Хронический гепатит С: клиника, диагностика, лечение

Гепатит С

Гепатит С – это вызываемое вирусом заразное заболевание, которое поражает печень и вызывает ее воспаление. При отсутствии лечения оно повреждает клетки органа, нарушает его работу и может привести к развитию рака или летальному исходу.

Гепатит С, или ВГС, бывает:

• Острым. Его симптомы могут появиться в течение 7-14 дней после заражения и самостоятельно пройти через несколько недель. Длится до 6 месяцев.
• Хроническим, проявления которого постепенно развиваются в течение нескольких месяцев или лет. Нередко пациенты их не замечают до того момента, пока повреждения тканей не станут очень серьезными. По данным Всемирной организации здравоохранения , от него страдает около 58 миллионов человек во всем мире.

Как заражаются гепатитом С?

Заражение происходит при прямом контакте с кровью, даже небольшая и невидимая невооруженным глазом капелька может нести в себе сотни частиц вируса гепатита С.

Путей распространения заболевания несколько. Они включают:

• употребление инъекционных наркотиков;
• роды у инфицированной матери;
• половой акт без использования барьерной защиты, или презервативов, во время которого возможно травмирование тканей;
• совместное использование загрязненных личных вещей, таких как бритвы или зубные щетки;
• случайный укол использованным шприцем;
• выполнение татуировок, пирсинга, маникюра, стоматологических и других медицинских манипуляций нестерильным инструментом;
• переливание крови или трансплантация органов в том случае, если материалы от доноров не подвергаются тщательной проверке. Данная ситуация крайне маловероятна при проведении процедур в лицензированных лечебных учреждениях.

Большинство заражений происходит в результате контакта с использованными иглами или другим оборудованием для приготовления инъекций.

Гепатит С не передается:

• через объятия, рукопожатия, поцелуи и прикосновения;
• при кормлении ребенка в том случае, если на коже груди и сосках матери нет повреждений;
• при обмене едой и напитками;
• при укусах комаров;
• при кашле и чихании.
• при совместном применении столовых приборов;

Как развивается гепатит С?

При контакте с зараженной кровью в организм человека может попасть один из 8 генотипов вируса, частицы которого проникают в клетки печени, вызывают воспаление, отеки тканей и их разрушение.

Острая форма развивается в течение 6 месяцев, а ее симптомы обычно проявляются через 2-12 недель. У части больных иммунитет побеждает инфекцию и человек выздоравливает без какого-либо лечения.

Организм 55-85% зараженных самостоятельно с ней справиться не может, в результате чего гепатит С становится хроническим, или долгосрочным. В данной ситуации необходима специальная терапия, поскольку без лечения со временем в организме происходят серьезные изменения. Они вызваны в первую очередь повреждением печени, которая фильтрует кровь, выводит из тела токсины, хранит глюкозу и витамины, производит белки и необходимую для пищеварения желчь. Гепатит С вызывает воспаление, которое не позволяет ей выполнять эти жизненно важные функции:

• Вирус снижает способности органа к выработке желчи, за счет чего переваривание жирной пищи затрудняется, человек теряет аппетит и вес, у него возникают тошнота и рвота, а цвет стула меняется на светлый или белый глинистый.
• Асцит – скопление жидкости в брюшной полости, расположенной между внутренними органами и брюшной стенкой. Развивается при нехватке производимого печенью альбумина – вещества, которое регулирует количество воды в клетках.
• Ухудшение фильтрующей функции может привести к накоплению токсинов в головном мозге и вызвать нарушение мышления, проблемы с памятью и концентрацией внимания, и даже изменение личности.
• Когда кровь не может пройти через поврежденные ткани, давление в питающей печень воротной вене повышается. В результате чего кровоток перераспределяется и направляется к другим, более мелким сосудам, не рассчитанным на такое давление. Они могут лопнуть и вызвать сильное внутреннее кровотечение.
• Нарушение правильного поглощения, транспортировки и хранения железа приводят к анемии – снижению в крови количества переносящих кислород белка гемоглобина и эритроцитов, и развитию целого ряда ее тяжелых симптомов. Они включают в себя дрожание конечностей, или тремор, повышенную тревожность, дезориентацию и проблемы с речью.
• Когда орган не может выполнять свои задачи, в ткани поступает недостаточное количество питательных веществ, из-за чего волосы и ногти растут плохо, на коже появляются волдыри, а мелкие кровеносные сосуды воспаляются.
• Здоровая печень также помогает контролировать использование телом сахара. При нарушении этого процесса развивается диабет 2 типа – неспособность организма передавать глюкозу из крови в клетки для получения необходимой им энергии.
• В некоторых случаях вирус гепатита С запускает неправильную реакцию иммунной системы. Она атакует и повреждает ткани щитовидной железы, вызывая гипотиреоз – нехватку производимых ей гормонов, либо гипертиреоз – их перепроизводство.
• Тяжелые случаи почечной недостаточности могут вызвать кому — потерю сознания и нарушение работы внутренних органов. Постоянное воспаление и повреждение тканей печени может привести к циррозу — перерождению тканей органа в рубцовые, не способные выполнять свои задачи. Только 47% таких пациентов имеют шанс прожить 10 лет с момента постановки диагноза.

