Мужское бесплодие — симптомы и лечение

Мужское бесплодие — симптомы и лечение

Что такое мужское бесплодие? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рыжкова Алексея Игоревича, уролога со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Рыжкова Алексея Игоревича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Уролог Cтаж — 16 лет Кандидат наук
Клиника «Мать и дитя»
«Клиника Современной Медицины»
Дата публикации 1 декабря 2017 Обновлено 3 августа 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Под бесплодием понимают отсутствие зачатия в паре, живущей регулярной половой жизнью без использования контрацепции на протяжении более одного года. [1] С бесплодием ежегодно сталкиваются примерно 15% пар, планирующих зачатие. [2]

Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной функции у одного из партнёров (мужчины или женщины) или у обоих партнёров. Последнее наблюдается наиболее часто, так как нарушенная фертильность (способность иметь детей) одного из партнёров может компенсироваться сохранной фертильностью другого. [1]

О мужском факторе, или мужском бесплодии (Male infertility), говорят при наличии у мужчины изменений параметров спермы или механизма её доставки, препятствующих зачатию. Такая ситуация наблюдается у половины мужчин, обследованных по поводу бесплодия в браке. Причины мужского бесплодия достаточно многообразны и включают в себя медицинские факторы:

1. Варикоцеле — это варикозное расширение вен мошонки, нарушающее кровоснабжение яичка. Самая распространенная обратимая причина мужского бесплодия. Точная причина, по которой варикоцеле вызывает бесплодие, неизвестна, вероятно, это связано с повышением температуры мошонки, приводящим к нарушению сперматогенеза и снижению качества спермы. Лечение варикоцеле позволяет улучшить параметры спермы, повысить шансы на естественное зачатие и зачатие в результате применения вспомогательных репродуктивных методов (ЭКО/ИКСИ).
2. Инфекции репродуктивной системы, которые сопровождаются попаданием в сперму различных продуктов воспаления, нарушающих функционирование сперматозоидов, что приводит к ухудшению параметров спермы. К ним относятся: воспаление придатка яичка (эпидидимит) или самого яичка (орхит), предстательной железы (простатит) и некоторые инфекции, передающиеся половым путём, включая хламидийную инфекцию, гонорею, трихомониаз.
3. Нарушения эякуляции. Чаще всего к бесплодию приводит ретроградная эякуляция — состояние, когда сперма во время оргазма не выходит через мочеиспускательный канал наружу, а движется в противоположную сторону и попадает в мочевой пузырь. К ретроградной эякуляции может приводить сахарный диабет, травмы позвоночника, приём некоторых лекарственных препаратов, а также операции на предстательной железе или мочевом пузыре. Гораздо реже встречается задержка эякуляции, когда мужчина во время полового акта не может достичь оргазма или достигает, но не во всех половых актах, и ему на это требуется значительное количество времени (иногда более часа).
4. Иммунные факторы. Сперматозоиды, в отличие от остальных клеток организма, содержат половинный набор хромосом, поэтому иммунная система воспринимает их как чужеродные клетки. При контакте со сперматозоидами иммунная система вырабатывает специальные белки — антитела, которые фиксируются к сперматозоидам и нарушают их функционирование. В норме этого не происходит, так как яички устроены особым образом, и сперматозоиды в процессе созревания ограждены от взаимодействия с клетками иммунной системы специальной структурой — гематотестикулярным барьером. Но любое нарушение структуры яичка (травма, варикоцеле, нарушение проходимости семявыносящих путей) может приводить к повреждению гематотестикулярного барьера и образованию антиспермальных антител.
5. Неопущенне яичек (крипторхизм). У некоторых мужчин одно или оба яичка при рождении не опущены в мошонку, а находятся в паховой области или брюшной полости. Вне мошонки яички не могут полноценно функционировать, так как для сперматогенеза необходима температура ниже температуры тела. Это приводит к необратимому нарушению сперматогенеза, которое сохраняется даже после хирургического опущения яичек в мошонку. Вероятность бесплодия значительно выше у мужчин с двусторонним крипторхизмом, чем с односторонним.
6. Гормональные расстройства. Заболевания щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), заболевания надпочечников, низкий уровень тестостерона (мужской гипогонадизм) негативно влияют на сперматогенез. Самые тяжёлые нарушения сперматогенеза наблюдаются при дефиците основного гормона, стимулирующего сперматогенез — ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), но такие состояния наблюдаются редко.
7. Опухоли. Доброкачественные и злокачественные опухоли самого яичка и структур, регулирующих сперматогенез, например, гипофиза или гипоталамуса, часто сопровождаются тяжелыми нарушениями выработки сперматозоидов. Негативным образом на качестве спермы сказываются и методы, применяемые для лечения опухолей: химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое вмешательство.
8. Непроходимость семявыносящих путей. Семявыносящие пути, по которым движутся сперматозоиды, могут быть заблокированы на разном уровне: внутри яичка, в придатке яичка, семявыносящем протоке, на уровне предстательной железы или в уретре. Причины включают в себя повреждение во время операции (например, по поводу паховой грыжи), перенесённые инфекции, травмы или неправильное развитие в результате наследственных заболеваний.
9. Хромосомные дефекты. Врожденные заболевания, например, синдром Клайнфелтера, при котором мужчины рождаются с двумя Х-хромосомами и одной Y-хромосомой (вместо одной Х и одной Y), приводят к неправильному развитию мужских репродуктивных органов. Другие генетические синдромы, связанные с бесплодием, включают муковисцидоз, синдром Кальмана и синдром Картагенера.
10. Сексуальные проблемы. Они могут включать в себя проблемы с сохранением или поддержанием эрекции, достаточной для проведения полового акта (эректильная дисфункция), преждевременной эякуляцией, болезненным половым актом, анатомическими аномалиями (расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена (гипоспадия), или психологические проблемы и проблемы межличностных отношений, препятствующие полноценной регулярной половой жизни.
11. Приём лекарственных препаратов. Заместительная терапия тестостероном, длительное использование анаболических стероидов, лекарственные препараты для лечения рака (химиотерапия), противогрибковые препараты, препараты, используемые для лечения язвенной болезни, и некоторые другие лекарства могут снижать качество спермы.
12. Перенесённые операции. Некоторые операции могут препятствовать попаданию сперматозоидов в эякулят. Это вазэктомия (пересечение семявыносящих протоков с целью контрацепции), операции по поводу паховой грыжи, операции на мошонке или яичках, операции на простате и большие операции на брюшной полости, проводимые при раке яичка и прямой кишки.

