Опасности жизни с гепатитом С при ВИЧ

Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусных гепатитов

Категории МКБ: Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич] (B20-B24), Острый гепатит a (B15), Острый гепатит b (B16), Острый гепатит c (B17.1), Хронический вирусный гепатит b без дельта-агента (B18.1), Хронический вирусный гепатит b с дельта-агентом (B18.0)

Разделы медицины: Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

• Версия для печати
• Скачать или отправить файл

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР «СПИД»
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
к приказу МЗ КР № 903 от «10» октября 2017 г.

Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусных гепатитов.

1. Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусного гепатита С (ВГС)
Характеристика взаимодействия и течения ко-инфекции ВИЧ и ВГС 1

В некоторых регионах вирусный гепатит С все чаще становится основной причиной заболеваемости и смертности среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), в том числе среди людей, получающих АРТ.

У лиц с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС отмечается:

• более быстрое прогрессирование фиброза печени, особенно если уровень лимфоцитов CD4 меньше 200 клеток/мкл;
• повышенный риск декомпенсации заболеваний печени у ЛЖВ даже на фоне успешной АРТ (т. е. снижение ВН в крови до неопределяемого уровня).

По этой причине следует рассматривать всех лиц с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС как кандидатов на лечение ВГС. При принятии решения о начале АРТ у людей с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГС следует руководствоваться теми же принципами, как и при моноинфекции ВИЧ 2 .

2. Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусного гепатита С (ВГС)
Характеристика взаимодействия и течения ко-инфекции ВИЧ и ВГВ 10

В мире из 36 миллионов людей, живущих с ВИЧ, 5-20% страдают от хронического вирусного гепатита B (ВГВ). Заболеваемость сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ является наибольшей в странах с низким и средним уровнями доходов, особенно в Юго-Восточной Азии и в странах Африки, расположенных к югу от Сахары (5).

В странах Африки и Азии с высокой распространенностью ВГВ-инфекции (>5%) заражение обычно происходит перинатально или в раннем детстве и в большинстве случаев предшествует инфицированию ВИЧ. В этих условиях распространенность ВГВ-инфекции у ВИЧ-положительных лиц близка к наблюдаемой в общей популяции.

При ко-инфекции ВИЧ и ВГВ наблюдаются:

• быстрое прогрессирование ВГВ-инфекции в стадию цирроза и ГЦК, приводя к повышению уровня смертности от болезни печени;
• снижение ответа на противовирусную терапию (ПВТ) ВГВ;
• развитие перекрестной устойчивости к препаратам для лечения ВИЧ- и ВГВ-инфекции;
• более тяжелое повреждение печени либо за счет прямой гепатотоксичности АРВП, либо из-за воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) связанного с АРТ, влияющего на повышение активности АЛТ и даже развитие фульминантного гепатита, если АРТ не включает препараты, влияющие на обе инфекции;
• высокая частота хронизации после острой ВГВ-инфекции;
• более высокий уровень репликации ВГВ и частота реактивации;
• уменьшение доли случаев спонтанного излечения;
• высокая частота латентной инфекции (когда определяется ДНК ВГВ, но отсутствует сывороточный HBsAg).

Клиническая проблема
ВИЧ-инфекция, профилактика, диагностика, лечение и уход при различных клинических ситуациях

Название документа
Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции

Этапы оказания помощи
1-3 уровни системы здравоохранения

Целевые группы

Врачи-инфекционисты, семейные врачи, эпидемиологи, гинекологи, медицинские работники станций скорой медицинской помощи, дерматовенерологи, организаторы здравоохранения, педиатры, эксперты ФОМС, преподаватели, ординаторы, аспиранты, студенты и др.

Клинические протоколы применимы
К пациентам с ВИЧ-инфекцией, представителям ключевых групп населения и общему населению

__________________________________________

1 Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здравоохранения». 2-е издание. ВОЗ, 2016. Женева, 2016.

2 Руководство по скринингу, оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С, обновленная версия, ВОЗ, Женева, 2016.