Признаки острого и хронического гепатита С

По данным Всемирной организации здравоохранения, почти 80% зараженных сначала не ощущает никаких проявлений заболевания.

Симптомы острого гепатита С могут включать:

• повышенную температуру;
• постоянную усталость;
• боль в суставах;
• тошноту;
• боль в животе;
• потерю аппетита;
• потемнение мочи;
• изменение цвета стула – он становится очень светлым или белесым глинистым;
• желтуху – пожелтение белков глаз и кожи из-за избытка в тканях окрашивающего их билирубина. Данное вещество вырабатывается печенью и в норме выходит с фекалиями, но при сбоях в работе органа его правильный отток нарушается, из-за чего вместо кишечника оно попадает в кровь и поступает в различные ткани.

Наш эксперт в этой сфере:

Богомолов Павел Олегович

Главный врач, к.м.н., главный гепатолог Московской области

Симптомы хронического гепатита С сложно отличить от проявлений других заболеваний. Они могут появляться и проходить, на некоторое время ослабевать, а затем ухудшаться. К ним относят:

• ощущение постоянной усталости;
• общее недомогание и плохое самочувствие;
• боли в суставах и мышцах;
• необъяснимую потерю веса;
• изменения настроения, повышенную тревожность или депрессию;
• сложности с концентрацией внимания и запоминанием.

Со временем пациенты замечают признаки нарушения работы печени и перерождения ее тканей:

• расстройство желудка, вздутие и боль в животе;
• отеки ног;
• сильный кожный зуд;
• потемнение мочи;
• заметное ухудшение памяти;
• спутанность сознания;
• потерю памяти;
• проблемы со сном;
• желтуху – пожелтение белков глаз и кожи.

Диагностика гепатита С

Гепатит С называют «ласковым убийцей», поскольку он может развиваться в организме годами, почти никак себя не проявляя. Основной метод выявления вируса – это анализы крови, которые предоставляют важную информацию о состоянии органов и тканей:

• Они позволяют оценивать повреждения печени и качество ее работы.
• Дают возможность определять количество различных клеток крови.
• Выявляют ВИЧ и другие вирусные заболевания.
• Обнаруживают антитела – белки, которые вырабатываются телом для борьбы с гепатитом С. Положительный результат означает, что человек подвергался воздействию вируса, но не доказывает факт его наличия в организме на текущий момент.
• ПЦР тест на РНК выявляет присутствие вируса в крови и количество его частиц уже через 1-2 недели после заражения.
• Дополнительный анализ позволяет определить генотип – вид вируса гепатита С для подбора оптимального лечения.

Для оценки степени повреждения печени проводится УЗИ с эластометрией для оценки степени повреждения печени, ее эластичности, жесткости и стадии фиброза – замещения нормальных тканей на соединительную, которая не может выполнять функции органа.

При необходимости назначаются:

• биопсия – изъятие небольшого количества тканей печени для тщательного изучения свойств ее клеток в лаборатории;
• эндоскопический осмотр пищевода и желудка, который выполняется с помощью эндоскопа – тонкой гибкой трубки с видеокамерой и источником света на конце;
• если по данным УЗИ выявляется новообразование, дополнительно проводятся КТ или МРТ – компьютерная либо магнитно-резонансная томография.