Причиной мужского бесплодия могут стать факторы внешней среды, такие как:

1. Промышленные химикаты. Длительное воздействие бензола, толуола, ксилола, пестицидов, гербицидов, органических растворителей, малярных материалов и свинца негативно сказывается на качестве и количестве спермы.
2. Тяжёлые металлы. Воздействие свинца или других тяжёлых металлов также может угнетать сперматогенез.
3. Радиация или рентгеновское излучение. Воздействие радиации может значительно снизить количество сперматозоидов в сперме. Как правило, эффект обратимый, и через некоторое время параметры спермы восстанавливаются до нормальных значений. При высоких дозах облучения производство спермы может быть нарушено необратимо.
4. Перегрев яичек. Повышение температуры мошонки негативно сказывается на сперматогенезе. Частое использование саун, бань может ухудшить качество спермы. Длительное пребывание в сидячем положении, тесное белье и одежда, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, также может повысить температуру мошонки и негативно повлиять на производство спермы.

Образ жизни, вредные привычки и условия профессиональной деятельности также влияют на мужскую фертильность:

1. Употребление наркотиков. Кокаин и марихуана обладают обратимым негативным эффектом на количественные и качественные параметры спермы.
2. Чрезмерное употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем может снизить уровень тестостерона, вызвать эректильную дисфункцию и уменьшить производство спермы. Заболевания печени, вызванные чрезмерным употреблением алкоголя, также приводят к проблемам с фертильностью.
3. Курение табака. У мужчин, которые курят, качество спермы существенно хуже, чем у некурящих мужчин. Пассивное курение тоже может влиять на мужскую фертильность.
4. Эмоциональный стресс. Вырабатываемые во время стресса гормоны подавляют секрецию веществ, стимулирующих сперматогенез. Длительный и сильный стресс может приводить к существенным изменениям параметров спермы.
5. Избыточный вес.Ожирение вносит дисбаланс в нормальный мужской гормональный статус, что приводит к снижению мужской фертильности.
6. Профессиональная вредность. Мужчины некоторых профессий, например, водители или сварщики, имеют больший риск бесплодия по отношению к остальным мужчинам. [3]

У 30% мужчин с нарушением параметров спермы установить причину не удаётся, такую форму мужского бесплодия называют идиопатической (беспричинной).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Патогенез мужского бесплодия

Процесс создания сперматозоидов (сперматогенез) происходит в яичке. 90-95% объёма яичек представлено специальными трубочками — семенными канальцами, в которых происходит процесс создания сперматозоидов — сперматогенез. Процесс создания одного сперматозоида занимает около 70 дней.

Процесс создания сперматозоидов стимулируется фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), который вырабатывается в участке головного мозга — гипофизе. При отсутствии ФСГ сперматогенез не протекает, и сперматозоиды не образуются.

Сперматогенез — процесс достаточно деликатный. Множество факторов могут нарушать его нормальное течение (повышение температуры мошонки, приём лекарственных препаратов, рентгеновское излучение) и привести к созданию сперматозоидов с неправильной структурой (морфологией), слабой подвижностью и дефектным генетическим материалом, не способных к оплодотворению.

После выхода из яичка сперматозоиды попадают в длинную извилистую трубку, которая называется придаток яичка. В результате прохождения придатка яичка, которое занимает около недели, сперматозоиды улучшают свою подвижность, а также происходит изменение молекул на поверхности сперматозоида, необходимое для взаимодействия с яйцеклеткой.

На фоне воспалительных процессов в придатке яичка процесс созревания сперматозоидов может нарушаться, и они не смогут оплодотворить яйцеклетку. В отдельных случаях, в результате воспалительного процесса или после операций на придатке формируется препятствие прохождению сперматозоидов, в результате чего они не попадают в сперму.

После прохождения придатка яичка сперматозоиды могут храниться в теле мужчины на протяжении нескольких недель, сохраняя способность к оплодотворению. Но если сперма хранится слишком долго, сперматозоиды начинают деградировать и погибать.

Разрушающаяся сперма может повредить новые сперматозоиды, не давая им возможности покинуть придаток яичка. Мужчинам рекомендуется эякулировать каждые два или три дня, чтобы поддерживать качество спермы в оптимальном состоянии.

Во время эякуляции около 250 миллионов сперматозоидов начинают движение через семявыносящий проток и мочеиспускательный канал (уретру) наружу. Движение сперматозоидов обеспечивается сокращением мышц семявыносящего протока и уретры, которые сопровождаются приятными оргастическими ощущениями. Как правило, выброс спермы происходит в несколько порций. Большинство сперматозоидов содержатся в первой порции, во второй и третьей содержится преимущественно секрет дополнительных мужских половых желез — предстательной железы и семенных пузырьков.

Секрет добавочных половых желез (простаты и семенных пузырьков) необходим для обеспечения жизнедеятельности сперматозоидов после эякуляции. При воспалительном или ином патологическом процессе в простате или семенных пузырьках состав их секрета может изменяться, что нарушает функционирование сперматозоидов и снижает вероятность зачатия.

После попадания во влагалище сперматозоиды должны в течение нескольких минут его покинуть и переместиться в шейку матки. Дело в том, что среда влагалища является кислой, что необходимо для защиты женского организма от попадания бактерий и вирусов. Однако кислая среда быстро разрушает сперматозоиды, если сперматозоид находится в ней больше двух минут, он погибает. По статистике, лишь одному из 100 сперматозоидов удается покинуть влагалище и переместиться в шейку матки.

В связи с этим очень важно, чтобы сперматозоиды во время эякуляции попадали максимально близко к шейке матки, что невозможно при таких аномалиях, как гипоспадия (наружное отверстие уретры находится на нижней поверхности полового члена).

Шейка матки содержит специальную слизь, которая, с одной стороны, защищает сперматозоиды от агрессивной среды влагалища, с другой — может препятствовать их дальнейшему движению. Консистенция слизи зависит от гормонального статуса женщины, и большую часть времени она не проницаема даже для самых здоровых и подвижных сперматозоидов. За несколько дней до овуляции консистенция слизи меняется таким образом, что она становится способной пропустить сперматозоиды.

