической молочнице чаще выявляются Candida non-albicans (примерно в 10-20% случаев), которые малочувствительны к базовым препаратам.

При рецидиве C. albicans терапия включает несколько курсов антимикотических препаратов:

1. 1 Начальный курс — короткий курс с применением местных или системных препаратов из группы азолов. Для лучшего клинического эффекта некоторые врачи предлагают продлить применение местных азолов до 7-14 дней или назначить флуконазол внутрь, перорально по схеме — 1, 4, 7 день терапии в дозировке соответственно 100, 150 или 200 мг.
2. 2 Поддерживающий курс. На протяжении 6 месяцев 1 раз/неделю принимают флуконазол в дозе 100-150 мг. Если это невозможно, то назначают местные азолы прерывистыми курсами. Такая терапия эффективна, но у 30-50% женщин случаются рецидивы после отмены лекарственных препаратов.

Для Candida non-albicans оптимальная схема терапии не установлена. Предлагается использование местных или системных препаратов из группы азолов (кроме флуконазола), на протяжении 1-2 недель. При рецидиве допускается применение борной кислоты (вагинальные желатиновые капсулы 600 мг) на протяжении 14 дней раз в сутки. Такая схема приводит к выздоровлению в 70% случаев.

У беременных можно использовать азолы в форме вагинальных свечей или вагинального крема. Прием лекарств внутрь недопустим.

Программа DGGG, AGII и DDG (2015)

Данные рекомендации разработаны при участии Немецкого общества акушеров-гинекологов, дерматологического объединения и группы по инфекциям в акушерстве и гинекологии.

Согласно этому положению, ситуация, когда у женщины с нормальным иммунным статусом в мазке обнаруживаются грибки рода Candida, но отсутствуют симптомы, лечения не требует (исключение, беременные).

Острый вагинальный кандидоз, согласно этим рекомендациям, лечат следующими препаратами:

1. 1 Местная терапия препаратами нистатина курсом не менее 6 дней.
2. 2 Местная терапия препаратами на основе клотримазола, эконазола, миконазола и др.
3. 3 Системная терапия (флуконазол, итраконазол перорально).
4. 4 Циклопироксоламин вагинальный крем, вагинальные свечи, курс не менее 6 дней.

Все вышеперечисленные варианты имеют примерно одинаковую эффективность при остром вагинальном кандидозе. Показатели излечения (клинического и лабораторного) составляют до 85% через неделю после окончания курса и 75% — через 1-1,5 месяца.

У беременных применение имидазолов более эффективно по сравнению с полиенами (сравнение производилось с нистатином). При бессимптомном носительстве за 6 недель до предполагаемой даты родов рекомендуют проводить профилактическое лечение. Цель его – предотвратить инфицирование новорожденного.

При хронической молочнице предлагается двухэтапное лечение:

1. 1 Начальный курс (купирование симптомов, нормализация лабораторных показателей).
2. 2 Поддерживающая терапия — местная (клотримазол) или системная (флуконазол).

Рекомендации IUSTI/ВОЗ (2011)

Европейские рекомендации по ведению женщин с патологическими влагалищными выделениями — IUSTI/ВОЗ (2011) J Sherrard, G Donders и соавт. включают схемы лечения вульвовагинального кандидоза, трихомониаза и бактериального вагиноза.

Согласно этим рекомендациям антимикотические средства для местной и системной терапии одинаково эффективны при молочнице. Группа азолов показала свою эффективность у 80-90% пациенток.

Схемы терапии молочницы у небеременных женщин, рекомендованные IUSTI/ВОЗ представлены в таблице 2 ниже.

Таблица 2 — Схемы применения антимикотических средств у небеременных женщин, рекомендованные IUSTI/ВОЗ (2011) для лечения острого вагинального кандидоза

При молочнице, протекающей с выраженным зудом, можно использовать мази и гели с гидрокортизоном. Пациенткам, получающим пероральные антимикотики (флуконазол, итраконазол), можно использовать увлажняющие крема (эмолиенты).

Лечение хронической молочницы включает:

1. 1 Устранение предрасполагающих факторов, коррекция сопутствующих заболеваний.
2. 2 Начальный курс — 10-14 дней.
3. 3 Поддерживающая терапия подразумевает назначение противогрибковых препаратов 1 раз/неделю, курс 6 месяцев.
4. 4 Справиться с сухостью кожи вульвы помогут отказ от использования мыла и применение увлажняющих кремов (эмолиентов).