Лечение гепатита С

Современное лечение гепатита С включает в себя прием ПППД – противовирусных препаратов прямого действия, благодаря работе которых более 90% пациентов полностью выздоравливают. Такие средства воздействуют на различные этапы жизненного цикла ВГС, нарушают воспроизводство его клеток и не позволяют ему размножаться. Они хорошо переносятся организмом и позволяют сократить сроки терапии с 48 до 24 или даже 8 недель.

Выбор методов лечения и его продолжительность зависят от множества факторов:

• Генотипа – ГТ, и субтипа вируса. Самыми распространенными в России являются ГТ 1b, 1a и 3, гораздо реже встречается ГТ 2. На оставшиеся варианты приходится менее 0,01% случаев.
• Стадии фиброза или цирроза – перерождения тканей печени в соединительную, которая не может выполнять функции органа.
• Наличия других заболеваний.
• Предыдущего применения противовирусной терапии.
• И учета особенностей лекарств, назначенных для борьбы с прочими нарушениями.

Врачи учитывают вышеуказанные факторы и назначают сочетания средств, содержащие в себе различные ПППД. При необходимости к ним добавляются иммуномодуляторы, которые помогают собственному иммунитету человека противостоять вирусу.

Клиники группы компаний «Объединенных медицинских систем» приглашают на лечение пациентов с любыми формами гепатита С и другими сопутствующими заболеваниями. Мы применяем только самые современные и безопасные препараты, и предлагаем готовые схемы терапии, полностью уничтожающие вирус в кратчайшие сроки, в том числе:

• Комплексное лечение хронического ВГС с использованием комбинированного противовирусного средства «Зепатир» (активные вещества гразопревир + элбасвир) длительностью 28 дней.
• Курс по лечению хронического гепатита С генотипов 2 и 3 препаратами «Даклатасвир» и «Совальди» продолжительностью 28 дней.
• Терапия хронического ВГС комбинированным средством «Эпклюза» (активные вещества софосбувир + велпатасвир) длительностью 28 дней.
• «Совальди» + «Зепатир» (активные вещества софосбувир + гразопревир + элбасвир), курс 28 дней.
• «Викейра» (активные вещества омбитасвир + паритапревир + ритонавир + дасабувир), продолжительность 28 дней.
• «Викейра» + «Рибавирин» (активные вещества омбитасвир + паритапревир + ритонавир + дасабувир + рибавирин), длительность 28 дней
• «Мавирет» активные вещества глекапревир + пибрентасвир), курс 28 дней.
• «Интерферон + Рибавирин», 28 дней.

Диета и питание при гепатите С

Правильная диета – критический момент в лечении гепатита С, поскольку пациенту необходимо получать достаточное количество питательных веществ, не перегружая при этом поврежденные ткани.

Все продукты и питье должны легко обрабатываться организмом и способствовать правильной работе иммунной системы и внутренних органов. Кроме того, важно поддерживать вес в пределах нормы для профилактики стеатоза – накопления избыточного количества жира в печени. Также желательно контролировать употребление сахара, так как гепатит С повышает вероятность развития диабета 2 типа – неспособности организма передавать глюкозу из крови в клетки для получения ими энергии.

К рекомендуемым продуктам относят:

• Разнообразные фрукты и овощи в количестве 1-3 порций ежедневно, в том числе консервированные без добавок соли и сахара.
• Белок, содержащийся в рыбе, морепродуктах, курице, орехах и яйцах.
• Молоко, йогурт, творог и сыр.
• Цельнозерновые: хлеб, макароны, бурый или дикий рис и цельный овес для облегчения работы кишечника.

От жирного, острого, фастфуда, копченого, бобовых, алкоголя, крепкого чая, свежего хлеба, сдобы, пирожных, тортов и бобовых желательно отказаться.

Особенно важно сократить потребление соли, поскольку пища с большим содержанием натрия задерживает воду в организме и повышает кровяное давление, что может быть опасно для пациентов с гепатитом С.

Как предотвратить передачу вируса гепатита С?

К сожалению, на сегодняшний день вакцины от гепатита С не существует. Ее создание – задача крайне сложная, поскольку вирус имеет несколько генотипов и быстро мутирует, или изменяется.