В отдельных случаях в слизи шейки матки могут содержаться антитела (белки, вырабатываемые иммунной системой для борьбы с чужеродными субстанциями, попавшими в организм) к сперматозоидам, которые не позволяют сперматозоидам пройти цервикальную слизь даже во время овуляции.

После прохождения шейки матки сперматозоид попадает в матку, и перед ним возникает дилемма — в какую маточную трубу двигаться дальше: правую или левую. Женщины имеют две маточные трубы (по одной с каждой стороны), но только в одну из них каждый месяц из яичника выходит яйцеклетка. В этой ситуации организм женщины приходит на помощь сперматозоиду. В период, близкий к овуляции, за счет гормональных воздействий мышцы матки на стороне овуляции начинают ритмично сокращаться, указывая сперматозоиду на правильное отверстие маточной трубы.

Следующий для сперматозоида этап — прохождение отверстия маточной трубы. Оно очень маленькое, диаметром лишь несколько головок сперматозоида, поэтому сперматозоиды, которые движутся хаотично, не смогут в него войти. Этот этап преодолевают только сперматозоиды с быстрым и прямолинейным движением.

Попав в маточную трубу, сперматозоиды оказываются в достаточно благоприятной среде, прикрепляются к стенкам трубы и ждут выхода яйцеклетки. В таком состоянии они могут находиться достаточно долго — около 48 часов.

Выход яйцелетки из яичника сопровождается повышением температуры в маточной трубе на 1-2 градуса, что служит сигналом для гиперактивации сперматозоидов. Они начинают интенсивные движения хвостом, открепляются от стенки и быстро движутся навстречу яйцеклетке. На этом этапе остаётся 6-8 сперматозоидов, и у них есть несколько часов, чтобы оплодотворить яйцеклетку, так как срок её жизни очень короток.

По сравнению со сперматозоидом, яйцеклетка — довольно большая клетка, самая крупная в человеческом теле. После выхода из яичника она окружена облаком клеток, называемых фолликулярными, через которые сперматозоиды должны проникнуть прежде, чем вступить в контакт с поверхностью яйцеклетки. Чтобы пройти через фолликулярные клетки, сперматозоиды должны использовать интенсивный стиль движения (гиперактивация), который они использовали, чтобы отделиться от стенок маточной трубы.

После прохождения фолликулярных клеток до яйцеклетки добирается 1–2 сперматозоида, которым необходимо попасть внутрь. Для этого у сперматозоида есть мешочек ферментов на самом верху головки, который лопается, как только сперматозоид вступает в контакт с внешней поверхностью яйцеклетки. Эти ферменты помогают растворить внешнюю мембрану яйцеклетки и в сочетании с мощными движениями хвоста помогают сперматозоиду проникнуть внутрь яйцеклетки. Как только сперматозоид попадает внутрь, мембрана яйцеклетки меняет свои химические свойства и становится полностью непроницаемой для остальных сперматозоидов. После слияния сперматозоида с яйцеклеткой образуется эмбрион, и начинается развитие беременности.

Если сперматозоид функционально незрелый и не содержит на своей поверхности необходимые сигнальные молекулы, он не сможет вступить в контакт с яйцеклеткой, и оплодотворение не произойдёт. Существует редкая аномалия — глобулозооспермия, когда сперматозоиды имеют не коническую, а круглую головку. Причиной этого является отсутствие мешочка с ферментами (акросомы), что также исключает проникновение сперматозоида внутрь яйцеклетки.

Классификация и стадии развития мужского бесплодия

1. Первичное — женщине/женщинам ни разу не удавалось забеременеть от данного мужчины.
2. Вторичное — ранее были беременности, но на настоящий момент после года регулярной половой жизни без контрацепции зачатие не происходит.

Диагностика мужского бесплодия

Диагностика мужского бесплодия включает в себя следующие обязательные методы:

• Осмотр и с сбор анамнеза (истории заболевания). Врач проводит осмотр и пальпацию (прощупывание) органов репродуктивной системы, что позволяет диагностировать такие состояния, как варикоцеле, крипторхизм, аномалии развития мужских половых органов. С помощью опроса выявляют наличие у пациента наследственных состояний, хронических заболеваний, перенесённых травм и операций, особенности сексуальной жизни, которые могут повлиять на вероятность зачатия.
• Анализ спермы (спермограмма). Сперму для исследования мужчина сдаёт посредством мастурбации. Исследование требует от мужчины определенных ограничений — исключить тяжёлые физические нагрузки, употребление алкоголя, а также половое воздержание на протяжении 3-4 дней до исследования.

После сдачи образца сперма исследуется в лаборатории, оценивается общее количество сперматозоидов, количество сперматозоидов с неправильной формой (морфологией), а также скорость и характер движения сперматозоидов. Анализ спермы достаточно сложен, выполняется вручную и зависит от квалификации выполняющего его специалиста. Рекомендуется выполнять анализ спермы в специализированных лабораториях, расположенных при центрах лечения бесплодия.

Если анализ спермы не выявляет отклонений от нормы, то перед дальнейшим углубленным обследованием мужчины следует провести тщательное обследование женщины для исключения у неё факторов, препятствующих наступлению беременности.