Руководство по хроническому гепатиту В, профилактика, помощь и лечение, Март, 2015. Женева: ВОЗ; 2015

Диагностика

Стандартные определения случая ко-инфекции ВИЧ и ВГС 3

Большинство пациентов с хроническим вирусным гепатитом (ХВГС) не предьявляют жалоб, не имеют клинических признаков болезни и выявляются при обследовании по поводу хронического заболевания печени или скринингового исследования.

Хронический вирусный гепатит С у ЛЖВ, не активная форма
Клинические критерии:

• Отсутствие клинических проявлений как острого 4 , так и хронического гепатита.

• Обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С (HCV), Ig G;
• Не обнаруживается РНК HCV;
• Обнаруживаются антигены и/или антитела к ВИЧ;
• Показатели АЛТ в пределах нормы;

Хронический вирусный гепатит С у ЛЖВ, активная форма
Клинические критерии:

• Отсутствие клинических проявлений острого гепатита;
• Наличие у некоторых больных симптомов и признаков хронического гепатита С 5 ;
• Утомляемость (от лёгкой до изнуряющей), депрессия, эмоциональная лабильность;
• Снижение аппетита, тошнота, боли в животе, расстройство пищеварения;
• Головные боли, боли в мышцах или суставах;
• Внепеченочные проявления.

• Обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С (HCV), Ig G;
• Обнаруживаются РНК HCV;
• Обнаруживаются антигены и/или антитела к ВИЧ;
• Обнаруживаются повышенные показатели АЛТ.

Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит С
В программу скринига на ВГC входит тест на антитела к вирусу гепатита C (anti-HCV), методом иммуноферментного анализа (ИФА). Если результат этого теста положителен, то определяют наличие РНК ВГC и генотип ВГС, методом полимеразноцепной реакции (ПЦР).

1. Скрининг на ВГC должен проводиться при установлении диагноза ВИЧ-инфекции. В случае принадлежности пациента к группе риска заражения ВГС (например, ЛУИН, МСМ, реципиенты крови и др.) скрининг должен повторяться ежегодно.
2. Для раннего обнаружения острой инфекции пациентам из группы риска (активное употребление наркотиков внутривенно, травмирующий слизистые оболочки секс, незащищенный анальный секс, недавно перенесенные ИППП), с необъяснимым увеличением трансаминаз (АЛТ, АСТ), несмотря на отрицательные результаты теста на антитела к ВГC (ИФА), следует провести тест на наличие РНК ВГC (ПЦР)
3. Тест на наличие РНК ВГC также рекомендован ежегодно для людей с высоким риском повторного инфицирования после успешного лечения или спонтанного самовыздоровления.

Стандартные определения случая ко-инфекции ВИЧ и ВГВ 11
Хронический вирусный гепатит В у ЛЖВ, неактивная форма
У большинства пациентов с хронической BГВ-инфекцией симптомы болезни не наблюдаются долгие годы.

• отсутствие клинических проявлений острого гепатита;
• наличие симптомов и признаков хронического гепатита В (от легкой степени до выраженной):
  • быстрая утомляемость, слабость;
  • снижение аппетита, тошнота, боль в животе, расстройство пищеварения;
  • желтуха;
  • увеличение печени и селезёнки;
  • эмоциональная лабильность.
  • обнаружение антигенов и/или антител к ВИЧ
  • обнаружение HBsAg;
  • ДНК ВГВ
  • нормальная активность АЛТ.
  • отсутствие клинических проявлений острого гепатита
  • наличие симптомов и признаков хронического гепатита В (см. выше).
  • обнаружение антигенов и/или антител к ВИЧ
  • обнаружение HBsAg;
  • ДНК ВГВ ≥ 2000 МЕ/мл;
  • повышенная активность АЛТ;
  • ДНК ВГВ

  Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит В

  • Скрининг на ВГВ должен проводиться при установлении диагноза ВИЧ-инфекции.
  • В случае принадлежности пациента к группе риска заражения ВГВ (например, ЛУИН, МСМ, реципиенты крови и др.) скрининг должен повторяться ежегодно при отсутствии вакцинации.
  • Скрининг на ВГВ проводится путем исследования на HBsAg методом ИФА.
    • При положительном результате этого теста необходимо определить наличие антител к вирусному гепатиту D (по возможности).
    • При отрицательном результате этого теста необходимо провести исследование на анти-HBs для выявления показаний к вакцинации против гепатита В.