Единственный способ снижения риска передачи заболевания заключается в соблюдении несложных мер предосторожности:

• своевременного приема прописанных противовирусных препаратов;
• соблюдения правил гигиены и использования персональных полотенец, бритв, шприцов, зубных щеток, кусачек и ножниц для ногтей;
• постоянного покрытия пластырем либо специальным клеем любых порезов или царапин для предотвращения контакта окружающих с кровью;
• отказа от сдачи крови, тканей и спермы;
• заблаговременного информирования о имеющемся заболевании всех половых партнеров и применение средств барьерной защиты.

Осложнения гепатита С

Если гепатит С не лечить, он может привести к развитию тяжелых осложнений:

• Циррозу – разрушению здоровой ткани печени и постепенному замещению ее на рубцовую, которая частично блокирует кровоток. На ранних стадиях заболевания орган продолжает работать, но по мере ухудшения состояния он перестает функционировать. Возникает у 5-25% пациентов в течение 10-20 лет.
• Печеночной недостаточности. Развивается в течение месяцев, лет или даже десятилетий. На последней стадии печень не может выполнять свои задачи и заменять поврежденные клетки.
• Хронический гепатит С увеличивает риск развития рака печени – опасной опухоли, клетки которой прорастают в окружающие ткани, распространяются по организму и создают в различных его частях метастазы – дополнительные новообразования. Вероятность его возникновения увеличивается в том случае, если заболевание успевает серьезно повредить орган до начала лечения.

Хронический гепатит С: клиника, диагностика, лечение

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной. От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек.

#06/02 Ключевые слова / keywords: Гастроэнтерология, Gastroenterology
2002-06-07 00:00
139236 прочтений

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной.

От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек. Последствиями перенесенного заболевания могут быть хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени.

Эпидемиология

Распространенность хронической HCV-инфекции на земном шаре варьирует от 0,5 до 2%. Существуют регионы, для которых характерна более высокая распространенность этого заболевания: 6% в Заире и Саудовской Аравии, 16% в изолированных поселениях в Японии. В России наблюдается рост заболеваемости гепатитом С (3,2 на 100 тыс. населения в 1994 году и 19,3 в 1999 году). Источниками заражения вирусным гепатитом C служат больные острыми и хроническими формами HCV-инфекции, причем в основном это люди, у которых отсутствует желтуха и наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение заболевания.

В настоящее время HCV чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины в возрасте около 20 лет, примерно 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Основным путем инфицирования HCV является парентеральный. Так, у 6,1% больных, которым производилось переливание крови и ее компонентов во время кардиохирургических операций, развивался острый вирусный гепатит C, у 60% из них гепатит принимал хроническую форму.

Существует и риск заражения гепатитом C половым путем, однако он невелик (5-8%). Возможна передача HCV от матерей с острой или хронической формой инфекции; это также редкое явление, встречается не чаще чем в 5-6% случаев. Риск заражения вышеуказанными путями уступает таковому при гепатите В.

Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV установить не удается.

Вирус гепатита С

Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен однонитевой РНК протяженностью около 10 000 нуклеотидов. Вирус гепатита С вызывает заболевание только у человека. В экспериментальных условиях воспроизвести инфекцию можно у высших обезьян.

Популяция вируса неоднородна. Идентифицированы 6 генотипов (классификация по Simmonds), более 90 субтипов и множество вариантов вируса, обозначаемых как квазивиды. Зарегистрирована территориальная неравномерность циркуляции генотипов вируса гепатита С. В России чаще всего выявляются генотипы 1b и 3а этого вируса.

Определение генотипов вируса гепатита С имеет большое значение для практической медицины. Хотя до сих пор не установлено четкой корреляции между генотипами и уровнем виремии, характеристиками пациента, тяжестью течения заболевания, большинство исследователей соглашаются с выводами о значении генотипов вируса как важного фактора, влияющего на эффективность противовирусной терапии.

Вакцину против гепатита С создать пока не удалось из-за высокой изменчивости вируса гепатита С (ВГС).

Патогенез

Считают, что вирус оказывает прямое цитопатическое действие и вызывает иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Высокая степень хронизации вирусного гепатита С обусловлена некоторыми особенностями действия вируса:

• возможностью внепеченочной репликации вируса, включая иммунокомпетентные клетки (клетки, предшественники гемопоэза, лимфоциты и моноциты периферической крови, миофибробласты);
• гетерогенностью генотипов и частыми мутациями генома вируса;
• индукцией каскада иммунопатологических реакций;
• активизацией процессов перекисного окисления липидов в печени.