При выявлении отклонений от нормы дальнейший план обследования составляется индивидуально в зависимости от результатов предыдущих исследований и может включать в себя следующие методы:

• Ультразвуковое исследование мошонки. Этот тест позволяет выявить варикоцеле, изменения структуры придатка и яичка, указывающие на наличие воспалительного процесса или нарушение проходимости семявыносящих путей.
• Допплерография сосудов мошонки — метод оценки кровотока по сосудам яичка, наиболее точный метод диагностики варикоцеле.
• Трансректальное ультразвуковое исследование — позволяет оценить структуру предстательной железы, что важно при диагностике инфекций добавочных мужских желез и обструкции семявыносящих путей.
• Мазки из уретры на урогенитальную инфекцию. Некоторые урогенитальные инфекции, например, хламидии, могут протекать скрыто, но при этом оказывать негативное влияние на параметры спермы.
• Бактериологическое исследование спермы. Исследование позволяет выявить наличие в сперме бактериальной инфекции. Обязательный метод исследования при подозрении на инфекцию добавочных мужских половых желез.
• Определение уровня гормонов крови. Используется при низком количестве сперматозоидов. Оценивают гормоны, влияющие на сперматогенез: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, тестостерон, эстрадиол. По особым показаниям определяют гормоны щитовидной железы и надпочечников.
• Генетические тесты. Обязательное исследование при отсутствии сперматозоидов в сперме или их крайне низкой концентрации. Исследование может включать анализ на делеции в Y-хромосоме (отсутствие определённых участков в Y-хромосоме), оценку кариотипа (количества хромосом), оценку мутаций в гене, ответственном за муковисцидоз (CFTR).
• Биохимическое исследование спермы. Позволяет оценить концентрацию в сперме веществ, секретируемых той или иной железой. Для придатка яичка это альфа-гликозидаза, для семенных пузырьков — фруктоза, для простаты — цинк и лимонная кислота. Отсутствие одного или нескольких этих веществ позволяет подтвердить диагноз обструкции семявыносящих путей и заподозрить её уровень.
• Биопсия яичек. Используется для оценки сохранности сперматогенеза в яичке при отсутствии сперматозоидов в сперме. В случае получения сперматозоидов в результате биопсии они должны быть подвергнуты криоконсервации, чтобы избежать повторных операций. Методики биопсии рассмотрены ниже.
• Оценка ДНК-фрагментации сперматозоидов. Метод позволяет оценить количество сперматозоидов, содержащих повреждённый генетический материал (ДНК с разрывами). Использование данного метода показано при потере беременности (выкидыш, замершая беременность) на ранних сроках, а также при отсутствии зачатия на фоне нормальных показателей спермограммы.
• HBA-тест. Тест позволяет оценить функциональную зрелость сперматозоидов по возможности связываться с гиалуроновой кислотой. Гиалуроновая кислота имитирует поверхность яйцеклетки, если сперматозоид не связывается с гиалуроновой кислотой, то он не сможет взаимодействовать с яйцеклеткой.

Лечение мужского бесплодия

Тактика лечения мужского бесплодия зависит от причины, его вызвавшей.

Хирургическое лечение

• Варикоцеле — устранение этой причины мужского бесплодия возможно только посредством оперативного лечения. Наилучшие результаты в отношении частоты наступления беременности и уровня послеоперационных осложнений показывает микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия. [4]
• Обструкция семявыносящих путей — в ряде случаев нарушенную проходимость семявыносящих путей можно восстановить хирургическим путем. Наилучшие результаты имеют операции: вазовазоаностомоз (соединяют между собой концы пересечённого семявыносящего протока).

При обструкции на уровне придатка яичка используют вазоэпидидимоанастомоз (соединение семявыносящего протока с протоком придатка яичка). Эффективность данного подхода составляет 60-87% и во многом зависит от опыта хирурга и времени, прошедшего с момента формирования обструкции. [5]

• Биопсия яичка — хирургическое извлечение сперматозоидов из яичка и придатка. Данный подход преимущественно используется при обструктивной и необструктивной азооспермии для получения сперматозоидов с целью их последующего использования в процедуре ЭКО/ИКСИ. Применяют следующие методы биопсии яичка:

Тонкоигольная биопсия яичка (TESA)

Через кожу в ткань яичка проводят тонкую иглу и выполняют аспирацию (всасывание) тестикулярной ткани, из которой в последующем извлекают сперматозоиды. Преимущество данной методики — в малой травматичности для пациента. Недостаток — низкая вероятность обнаружения сперматозоидов при необструктивной азооспермии (20-30%), что делает данную методику оправданной только при доказанной обструктивной азооспермии, когда вероятность наличия сперматозоидов приближается к 100%. [6]

Открытая биопсия яичка (TESE)

Производится небольшой разрез кожи мошонки — 1,5-2 см, выделяется яичко, рассекается его оболочка на небольшом протяжении. Из полученного отверстия забирается небольшой фрагмент ткани, разрезы зашивают, а полученный материал исследуют на наличие сперматозоидов. Средняя вероятность обнаружения сперматозоидов при необструктивной азооспермии для TESE составляет 40-50%. [6]

Микрохирургическая биопсия яичек (microTESE)

Методика отличается от TESE использованием операционного микроскопа с 15-20-кратным увеличением, что требует большего разреза на яичке, но позволят детально исследовать его ткань для обнаружения и извлечения расширенных семенных канальцев, которые наиболее вероятно содержат сперматозоиды. Представленный подход значительно повышает шансы на обнаружение сперматозоидов по сравнению с методиками случайной биопсии (TESA, TESE). Средняя вероятность получения сперматозоидов при необcтруктивной азооспермии для microTESE составляет 60-70%. [4]

Лекарственная терапия имеет несколько направлений:

• Антибактериальные препараты применяются у пациентов с инфекцией добавочных мужских половых желез.
• Препараты для коррекции сексуальной дисфункции используются при наличии у пациента эректильный дисфункции или преждевременной эякуляции.
• Гормональная терапия применяется, если причиной бесплодия являются нарушения уровня половых гормонов: низкий уровень ФСГ, тестостерона или высокий уровень пролактина.
• Антиоксидантная терапия используется в том числе при идиопатическом мужском бесплодии, так как оксидативый — наиболее частый фактор, приводящий к нарушению качества спермы.