Российские рекомендации (2013)

Рекомендации российских специалистов немного отличаются от зарубежных. Основные их отличия:

1. 1 Включение базовую терапию молочницы еще одного препарата из группы полиенов — натамицина (Пимафуцин).
2. 2 Применение натамицина при хронической рецидивирующей молочнице и инфекции, обусловленной С. non-albicans.

Таблица 3 — Схемы лечения острой и хронической молочницы у небеременных женщин согласно Федеральным клиническим рекомендациям. Для просмотра кликните по таблице

Вспомогательная терапия

Вспомогательная терапия при молочнице позволяет устранить сопутствующие инфекции половой системы, нормализовать микробиоту влагалища, улучшить общее состояние организма женщины.

1. 1 Коррекция питания при молочнице, исключение продуктов, которые способствуют росту и размножению грибков. К нежелательным продуктам относятся сахар и сладкие блюда, сдобная дрожжевая выпечка. Диетотерапия молочницы подробнее рассмотрена в этом разделе.
2. 2 Вагинальный кандидоз часто сочетается с дисбактериозом кишечника. Это подтверждает необходимость комплексного подхода в лечении вагинального кандидоза. Дополнить схему можно приемом естественных пробиотиков – кисломолочных продуктов, содержащих лактобактерии и бифидобактерии.
3. 3 Молочница на фоне выраженного дисбиоза влагалища, гарднереллеза требует назначения комплексных препаратов, например, нео-пенотрана, полижинакса, тержинана. Их эффект заключается в устранении воспаления, воздействии на анаэробы, гарднереллы и грибки.
4. 4 Препараты для восстановления влагалищной микрофлоры (гинофлор, вагинорм, экофемин) мы не можем рекомендовать, пока не будет выполнено достаточное количество исследований по их эффективности.
5. 5 Важно устранить очаги хронической инфекции в организме, если таковые имеются. При наличии сахарного диабета требуется динамическое наблюдение и терапия у эндокринолога.
6. 6 Мы не можем рекомендовать иммуномодуляторы, БАДы, гомеопатию в связи с отсутствием доказательной базы. По нашему мнению, здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность полноценно заменяют эти группы препаратов.
7. 7 Методы народной медицины, лечение травами носят отвлекающий характер и оказывают эффект плацебо. Они не должны использоваться у женщин.

Проблема устойчивости кандид к антимикотикам

Проблема устойчивости грибков рода Candida к антимикотическим средствам не менее актуальна, чем устойчивость бактерий к антибиотикам. Чаще других развивается резистентность к препаратам группы азолов, особое значение имеет низкая чувствительность к азолам C. non-albicans. Объяснение кроется в механизме действия препаратов этой группы.

Ингибируя ферменты, связанные с цитохромом Р 450, препарат нарушает синтез эргостерола – компонента клеточной мембраны гриба. Так развивается фунгистатический эффект.

Устойчивость приобретается несколькими путями. Для C.albicans характерно накопление мутации гена ERG11, который связан с кодированием фермента синтеза эргостерола. Он перестает связываться с азолами, но образует связи с естественным субстратом ланостеролом. Последний в ходе реакции превращается в эргостерол.

Другой механизм связан с выведением из клетки лекарственного средства с помощью АТФ-зависимых переносчиков.
Устойчивость к азолам — перекрестная, то есть развивается к препаратам всей группы. В этом случае возможно применение полиенов.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения являются следующие показатели:

1. 1 Полное выздоровление, влагалище санировано: нет клинических симптомов, признаков воспаления, лабораторные анализы (мазок на флору, ПЦР в реальном времени, посев на питательную среду) подтверждают отсутствие грибка.
2. 2 Улучшение: уменьшение выраженности симптомов заболевания, объективных признаков.
3. 3 Рецидив – появление новых симптомов молочницы, обнаружение грибка при микроскопии мазка через 2-4 недели спустя после курса терапии.

При острой форме контроль назначают через 14 дней после последней дозы лекарств.

Профилактика рецидива

Для предотвращения рецидива вагинального кандидоза следует исключить факторы, создающие благоприятные условия для роста и размножения грибков рода Candida.