В течении хронической HCV-инфекции может происходить нейтрализация мажорного варианта вируса, но тогда генерируются минорные варианты. Квазивиды HCV представляют собой движущуюся мишень, которую ограничивает иммунная система хозяина. Появление нового мажорного квазивида сопровождается повышением виремии и увеличением титра Ig M антител к вирусным белкам. Постепенно и этот новый мажорный вариант заменяется. Такой процесс приводит к периодической волнообразной виремии, сопровождающейся обострением хронического гепатита С (ХГС) и повышением уровня антител.

Возможно, антивирусному Т-клеточному ответу отведена центральная роль в элиминации ВГC, так как нейтрализующие антитела, по-видимому, очень часто оказываются неэффективными. Т-хелперные (Th) лимфоциты распознают вирусные антигенные пептиды, представленные HLA-комплексом II класса на поверхностной мембране антиген-презентирующих клеток. В зависимости от типа цитокинового профиля Th-клетки делятся на две группы: Th1 и Th2. Первые продуцируют IFNg и IL2, стимулируя Т-клеточный ответ и цитотоксическую Т-лимфоцитную активность, а вторые продуцируют IL4 и IL10, стимулируя В-клеточный ответ. Таким образом, Тh-лимфоциты играют существенную роль в регуляции иммунного ответа. У пациентов, у которых болезнь перешла в хроническую стадию, в острой фазе вирус-специфический Th ответ был ниже и преобладали цитокины типа Th2.

У хронически ВГC-инфицированных пациентов значительно увеличено содержание вирусоспецифических Th2-клеток и их цитокинов. Нарушение баланса Th1/Th2 цитокиновой продукции может играть важную роль в иммунопатогенезе хронической ВГC-инфекции. Показано снижение уровня IFNg и IL12 при ХГС. Этот дефицит является следствием повышенного уровня IL10, предполагаемого отрицательного регулятора для IFNg. Повышенное содержание Th2-клеток при ХГС может снижаться при комбинированной терапии рибавирином и IFNa. Обнаружено, что у пациентов с клинико-биохимическим улучшением после лечения IFNa произошло увеличение уровня Th1-цитокинов.

Цитотоксические лимфоциты (CTL) играют, по-видимому, некоторую роль в ограничении репликации ВГС. Этот ответ недостаточен для полной элиминации вируса при хронической инфекции и, кроме того, может вызывать повреждение печени. Известно, что CTL способны быстро опознавать и направленно лизировать клетки, несущие ВГC-антигены, не провоцируя значительного воспаления, с помощью перфоринового, FasL- и TNFα-базируемых механизмов.

ТNF, как предполагается, индуцируют апоптоз клеток, опосредуя высвобождение свободных радикалов из митохондриальных электронно-транспортных путей и модуляцию синтеза некоторых белков. Взаимодействие нуклеокапсидного белка ВГC с внутрицитоплазматической частью рецептора TNFb, вероятно, представляет собой эволюционно-отобранный механизм, с помощью которого вирус препятствует преждевременному апоптозу клетки-хозяина. В отсутствие доступных модельных клеточных культур прямая цитопатичность вируса гепатита С не может быть исследована в полном объеме.

В подавляющем большинстве случаев острого гепатита С иммунной системе не удается элиминировать вирус. До сих пор нет ясного представления о том, почему это происходит. Очевидно, ВГС обладает эволюционно-закрепленными способностями, обеспечивающими ему персистенцию.

Однако иммунная система может оказывать существенное влияние на ВГC-инфекцию. В 15% случаев острого гепатита С она эффективно уничтожает вирус, а у хронически ВГC-инфицированных обеспечивает умеренное ограничение инфекции в течение почти 20 лет. Возможно, ослабление какого-либо звена антивирусных иммунных механизмов позволяет вирусу активно воздействовать на иммунную систему. Длительная ВГC-персистенция может привести к развитию В-клеточных лимфопролиферативных нарушений, таких, как смешанная криоглобулинемия, злокачественная не-Ходжкинская лимфома и появление органоспецифических и неспецифических аутоантител. Таким образом, хроническую ВГC-инфекцию следует рассматривать как мультисистемное заболевание.