Коррекция образа жизни — основной подход в коррекции идиопатического мужского бесплодия и важное дополнение в лечении установленной причины нарушения фертильности. Пациент получает индивидуальные рекомендации, исходя из особенностей его жизни:

• нормализация режима труда и отдыха (8 часов сна), избегать стрессовых ситуаций;
• увеличить количество в рационе продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, морепродукты);
• минимизировать потребление жареной пищи;
• потребление кофеина не более 100 мг/сутки (1 чашка кофе); [7]
• исключить потребление колы;
• минимизировать потребление алкоголя, [8] не более 5 единиц (1 единица — 10 грамм чистого спирта) в неделю;
• исключить курение/снизить количество сигарет, потребляемых в сутки; [9]
• повысить физическую активность (пробежки, умеренные физические нагрузки);
• исключить факторы, нагревающие мошонку (горячие ванны, сауны, бани, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, не носить облегающее нижнее белье);
• регулярная половая жизнь — через 1-2 дня (3 раза в неделю), не использовать лубриканты (смазки), содержащие спермициды.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Применение данных методик показано, если наступление беременности без применения ВРТ невозможно (азооспермия, нарушения эякуляции), или бесплодие не поддаётся лечению на протяжении 12 месяцев с момента установления диагноза. Вспомогательные репродуктивные методы включают в себя следующие методики:

• Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) — применяется при нарушении эякуляции (задержка эякуляции), нарушении проникновения сперматозоидов через цервикальную слизь и как первый этап вспомогательных репродуктивных технологий, предшествующий проведению ЭКО. Во время данной процедуры сперму мужа посредством катетера вводят непосредственно в матку женщины в период овуляции.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — процедура, во время которой взаимодействие яйцеклетки и сперматозоида осуществляется не в организме женщины, а в специальном сосуде. При этом, если для мужчины это требует лишь сдачи спермы, процедура подготовки женщины к ЭКО значительно сложнее — проводится гормональная стимуляция, в результате которой в яичнике созревают несколько фолликулов, содержащих яйцеклетки. Для получения яйцеклеток фолликулы пунктируют иглой под ультразвуковым наведением. Взаимодействие сперматозоидов и яйцеклеток может привести к образованию эмбрионов. Эмбрионы некоторое время выдерживают в специальных условиях, отбирают 1-2 лучших и переносят в матку женщины. Оставшиеся эмбрионы можно подвергнуть криоконсервации и повторно перенести в матку при безуспешности первой процедуры. Беременность в результате одной процедуры ЭКО развивается примерно у 30% женщин. [10]
• Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ) — во время данной процедуры отбирают один сперматозоид и посредством иглы переносят его внутрь яйцеклетки. В остальном процедура аналогична ЭКО. Основные показания к использованию данного метода — низкое качество спермы (малое количество, низкая подвижность и большое количество сперматозоидов с ненормальной морфологией. Эффективность ИКСИ выше ЭКО — частота развития беременности 45%, но безопасность этого метода для потомства вызывает вопросы и окончательно не определена. [10]

Прогноз. Профилактика

Прогноз в отношении мужского бесплодия преимущественно благоприятный. Использование современных методов лечения, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий, в большинстве случаев позволяет преодолеть мужской фактор и добиться наступления беременности. Неблагоприятный прогноз для мужчины в отношении возможности иметь детей, как правило, связан с полным отсутствием сперматозоидов не только в эякуляте, но и в яичке (по результатам биопсии или при наличии генетических факторов, исключающих сохранность сперматогенеза).

Далеко не все формы мужского бесплодия можно предотвратить посредством профилактики. Но соблюдение этих простых рекомендаций позволяет значительно снизить вероятность возникновения данного состояния:

1. не курить, не употреблять наркотики;
2. употреблять алкоголь в умеренных количествах, не систематически;
3. активный, подвижный образ жизни (умеренные физические нагрузки)/поддержание нормальной массы тела; избегать факторов способствующих нагреву яичек (тесное белье, ноутбук на коленях);
4. избегать сильных и продолжительных стрессов;
5. минимизировать/исключить контакт с вредными веществами: пестициды, тяжёлые металлы и другие токсины.

Список литературы

1. WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile male. / Rowe P. J., Comhaire F. H.: Cambridge University Press, 2000
2. Greenhall E., Vessey M. The prevalence of subfertility: a review of the current confusion and a report of two new studies // Fertil Steril. ‒ 1990. ‒ T. 54, № 6. ‒ C. 978-983
3. Thonneau P., Bujan L., Multigner L., Mieusset R. Occupational heat exposure and male fertility: a review // Human Reproduction (Oxford, England). ‒ 1998. ‒ T. 13, № 8. ‒ C. 2122-2125
4. Ding H., Tian J., Du W., Zhang L., Wang H., Wang Z. Open non‐microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta‐analysis of randomized controlled trials // BJU Int. ‒ 2012. ‒ T. 110, № 10. ‒ C. 1536-1542
5. Mangoli V., Dandekar S., Desai S., Mangoli R. The outcome of ART in males with impaired spermatogenesis // Journal of human reproductive sciences. ‒ 2008. ‒ T. 1, № 2. ‒ C. 73
6. Friedler S., Raziel A., Strassburger D., Soffer Y., Komarovsky D., Ron-El R. Testicular sperm retrieval by percutaneous fine needle sperm aspiration compared with testicular sperm extraction by open biopsy in men with non-obstructive azoospermia // Human Reproduction (Oxford, England). ‒ 1997. ‒ T. 12, № 7. ‒ C. 1488-1493
7. Ricci E., Viganò P., Cipriani S., Somigliana E., Chiaffarino F., Bulfoni A., Parazzini F. Coffee and caffeine intake and male infertility: a systematic review // Nutrition journal. ‒ 2017. ‒ T. 16, № 1. ‒ C. 37
8. La Vignera S., Condorelli R. A., Balercia G., Vicari E., Calogero A. E. Does alcohol have any effect on male reproductive function? A review of literature // Asian journal of andrology. ‒ 2013. ‒ T. 15, № 2. ‒ C. 221
9. Pacey A., Povey A., Clyma J.-A., McNamee R., Moore H., Baillie H., Cherry N., Chaps-UK P. C. o. Modifiable and non-modifiable risk factors for poor sperm morphology // Human Reproduction. ‒ 2014. ‒ T. 29, № 8. ‒ C. 1629-1636
10. Campbell-Walsh Urology 10th Edition Review E-Book. / McDougal W. S., Wein A. J., Kavoussi L. R., Novick A. C., Partin A. W., Peters C. A., Ramchandani P.: Elsevier Health Sciences, 2011

Мужское бесплодие: кто виноват и что делать?

Биологическая эволюция — это естественный процесс, который шел, идет и будет идти на Земле, пока существует жизнь. Чтобы стать победителем в эволюционной гонке, нужно выполнить основную задачу любого живого организма — передать свои гены новому поколению. И здесь немного грустной статистики: сегодня каждая пятая-шестая пара в мире сталкивается с такой проблемой, как бесплодие. И как счастливое наступление беременности является результатом усилий двух людей, так и в отношении невозможности иметь детей соблюдается гендерный паритет: в противовес классическим представлениям в половине случаев бесплодия в паре ответственность лежит на мужчине.