    3. Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит А

    Лицам с вновь диагностированной ВИЧ-инфекцией, независимо от статуса по ВГВ и ВГС, рекомендуется скрининг на антитела к вирусу гепатита А (ВГА) IgM (маркер острой стадии) и IgG (наличие постинфекционного иммунитета) по возможности.

    При наличии результатов:

    • положительного IgM, отрицательного IgG на фоне высоких показателей АЛТ и АСТ

    – идентифицировать острый вирусный гепатит А и вести пациента согласно «Руководству по вирусному гепатиту А» утвержденного приказом МЗ КР №479 от 25.08.2014г.

    • положительного IgM, отрицательного IgG на фоне показателей АЛТ и АСТ в пределах нормы – перепроверить анализ на IgM, для исключения ложноположительного результата анализа.
    • отрицательного IgM, положительного IgG – идентифицировать постинфекционный иммунитет на ВГА (дальнейшие действия в отношении ВГА не требуются).
    • отрицательного IgM и IgG – вакцинировать против ВГА (согласно «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ», Приложение 11 настоящего сборника, по возможности).

    3 Технические вопросы и определения случая для повышения эффективности надзора за вирусным гепатитом, Технический отчет, ВОЗ. Женева, 2016.
    4 «Стандартное определение случая острого гепатита: клинические критерии — внезапное начало острого заболевания с признаками/ симптомами (1) острого вирусного заболевания (такими как лихорадка, недомогание, утомляемость) и (2) поражения печени, которые могут быть клиническими (такими как анорексия, тошнота, желтуха, потемнение мочи, болезненность в правом верхнем квадранте живота), и/или биохимическими (повышение уровня аланинаминотрансферазы [АЛТ] более чем в десять раз выше верхней границы нормы). Технические вопросы и определения случая для повышения эффективности надзора за вирусным гепатитом, Технический отчет, ВОЗ. Женева, 2016.
    5 Клинический протокол «Диагностика, лечение и профилактика вирусных гепатитов В, С и D», утвержденный приказом МЗ КР № 42 от 18.01.2017.
    11 Технические вопросы и определения случая для повышения эффективности надзора за вирусным гепатитом, Технический отчет, ВОЗ, Женева, 2016.

    Лечение

    Тактика ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС 6
    Решение о начале лечения гепатита С у ЛЖВ является более сложным, чем у пациентов с моноинфекцией ВГС, поскольку частота ответа на лечение ниже, риск возможных токсических действий выше, лечение осложняется высокой лекарственной нагрузкой, перекрестным действием и взаимодействием препаратов, применяемых для лечения гепатита С и ВИЧ.
    1. Всех лиц с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС рассматривать как кандидатов на лечение ВГС. Лечение ВГС (таблица 1, 2) и ВИЧ-инфекции (см. схемы АРТ для пациентов с ВИЧ и ВГ «АРТ взрослых и подростков», Приложение 5) проводится одновременно.
    2. У ЛЖВ с выраженной иммуносупрессией (уровень лимфоцитов CD4 ниже 200 клеток/мкл) и без фиброза печени рекомендуется сначала добиться клинической стабилизации ВИЧ-инфекции на фоне АРТ, а потом подключить лечение ВГС.
    3. Гепатит С у ЛЖВ необходимо лечить теми же схемами, следуя тем же правилам, что и для пациентов с моноинфекцией ХВГС.

    Новейшие схемы лечения ХВГС с помощью пероральных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) обеспечивают схожие показатели стойкого вирусологического ответа независимо от ВИЧ-статуса (таблица 1).