Диагностика

Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) и должна проводиться разрешенными МЗ РФ к применению диагностическими препаратами отечественного или зарубежного производства в лабораториях, имеющих лицензию на проведение данного вида лабораторных исследований.

HCV RNA — самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) спустя несколько недель после заражения. Для выявления анти-ВГС применяют иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время используют тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA). У 60% больных анти-ВГС определяются в острой фазе, у 35% они появляются спустя 3-6 месяцев после инфицирования, у 5% инфицированных лиц анти-ВГС не определяются.

Болезнь может протекать бессимптомно. Наиболее распространенным симптомом является слабость. Целенаправленный опрос больных часто помогает выявить такие факторы риска, как переливание крови, внутривенное введение наркотиков, хронический гемодиализ и др. Кроме слабости больной может жаловаться на быструю утомляемость, тяжесть в правом подреберье, боли в правом верхнем квадранте живота, диспепсические явления.

Критериями постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови в течение не менее 6 месяцев.

Гепатоспленомегалия выявляется не более чем у 50% обратившихся за помощью больных, активность сывороточных трансаминаз редко превышает верхнюю границу нормы в 6 раз. Следует обратить внимание на то, что активность сывороточных трасаминаз не отражает степени изменений в печени: она может быть нормальной, несмотря на значительные морфологические изменения. Концентрация РНК ВГС в сыворотке имеет существенное значение для определения контагиозности и для мониторинга результатов лечения. При наличии в крови HCV-РНК биопсия печени, как правило, выявляет ряд изменений. Концентрация HCV-РНК в сыворотке, превышающая 105 молекулярных эквивалентов (копий) в 1 мл, наблюдается в активной фазе заболевания и совпадает с пиками активности трансаминаз.

Наличие или отсутствие РНК ВГС, как правило, не является диагностическим критерием хронического гепатита С и определяет фазу процесса (активный, неактивный).

Для раннего выявления ГЦК у больных циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, каждые 6 месяцев определяют уровень сывороточного α-фетопротеина и выполняют УЗИ печени.

Алгоритм ведения HCV-положительных больных

Естественное течение и прогноз

Инфицирование ВГС приводит к развитию острого гепатита С, протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной (безжелтушной) формах, которые развиваются в соотношении 1:6. Около 17-25% больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у остальных 75-83% развивается хронический гепатит С. Большинство больных с биохимическими и иммунологическими признаками хронического гепатита имеют слабовыраженную или умеренную степень воспалительно-некротического поражения печени и минимально выраженный фиброз. Примерно у 26-35% больных хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет развивается фиброз печени и может наступить смерть от цирроза печени и его осложнений. У 30-40% больных с циррозом печени высок риск заболевания раком печени.

Считается, что не более чем у 30% больных ВГС с минимальной морфологической активностью через 20 лет возможно развитие цирроза печени. Таким образом, больные, у которых при гистологическом исследовании биоптата печени выявляется наличие минимального воспаления и минимального фиброза, нуждаются в динамическом наблюдении.

Если персистенция РНК ВГС сохраняется более 6 месяцев, то спонтанное разрешение хронической HCV-инфекции маловероятно.

Клиническая картина

У большинства больных с хроническим гепатитом С заболевание протекает бессимптомно. Если жалобы существуют, то это чаще всего слабость, тупые боли в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Физикальный осмотр пациента помогает установить диагноз зачастую только на стадии цирроза печени.

Внепеченочные проявления HCV-инфекции

Ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями — хорошо известный врачам факт. Наиболее вероятным для большинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфекции, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Доказанные и предполагаемые иммунные механизмы включают:

• моно- или поликлональную пролиферацию лимфоцитов;
• образование аутоантител;
• отложение иммунных комплексов;
• секрецию цитокинов.

Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С достигает 23%. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциируется с внепеченочными проявлениями при аутоиммунном гепатите. Этот факт подтверждает гипотезу о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума.