Об авторе

Елена Александровна Епанчинцева — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории эндокринологии Федерального исследовательского центра фундаментальной и трансляционной медицины (Новосибирск), врач эндокринолог-андролог Новосибирского центра репродуктивной медицины группы компаний «Мать и дитя», многопрофильной клиники СМИТРА. Действительный член Российской ассоциации репродукции человека, Профессиональной ассоциации андрологов России. Автор и соавтор 30 научных публикаций.

В современном мире проблема бесплодия затрагивает не менее 50–80 млн человек (Imamovic Kumalic, Pinter, 2014). Согласно оценкам, число бесплодных пар в Европе достигает 15%, а в России — 19%. Если же значение этого параметра превышает 20%, то бесплодие уже считается демографической проблемой страны.

Еще не так давно принято было считать, что если в семье нет детей, то в этом «виновата» женщина, ей и надо проходить медицинское обследование. Сейчас же мы абсолютно уверены, что мужской фактор в семейном бесплодии составляет до 50%. Об этом говорит ВОЗ, Американское общество репродуктивной медицины, Европейское общество урологов. Эти данные известны, но в силу российского менталитета до сих пор первой должна идти обследоваться женщина. И она идет, чего не всегда можно сказать о ее партнере.

А теперь немного справочной информации. Согласно современным представлениям, беременность у абсолютно здоровых людей должна наступать в течение года. Это очень важный момент, потому что к врачам на прием часто приходят пары и говорят: «Доктор, мы планируем детей, но у нас не получается». И тогда начинаются вопросы: сколько лет-месяцев вы планируете, предохранялись ли раньше, есть ли нарушения репродуктивной функции? Основным критерием мужского бесплодия сегодня считаются патологические изменения в показателях спермограммы или других показателей семенной жидкости в сочетании с отсутствием зачатия в браке в течение 12 месяцев. Таким образом, если беременность за год не наступила, это должно стать веским поводом для глубокого медицинского обследования. И в половине таких случаев мы обнаруживаем «мужской фактор».

У бесплодных мужчин с абдоминальным типом ожирения наблюдаются угнетение функционального состояния периферического звена гипофизарно-гонадной системы и нарушения процессов сперматогенеза

Наиболее высокий риск репродуктивных нарушений характерен для мужчин с абдоминальным ожирением, при котором жир скапливается преимущественно в верхней части туловища и на животе.

Основные механизмы влияния абдоминального ожирения на формирование бесплодия у мужчин. По: (Епанчинцева и др., 2015)

Стаж бесплодия — пять лет

Сперматогенез (развитие сперматозоидов) — процесс достаточно длительный, формально он занимает 74 дня, или приблизительно 3 месяца. Большое преимущество мужчин по сравнению с женщинами в том, что их фертильность плавающая: высокая плодовитость может понизиться вплоть до бесплодия, но возможен и обратный процесс, если будут созданы хорошие условия. Факторов, влияющих на мужскую фертильность, много: генетические аномалии, влияние окружающей среды, профессиональные вредности, заболевания. Отдельно стоит выделить образ жизни, включая социальные условия, потому что это именно тот фактор, на который может самостоятельно повлиять абсолютно любой человек.

Процесс формирования сперматозоидов занимает около трех месяцев. Даже если у мужчины не имеется наследственных нарушений сперматогенеза, на него может воздействовать целый ряд неблагоприятных факторов химической, физической и биологической природы. Среди них — профессиональные вредности, неправильный образ жизни, ряд заболеваний, в том числе и инфекции, передающиеся половым путем. По: (Шилл и др., 2011; с изменениями). © CC BY 2.0. Some rights reserved by ir0cko

И это не голословные утверждения. Приведем данные нашего собственного исследования, проводившегося в 2013–2015 гг. на выборке из более 900 мужчин, где 95% составляли жители Новосибирска. Средний возраст пациентов был равен 34 годам, стаж бесплодия — 4,5–5 лет (Епанчинцева и др., 2016).

Проанализировав возможные факторы бесплодия, мы получили следующую картину. Вредные производственные факторы (перегревание, переохлаждение, ионизирующее излучение, вибрация и т. п.) были фактором риска менее чем у 20% пациентов. Это связано с тем, что Новосибирск — мегаполис, где нет градообразующего предприятия, к примеру, химической промышленности, на котором было бы занято большинство населения.

Разнообразные болезни, включая такие воспалительные процессы, как простатит, были обнаружены примерно у 40% мужчин. Но вот неправильный образ жизни был характерен почти для 80% обследуемых! Алкоголь, курение, избыточная масса тела. Все эти проблемы не врожденные, как тот же крипторхизм (неопущение яичка), — их мы создаем себе сами.

Важнейшим фактором бесплодия могут быть эмоциональные стрессы. Их испытывали около 44% мужчин, которые приходили к нам на прием. Причем эта цифра явно занижена, потому что представителям сильного пола в принципе нелегко признаться в том, что они испытывают стресс.

Судя по результатам научных исследований, нервно-психические нагрузки действительно оказывают негативное влияние на сперму. Когда организм попадает в стрессовую ситуацию, ему уже не до размножения. Часто приходится слышать: «Вот, мол, у друзей тоже не получалось забеременеть, но съездили на море, отдохнули, и у них все получилось. Море — это так волшебно, может быть, нам тоже нужно туда съездить?». А дело ведь не в самом море, а в том, что люди «отключили» голову, вышли из всех социальных сетей и просто расслабились. И у сперматогенеза появилась возможность немного обновиться, да и было время заниматься сексом, это тоже важный момент.

Основные факторы риска развития инфертильности у мужчин-пациентов Новосибирского центра репродуктивной медицины (на выборке из 917 человек). По: (Епанчинцева и др., 2016)

Почему-то люди искренне уверены, что для наступления беременности достаточно заниматься сексом раз в месяц, в день овуляции. Недостаточно, желательно делать это 2–3 раза в неделю хотя бы для того, чтобы поддерживать нормальную работу мужской половой системы. Но если планируете детей, то не чаще, чем раз в день, иначе можно добиться обратного эффекта в виде снижения концентрации и качества сперматозоидов из-за слишком быстрого их обновления.