    Таблица 1. Схемы противовирусной терапии ХВГС у ЛЖВ
    (лица без цирроза, ранее не получавших ПППД и/или не ответившие на PegIFN и рибавирин)

    Генотип 1
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
    Ледипасвир 90 мг+ Софосбувир 400 мг, в течение 12 недель
    Генотип 2
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
    Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель
    Генотип 3
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
    Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 24 недель
    Генотип 4или 5 или 6
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
    Ледипасвир 90 мг+ Софосбувир 400 мг, в течение 12 недель

    * Рибавирин – ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела:

    Для большинства пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС, в том числе имеющих цирроз печени, польза АРТ перевешивает опасения, связанные с риском развития лекарственного поражения печени (таблица 2).

    Таблица 2. Схемы противовирусной терапии при наличии компенсированного и декомпенсированного цирроза печени в исходе ХВГС у ЛЖВ
    (лица, ранее не получавшие ПППД и/или не ответившие на PegIFN и рибавирин)
    Генотип 1
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 24 недель ИЛИ
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель ИЛИ
    Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг, в течение 24 недель ИЛИ
    Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг+Рибовирин*, в течение 12 недель
    Генотип 2
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
    Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 16 недель
    Генотип 3
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 24 недель
    Генотип 4 или 5 или 6
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 24 недель ИЛИ
    Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель ИЛИ
    Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг, в течение 24 недель ИЛИ
    Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг+Рибовирин*, в течение 12 недель

    *Рибавирин — ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела:

    Отслеживание взаимодействий лекарственных средств между препаратами для лечения ВИЧ-инфекции и ВГС

    Важно тщательное изучение лекарственных взаимодействий (ВЛС), чтобы избежать токсичности и обеспечить эффективность схем, используемых для лечения как ВИЧ- инфекции, так и гепатита С.

    Между ПППД и антиретровирусными препаратами происходит небольшое взаимодействие, а частота достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) при применении схем терапии на основе ПППД лиц с ко-инфекцией ВИЧ превышает 95% даже у пациентов с выраженным фиброзом печени или неэффективностью терапии ВГС в анамнезе. (таблица 3).

    Таблица 3. Лекарственные взаимодействия при совместном применении препаратов для лечения ВГС и ВИЧ-инфекции 7

    

    

    Риск развития побочных эффектов терапии ВГС у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ значительно выше, поэтому они нуждаются в пристальном наблюдении. Необходимо внимательно оценить ВЛС в этой группе пациентов еще до назначения терапии по поводу ВГС (таблица 4).

    Таблица 4. Противопоказания/предостережения при лечении ПППД

    Лекарственное средство	Противопоказания/предостережения
    Ледипасвир/ софосбувир	Одновременный прием амиодарона Индукторы Р–гликопротеина (P–gp) Почечная недостаточность (рСКФ
    Даклатасвир	Индукторы или ингибиторы CYP3A
    Софосбувир	Одновременный прием амиодарона (следует также соблюдать осторожность при совместном применении с бета-блокаторами) Почечная недостаточность (рСКФ

    Необходимо заменить антиретровирусный препарат до начала лечения ВГС, если вероятность возникновения ВЛС высока.

    В связи с риском развития тяжелой анемии, крайне нежелательно совмещать прием зидовудина и рибавирина.

    • Лечение ВГС у детей
    • Лечение должно быть рекомендовано для всех детей с ВИЧ и ВГС ≥ 3 лет, у которых нет противопоказаний к лечению.
    • Единственной одобренной схемой терапии ВГС у детей является пегилированный интерферон и рибавирин, который рекомендуется в течение 48 недель независимо от генотипа HCV:

    — Peg-IFN α2a:180 мкг/1,73 м², подкожно, 1 раз в неделю (макс. доза 180мкг)
    Или
    — Peg-IFN α2b: 60 мкг/м 2 , подкожно, 1 раз в неделю.