Заболевания, ассоциированные с HCV-инфекцией

Ассоциированные с продукцией или отложением иммуноглобулинов:

• Криоглобулинемия
• Лейкоцитокластерный васкулит
• Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
• В-клеточная лимфома
• Плазмоцитома
• MALTома

• Тиреоидит
• Синдром Шегрена
• Гемолитическая анемия
• Тромбоцитопения
• Красный плоский лишай

Ассоциированные с неизвестным механизмом:

• Поздняя кожная порфирия

Выявление сывороточных аутоантител отражает наиболее частый феномен аутоиммунизации при HCV-инфекции, который диагностируют у 40-65% больных. Спектр аутоантител достаточно широк и включает ANA (до 28%), SMA (до 11%), анти-LKM-1 (до 7%), антифосфолипидные (до 25%), антитиреоидные (до 12,5%), ревматоидный фактор, анти-ASGP-R и др. Чаще всего титры этих антител не достигают диагностических значений, показательных для той или иной аутоиммунной патологии.

Анти-GOR являются антителами, специфичными для HCV-инфекции, и их выявляют не менее чем у 80% больных. Эпитоп, распознаваемый анти-GOR, локализуется на пока неидентифицированном ядерном белке, гиперэкспрессию которого наблюдают при гепатоцеллюлярной карциноме. Выработка анти-GOR ассоциирована только с HCV-инфекцией, но не с АИГ.

Аутоиммунные расстройства наблюдаются в среднем у 23% больных хроническим гепатитом С. Наиболее часто встречаются патология щитовидной железы.

Гистологическое исследование печени

Гистологическая картина не является патогномоничной, при этом достаточно часто выявляются характерные изменения. Отличительная особенность ее — лимфоидные агрегаты или фолликулы в портальных трактах, которые могут быть как изолированными, так и частью воспалительных изменений портальных трактов. По клеточному составу эти агрегаты напоминают первичные лимфоидные фолликулы в лимфатических узлах. Жировая дистрофия обнаруживается в 75% случаев. Кроме того, выявляются следующие характерные изменения: негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков; лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальной зоны; слабовыраженные ступенчатые некрозы; мостовидные некрозы (обнаруживаются редко), пролиферация и активация сателлитных клеток печени, пролиферация эпителия желчных канальцев.

Отмечено, что индекс гистологической активности (ИГА) и индекс фиброза (ИФ) у больных хроническим гепатитом С с наличием жировой дистрофии достоверно выше, чем у пациентов без сопутствующей жировой дистрофии. У 93% больных с жировой дистрофией в гепатоцитах обнаруживался Core-протеин ВГС, при отсутствии жировой дистрофии — лишь у 39%. Этим фактом подчеркивается роль Core-протеина в развитии жировой дистрофии гепатоцитов.

Биопсия печени играет существенную роль в уточнении диагноза и оценке активности и стадии заболевания.

РНК ВГС можно определить в ткани печени методом ПЦР.

Предотвращение вирусной транскрипции и трансляции

Лечение

Основная цель лечения — предотвратить прогрессирование заболевания.

Режим отдыха, диета и прием витаминов не оказывают лечебного действия.

Отбор пациентов для лечения. Показанием к назначению терапии интерфероном служит умеренное (но не минимальное) либо тяжелое воспаление и/или фиброз. Решение о лечении пациентов с циррозом печени принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Больные, у которых гистологическая активность минимальна, должны находиться под динамическим наблюдением, так как они имеют хороший жизненный прогноз без лечения и очень низкий риск развития цирроза печени через 10-20 лет.

Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусной терапии при хронической HCV-инфекции:

• Возраст моложе 45 лет
• Женский пол
• Отсутствие ожирения
• Срок инфицирования менее 5 лет
• Отсутствие коинфекции HBV
• Отсутствие иммунодепрессии
• Отсутствие алкоголизма
• Умеренное повышение АЛТ
• Отсутствие цирроза
• Низкое содержание железа в печени
• Низкий уровень HCV RNA в сыворотке
• Генотип 2 или 3
• Однородность популяции вируса

Больным с нормальным уровнем АЛТ и положительным тестом на HCV RNA без результатов гистологического исследования противовирусное лечение проводить не рекомендуется.

Основной препарат, эффективность которого в лечении гепатита С доказана, — это интерферон альфа (ИФα).