Если отсутствие беременности в течение года без контрацепции служит симптомом бесплодия, то как можно позиционировать метод прерывания полового акта? Это контрацепция или нет?

Метод прерванного полового акта является одним из вариантов контрацепции. Но у него очень низкая надежность, поскольку какая-то часть спермы может начать выделяться уже с начала полового акта. Поэтому если семейная пара практикует этот метод контрацепции, и при этом беременность не наступает в течение 2–3 лет — это также повод задуматься. Кстати, год — это тоже с «запасом», если имеются какие-то небольшие нарушения фертильности. В идеале без контрацепции беременность должна наступить в течение первых 3 месяцев.

Чтоб не пил, не курил.

Следующая вредная привычка — курение: более 40% наших пациентов курили. Если говорить про патофизиологию, то известно, что никотин обладает сосудосуживающим действием. При этом нарушается питание сперматогенного эпителия, из которого и формируются сперматозоиды, в результате чего последние получаются с дефектами или не получаются вообще. Самое удивительное в том, что о вреде курения вроде бы знают все, но это не останавливало наших пациентов, которые 5 лет безуспешно пытались стать отцами.

Все вышесказанное в полной мере относится и к употреблению алкоголя, которым «баловались» 75% опрошенных. При этом когда начинаешь спрашивать об отношении к этому, то стандартный ответ: «Я же не алкоголик, употребляю, как все». Но что это значит: как все? Раз в день, в неделю, в месяц, в полгода? Допустим, раз в неделю. Хорошо, но тогда какой алкоголь? Пиво, вино, что-то более крепкое? Ответ: либо пиво, либо виски-коньяк (водку упоминают редко). И если пиво, то 1–3 л, если крепкий алкоголь — 100–300 мл.

А теперь вспомним, что сперматогенез идет около трех месяцев. И можно посчитать, сколько же алкоголя эти бедные неокрепшие сперматозоиды «принимают на грудь» за все время. Поэтому простого отказа от алкоголя зачастую оказывается достаточно, чтобы случилась беременность. Но при этом надо помнить, что недостаточно быть трезвенником только одну неделю перед овуляцией потенциальной матери. Это, конечно, тоже хорошо. Но чтобы полностью нивелировать воздействие такого фактора, требуется максимально сократить употребление алкоголя как минимум за три месяца до этого события. А еще лучше — в течение двух и даже трех циклов сперматогенеза, т. е. почти год.

Следующие на очереди — избыточная масса тела и ожирение. Об отношении в обществе к этому явлению свидетельствует «толстый» мужской манекен, на котором демонстрируется одежда для мужчин соответствующей комплекции. Манекены производят серийно для привлечения массового покупателя: никто не будет делать это ради одного покупателя из миллиона, даже из тысячи. Это значит, что ожирение уже не воспринимается как проблема, как патология.

Конечно, у каждого из нас есть свои конституциональные особенности: есть астеники, нормостеники, гиперстеники. Но вот реализация нашего потенциала — особый разговор, касающийся уже медико-социальных факторов: сколько мы едим, насколько активны и т. п. Путей влияния абдоминального ожирения на сперматогенез много: по опыту можно сказать, что затрагиваются все звенья сперматогенеза — нет ни одного показателя спермограммы, на который бы оно не действовало (Епанчинцева и др., 2015).

Когда такие пациенты приходят на прием, то работать с ними непросто. Супертаблеток для похудения нет, хотя есть препараты и хирургические вмешательства, которые могут в этом помочь, но без глобальной перестройки сложившегося образа жизни все они будут иметь только временный эффект. Самым эффективным методом является профилактика: когда в семье есть предпосылки к избыточной массе тела, то надо работать с детьми, подростками, чтобы они избежали проблем в будущем. И во взрослом состоянии сознательно к себе относиться: если за праздники вы прибавили 5 кг, то надо с ними бороться, а не считать, что если они равномерно распределились по телу, то все в порядке.

И, наконец, инфекции, передающиеся половым путем. К ним можно относиться по-разному, например, считать, их признаками настоящего мачо. Но лучше задуматься о том, что любое активное воспаление активирует и окислительный стресс, в результате чего происходит непосредственное повреждение сперматозоидов. В случае давнего заболевания могут запуститься перекрестные реакции между сперматозоидами и микроорганизмами, что провоцирует выработку антиспермальных антител. Результатом может стать бесплодие (Сухих, Божедомов, 2009; Gimenes et al., 2014).

Иммунологическая форма бесплодия лечится только с помощью «оплодотворения в пробирке». В более грустном варианте воспаление может приводить к склерозу тканей и одно- или двусторонней обструкции — непроходимости семявыносящих протоков. Это когда сперма есть, а сперматозоидов в ней нет. В этом случае пациенту предлагают биопсию: можно вырезать из яичка несколько фрагментов и поискать в них сперматозоиды. В случае удачи можно воспользоваться ЭКО+ИКСИ. Когда про такой метод рассказываешь пациенту, он всегда говорит: «А нельзя ли как-нибудь иначе?». Можно, если бы вы, 10 лет назад заболев гонореей, вылечили ее сразу, а не через полгода. А так выход один: биопсия или донорская сперма.

Смотреть в корень

Что надо сделать, чтобы определить корни проблемы? Во-первых, сделать анализ спермы (эякулята), во-вторых, сделать стандартные тесты на выявление генетических аномалий.

Что касается самой спермограммы, то важно не просто ее сделать, но сделать правильно, потому что анализ спермы согласно всем требованиям, как правило, делают только в клиниках ЭКО. В обычных клиниках можно найти спермоанализаторы неизвестно какого поколения, в том числе разрабатывавшиеся для крупного рогатого скота, с помощью которых можно определить факт присутствия или отсутствия сперматозоидов, но не их качество. Кстати сказать, неподготовленному человеку проанализировать спермограмму совершенно не под силу — этому надо специально обучаться.

Важный момент, который почему-то часто игнорируется, — период полового воздержания перед сдачей анализа. Не нужно специально воздерживаться неделю или месяц, ведь анализ делается для того, чтобы определить нарушения при вашем обычном образе жизни.