1. 1 Микозы развиваются в теплой и влажной среде. Этому способствует ношение тесной одежды из синтетических, плохо дышащих тканей. Лучше выбирать хлопчатобумажное, удобное нижнее белье. Смена белья должна быть ежедневной.
2. 2 Ежедневные гигиенические прокладки задерживают влагу и тепло, формируют среду, которая способствует размножению грибка. Частая их смена позволяют устранить эти недостатки.
3. 3 Следует соблюдать баланс в употреблении разных групп продуктов, отдавать предпочтение овощам, фруктам, крупяным кашам, кисломолочным продуктам, нежирному мясу. Сладкое и мучное ограничивают до минимума.
4. 4 Нельзя использовать антибиотики без назначения врача, нельзя продлевать курс на больший срок, чем рекомендовал врач. Прием антибактериальных средств можно сочетать с приемом флуконазола (150 мг) у женщин, имеющих в анамнезе вульвовагинальный кандидоз.
5. 5 Глюкокортикоиды при длительном применении также способствуют росту грибковой флоры. Нельзя использовать их без назначения врача.
6. 6 Противогрибковые препараты нельзя применять без рекомендаций врача, как и в случае с антибиотиками, это приводит к развитию резистентности у грибков рода Candida.
7. 7 CDC не рекомендует лечение полового партнера при молочнице у женщин.
8. 8 Рекомендуется посещать гинеколога не реже раза в год при отсутствии жалоб, по потребности при наличии каких-либо симптомов со стороны половой и мочевыделительной систем.

Информация, представленная в статье, предназначена для ознакомления с современными тенденциями в медицине и не может заменить очной консультации специалиста. Ее нельзя использовать для самолечения!

Список литературы

1. 1 Первичный и рецидивирующий кандидозный вульвовагинит: патогенез, терапия и профилактика. В.И.Кисина. Журнал «Гинекология», №5, 2003г.
2. 2 Проблема вульвовагинального кандидоза в гинекологической практике. В.Н.Серов. Журнал «РМЖ», №6, 2014г.
3. 3 Прилепская В.Н. Вульвовагинальный кандидоз: клиника, диагностика, принципы терапии. М: Гэотар Медиа, 2010.
4. 4 CDC – руководство по лечению заболеваний, передаваемых половым путем, 2015.
5. 5 Практические аспекты лечения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. Л.В. Ткаченко, Н.Д. Углова, Н.И. Свиридова. Журнал «Трудный пациент», №10, 2007 г.
6. 6 European (IUSTI / WHO) guideline on the management of vaginal discharge, Jackie Sherrard , Gilbert Donders, David White, 2011.
7. 7 ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫМ КАНДИДОЗОМ. Журнал «Акушерство и гинекология», №4-приложение, 2016 г.
8. 8 Mendling W., Brasch J., Cornely O.A. Guideline: vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072), S2k (excluding chronic mucocutaneous candidosis). Mycoses. 2015 Mar; 58 Suppl 1:1-15

Препараты от молочницы

Молочница возникает на фоне заражения половых органов грибками рода Candida. Лекарства, применяемые при лечении заболевания, за счет укрепления местного и общего иммунитета подавляют активность патогенной микрофлоры и предупреждают рецидивы. Терапия проводится одновременно у женщин и мужчин, независимо от того, у кого изначально была обнаружена грибковая инфекция.

Для лечения молочницы существует масса фармакологических средств системного и направленного действия. Новейшие препараты могут быть использованы не только в лечебных, но и в профилактических целях: они способствуют нормализации количества грибов Кандида в микрофлоре половых органов и защищают организм от рецидивов заболевания. В стандартную схему лечения включают как противогрибковые средства, так и препараты для укрепления иммунитета. А для закрепления результатов медикаментозной терапии рекомендуют пересмотреть рацион и образ жизни и контролировать приём антибиотиков, провоцирующих бактериальный дисбаланс.

Формы и группы препаратов от молочницы

Все лекарства против молочницы делят на местные и системные.

Местные

• действуют непосредственно на очаг скопления грибка;
• быстро устраняют симптомы кандидоза;
• не вызывают побочные реакции.

Срабатывают только на первичной стадии инфекции, при этом не всегда гарантируют полное излечение.

Системные

В эту группу входят противогрибковые препараты для перорального приёма. В отличие от местных, они всасываются в кровь и оказывают общее действие. Учитывая, что грибы Кандида способны размножаться на слизистых нескольких органов, сосуществуют с другими условно-патогенными и патогенными бактериями (хламидиями, уреаплазмой, микоплазмой, трихомонадой) лечение медикаментами с системным действием более эффективно и рационально.