В настоящее время принята оптимальная схема монотерапии ИФ: разовая доза составляет 3 млн МЕ, ее вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Через 3 месяца необходимо исследовать РНК ВГС. Если результаты ПЦР положительные схему лечения меняют. Если же РНК не выявляется, лечение продолжают до 12 месяцев. Стойкий положительный ответ в этом случае регистрируется у 15-20% больных.

Оптимальная схема лечения хронического гепатита С в настоящее время — это комбинация ИФa и рибавирина.

Согласно рекомендации согласительной конференции Европейской ассоциации по изучению печени (1999), больным с впервые установленным диагнозом «хронический гепатит С» и показаниями к лечению необходимо назначать ИФa в комбинации с рибавирином следующими курсами:

• в течение 6 месяцев — при генотипах 2 и 3;
• в течение 6 месяцев — при генотипе 1 и низком уровне виремии;
• в течение 12 месяцев — при генотипе 1 и высоком уровне виремии.

Стойкий положительный ответ при комбинированном лечении ИФa с рибавирином наблюдается в 40-60% случаев.

Суточная масса рибавирина составляет 1000-1200 мг в зависимости от массы тела.

В последние годы для повышения эффективности интерферона применяют пегилирование, которое заключается в присоединении к молекуле интерферона полиэтиленгликоля. В итоге образуется ПЭГ-интерферон, имеющий более длительный период полураспада. Предварительные данные свидетельствуют о большей эффективности такого лечения по сравнению с терапией интерфероном альфа.

Одним из наиболее перспективных пегилированных интерферонов является пегасис — ПЭГ-интерферон альфа-2а, соединенный с разветвленной молекулой полиэтиленгликоля, молекулярная масса которого составляет 40 kDa, общий вес молекулы — около 60 kDa. Особенности химической структуры данного препарата определяют его фармакокинетические свойства и клиническую эффективность. Молекула полиэтиленгликоля присоединена к альфа-интерферону посредством самой стабильной амидной связи, это делает молекулу пегасиса чрезвычайно устойчивой к действию петидаз и позволяет выпускать препарат в виде растворенной и готовой к употреблению лекарственной формы. Особенностью молекулы полиэтиленгликоля является способность активно связывать несколько молекул воды, что создает вокруг химически структурной единицы пегасиса эффект «водного облака», делая ее устойчивой во внутренней среде и сообщая препарату относительно небольшой объем распределения. Это, в свою очередь, способствует тому, что отпадает необходимость в коррекции дозы препарата в зависимости от массы тела пациента: пегасис вводится один раз в неделю в дозе 180 мкг. Существенными преимуществами препарата пегасис являются значительно лучшая переносимость и меньшая частота побочных реакций, ассоциированных с системным действием альфа-интерферона, что значительно улучшает качество жизни пациентов, получающих лечение по поводу хронического гепатита С. Кроме того, в отличие от других пегилированных интерферонов пегасис не требует существенной коррекции дозы в зависимости от функционального состояния почек, что делает препарат незаменимым у пациентов с сопутствующей хронической почечной недостаточностью.

Клиническая эффективность пегасиса оценена солидными широкомасштабными многоцентровыми рандомизированными исследованиями. Было показано, что частота доказанного ответа на лечение значительно превышает таковую по сравнению с «короткими» интерферонами как в схемах монотерапии, так и в сочетании с рибавирином. Особенно впечатляющими в этой связи являются результаты этиопатогенетической терапии с использованием пегасиса в сочетании с рибавирином у так называемой «трудной» категории пациентов, имеющих морфологические проявления цирроза печени, 1b-генотип вируса, высокую виремию: частота доказанного ответа на лечение у данной категории пациентов при использовании пегасиса в сочетании с рибавирином может составлять около 40%, у иных категорий пациентов этот показатель может превышать 75%, что ранее было практически немыслимым результатом.

Другие противовирусные препараты в лечении хронического гепатита С

Имеются данные, свидетельствующие о положительном действии таких препаратов, как ремантадин, урсодеоксихолевая кислота, пегилированные интерфероны, препараты глициризиновой кислоты, однако эта информация нуждается в дальнейшей проверке.

По вопросам литературы обращаться в редакцию

Источник https://ums-03.com/tsentry-kompetentsiy/tsentr-gepatologii/gepatit%D0%A1/

Источник https://www.lvrach.ru/2002/06/4529489