Что же видят эмбриологи, оценивая сперму? Нормальная сперма должна быть светлого, серо-молочного цвета, а вот, к примеру, красно-рыжий свидетельствует о примеси крови из-за воспалительного процесса или травмы. Это тревожный сигнал, на который надо сразу реагировать. Очень важна подвижность сперматозоидов и их количество. Например, если на спермограмме виден только один «живчик», то его можно использовать лишь на процедуре ЭКО+ИКСИ, когда его иголочкой «заведут» в яйцеклетку. В обычных же условиях шанса на оплодотворение нет.

Следующий анализ — оценка морфологии сперматозоидов по строгим критериям Крюгера, которая проводится лишь после специального окрашивания и с использованием микроскопа с большим увеличением. Последнее условие очень важно: только на таком микроскопе можно разглядеть и головки, и шейки, и хвостики, и все дефекты мужских половых клеток.

Дополнительное исследование спермы — определение морфологии сперматозоидов по Крюгеру — позволяет максимально точно выявить патологии в строении сперматозоидов

Дальше идет MAR-тест, с помощью которого можно определить интенсивность выработки антител к собственным сперматозоидам пациента. Когда таких антител много, они покрывают сперматозоиды как бы коконом, не давая им возможность проникнуть в яйцеклетку. Эти белки также способствуют слипанию сперматозоидов между собой, из-за чего последние не могут продвинуться дальше влагалища. Технически такой тест выглядит следующим образом: к сперме добавляют латексные шарики, и если сперматозоиды покрыты антителами, то шарики накроют их сверху, как панцирь. Если затронуто более половины всех сперматозоидов, поможет только ЭКО+ИКСИ.

Интенсивность выработки антител к собственным сперматозоидам пациента определяют с помощью MAR-теста. Для этого к сперме добавляют латексные шарики, которые «прилипают» к сперматозоидам, покрытым антителами, что хорошо заметно под микроскопом (слева). Для спермограммы в первую очередь проводят микроскопический анализ эякулята, который позволяет определить концентрацию сперматозоидов и их подвижность, а также показатели других клеточных компонентов спермы (справа). Фото Е. Кирс (Новосибирский центр репродуктивной медицины)

Среди новых методов диагностики — HBA-тест. Известно, что сперматозоид, чтобы зайти в яйцеклетку, должен сначала за нее «зацепиться». С помощью этого теста проверяют способность сперматозоидов связываться с гиалуроновой кислотой — одним из основных компонентов окружения яйцеклетки. Делать это могут только полноценные сперматозоиды, благополучно прошедшие все этапы созревания.

Последний тест — определение уровня фрагментации ДНК, наследственной информации, содержащейся в сперматозоидах. Сперматозоид с фрагментированной (поврежденной) ДНК может быть подвижным и способным оплодотворить яйцеклетку, но результатом в конечном счете станет прерывание беременности на раннем сроке либо выкидыш. На сегодня получены достоверные данные, что уровень фрагментации ДНК действительно коррелирует с угрозой выкидыша (Robinson et al., 2012). И если раньше считалось, что роль «мужского фактора» заканчивается с наступлением у женщины беременности, то теперь мы знаем, что такой дефектный сперматозоид может спровоцировать ее неблагоприятный исход в будущем.

На основе исследования около 3 тыс. супружеских пар было показано, что высокий уровень фрагментации ДНК сперматозоидов значительно увеличивает вероятность выкидыша (Robinson et al., 2012). На фото — анализ эякулята пациента с бесплодием. Фото Е. Кирс (Новосибирск)

Что же делать? Обычно это именно тот вопрос, который возникает у любого, кто сталкивается с такой непростой проблемой, как бесплодие.

Во-первых, не откладывая на будущее, максимально ограничить воздействие всех факторов, негативно влияющих на сперму. Во-вторых, следить за временем. Если вы не предохраняетесь, а беременность не наступает в течение года, то не нужно думать, что каждый раз 50 млн сперматозоидов случайно поворачивают не в ту сторону. Нужно искать проблему: женщина идет к репродуктологу, мужчина — к андрологу.

И третье, что в наши дни достаточно легко сделать, это сдать сперму на анализ, и в случае ее «профпригодности» провести криоконсервацию. Доказано, что в возрасте двадцати лет сперма (да и яйцеклетки) лучше, чем в тридцать и тем более в сорок-пятьдесят. А современные технологии позволяют заморозить и сохранить половые клетки в течение многих лет. Такой «вклад на будущее» обычен для Европы, да и в России начинает набирать популярность. И если когда-нибудь у вас возникнут репродуктивные проблемы, вы сможете воспользоваться своей, а не донорской спермой или яйцеклетками, чтобы если и не выиграть, то хотя бы принять участие в гонке эволюции.

Литература
1. Епанчинцева Е. А. Медико-социальные факторы риска бесплодия у мужчин с ожирением // Андрология и генитальная хирургия. 2016. № 3. С. 47–53.
2. Епанчинцева Е. А., Селятицкая В. Г., Шеина Ю. И. Параметры эякулята у пациентов с абдоминальным ожирением // Андрология и генитальная хирургия. 2015. № 1. С. 88–93.
3. Сухих Г. Т., Божедомов В. А. Мужское бесплодие. М.: Эксмо, 2009. 240 с.
4. Gimenes F., Souza R. P., Bento J. C. et al. Male infertility: a public health issue caused by sexually transmitted pathogens // Nat. Rev. Urol. 2014. V. 11. N. 12. Р. 672–687.
5. Imamovic Kumalic S., Pinter B. Review of clinical trials on effects of oral antioxidants on basic semen and other parameters in idiopathic oligoasthenoteratozoospermia // Biomed. Res. Int. 2014. DOI: 10.1155/2014/426951.
6. Robinson L., Gallos I. D., Conner S. J. et al. The effect of sperm DNA fragmentation on miscarriage rates: a systematic review and meta-analysis // Hum. Reprod. 2012. V. 27. N. 10. P. 2908–2917.

Источник https://probolezny.ru/muzhskoe-besplodie/

Источник https://elementy.ru/nauchno-populyarnaya_biblioteka/435477/Muzhskoe_besplodie_kto_vinovat_i_chto_delat