Что входит в обследование при молочнице

Таблетки

В комплексной терапии основное лечебное действие оказывают таблетки, так как уничтожают грибок одновременно во всех очагах. Свечи и мази при такой тактике лечения выполняют вспомогательную роль, назначаются с целью купирования локальных воспалительных процессов.

В составе таблеток несколько активных веществ. Это даёт возможность повысить качество лечения даже при хронических формах заболевания. Наиболее популярные препараты – Низорал, Пимафуцин, Ирунин, Дифлюкан.

Свечи

С ликвидацией колоний грибка, воспалением влагалища при первичной молочнице отлично справляются вагинальные свечи, которые содержат противогрибковые компоненты.

Результат местного лечения проявляется уже после первого применения. Кроме того, у большинства женщин свечи не вызывают побочных реакций.

Недостаток вагинальных средств – невозможность использования при монотерапии. Если инфекция затяжная или хроническая, то свечи лишь дублируют основной системный препарат для усиления степени воздействия на грибок. Самые распространённые: Ливарол, Гино-Травоген Овулум – борются против смешанных инфекций, Клион-Д – не совместим с алкоголем.

Подробнее о лечении молочницы

Мази

Показания к назначению мазей – кандидамикоз различной локализации на слизистой половых органов. Некоторые кремообразные средства универсальны: используются для лечения целого ряда грибковых заболеваний, поражающих не только половые органы, но и кожу, ногти. Это совсем не значит, что все противогрибковые мази подходят для лечения молочницы. Например, популярные Ацикловир и Акридерм помогут справиться с поражениями кожи вирусом герпеса, но при кандидозе не назначаются.

Снять покраснение, зуд помогут мази Клотримазол, Пимафуцин, Леворин, Тридерм. Полностью вылечить молочницу они не способны, поэтому назначаются в комплексе с таблетками общего действия.

Лекарства от кандидоза для мужчин

Мужчинам обычно назначаются таблетированные препараты широкого спектра действия: Пимафуцин, Ороназол, Ирунин, Низорал. Некоторые из них, например, Флюкостат, обладают мощным противогрибковым эффектом – для уничтожения спор грибка достаточно одной таблетки.

Для укрепления иммунитета и восстановления количества лактобактерий в терапию включаются иммуномодуляторы и пробиотики.

Лекарства для лечения молочницы имеют противопоказания, поэтому принимать их бесконтрольно нельзя.

Средства от молочницы для женщин

При невыраженной симптоматике кандидоза у женщин применяются местные препараты, например, Мирамистин.

Для комплексной терапии подбираются лекарства, угнетающие грибок, независимо от локализации очага. Они разделены на несколько групп:

• триазоловые антибиотики – Дифлюкан, Микосист;
• полиеновые антибиотики – Леворин;
• имидазолы – Клотримазол, Кетоконазол;
• макролиды – Пимафуцин;
• комбинированные – Полижинакс.

С точки зрения эффективности отлично зарекомендовал себя Дифлюкан – для блокировки процесса размножения грибка достаточно одной таблетки, Пимафуцин – недорогое, нейтральное противогрибковое средство (не вызывает аллергию), которое подходит почти всем пациенткам. Вагинальные суппозитории Пимафуцина назначаются беременным женщинам, в то время как Бетадин и Нистатин из-за высокой токсичности противопоказаны.

При хронической форме пациентке назначают:

• Клотримазол – местно;
• Флуконазол – противогрибковое средство широкого спектра действия;
• Ирунин – синтетический антибиотик.

Штамм Candida быстро приспосабливается к действующему веществу, поэтому при рецидиве кандидоза, средство, которое помогло при первичных проявлениях заболевания, не будет эффективным.

Обратите внимание – подбором лекарств должен заниматься только врач, поскольку при составлении схемы лечения учитываются особенности взаимодействия препаратов и их классификация, основанная на фармакологических свойствах!

Где пройти консультацию по лечению молочницы

Самолечение при инфекциях половых органов недопустимо. Врачи Медицинского женского центра проводят консультации по лечению и профилактике бактериального вагиноза, в том числе, молочницы. В лаборатории центра вы можете сдать мазок на флору, бакпосев, ПЦР.

Источник https://sterilno.net/infection/fungal-infections/sxemy-lecheniya-molochnicy-u-zhenshhin.html

Источник https://www.medzhencentre.ru/zppp/molochnica/sredstva/