    — Рибавирин (перорально) 7,5 мг/кг массы тела два раза в день.
    Рекомендуется следующая фиксированная доза рибавирина по весу:

    • 25-35 кг: по 200 мг утром и вечером;
    • 36 — 48 кг: 200 мг утром и 400 мг вечером;
    • 49 — 60 кг: по 400 мг утром и вечером;
    • 61 — 74 кг: 400 мг утром и 600 мг вечером;
    • ≥ 75 кг: по 600 мг утром и вечером.
    • Расчет площади поверхности тела можно провести, используя формулу Мостеллера или посчитать online калькулятором на сайте juxtra.info/diagnostics/body_surface_area.php

    Примечание: Нормальные значения площади поверхности тела9:
    Новорождённый 0.25м²; Ребёнок 2 года 0.5м²; Ребёнок 9 лет 1.07м²; Ребёнок 10 лет1.14м²; Ребёнок 12-13 лет 1.33м²; Для мужчин 1.9м²; Для женщин 1.6м²

    • ИФН — противопоказан детям с декомпенсированной болезнью печени, выраженной цитопенией, почечной недостаточностью, тяжелыми сердечными расстройствами и аутоиммунными заболеваниями, не связанными с ВГС.
    • Рибавирин противопоказан детям с нестабильной сердечно-легочной болезнью, тяжелой ранее существующей анемией или гемоглобинопатией (рибавирин и зидовудин усиливают развитие анемии, комбинированное их использование противопоказано).
    • Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) у пациентов с ВИЧ и ВГС, получающих АРТ, может проявляться в резком увеличении трансаминаз, поскольку количество лимфоцитов CD4 возрастает в течение первых 6-12 недель лечения. Необходимо провести дифференциальную диагностику между ВСВИ и лекарственной гепатотоксичностью или другими причинами гепатита.

    Тактика ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС и ВГВ
    Ко-инфекция ВГВ и ВГС у ЛЖВ может привести к ускоренному течению заболевания печени, при этом ВГС считается основным фактором прогрессирования фиброза. Лечение ВГС проводится в течение 12 недель при отсутствии цирроза печени и 24 недель у пациентов с циррозом печени одновременно с АРТ. Лечение ВГВ проводится согласно «Тактике ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГВ» настоящего клинического протокола.

    Тактика ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС и ТБ
    При данном сочетании стартовая терапия направлена на ТБ. При выборе противотуберкулёзной терапии, необходимо следовать рекомендациям «Туберкулез и ВИЧ- инфекция: тактика ведения пациентов с ко-инфекцией», Приложения 6 настоящего сборника. Лечение ВГС проводится после завершения противотуберкулезной терапии.

    Мониторинг лечения у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС
    Мониторинг эффективности АРТ проводится согласно рекомендациям Приложение 5 , КП «АРТ взрослых и подростков».

    Мониторинг эффективности лечения ВГС
    Для мониторинга уровней РНК ВГС вовремя и после лечения следует использовать ПЦР с нижним порогом чувствительности

    • На фоне ПВТ: РНК ВГС следует измерять в начале терапии, на 4-й неделе, 12-й неделе и у пациентов с циррозом печени на 24-й неделе противовирусного лечения.
    • После окончания курса ПВТ: через 12 и 24 недель.

    Таблица 5. Краткое описание противовирусных препаратов, рекомендованных для лечения ВГВ у ЛЖВ
    

    Препарат	Доза	Активность против ВИЧ
    Интерферон (ИФН)-α2b	5 млн Ед/сутки или 10 млн Ед 3 раза в неделю п/к в течение 16–48 недель	Есть а
    ПЕГ-ИФН-α2a	180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 недель	Есть а
    Энтекавир	0,5 мг x 1 раз в сутки (при устойчивости к ламивудину 1,0 мг/сут)	Есть б
    Эмтрицитабин в	200 мг x 1 раз в сутки	Есть б
    Ламивудин	300 мг x 1 раз в сутки г	Есть б
    Телбивудин	600 мг x 1 раз в сутки	Нет д
    Тенофовир дизопроксилфумарат	300 мг x 1 раз в сутки	Есть б
    Тенофовир алафенамид	25 мг х 1 раз в сутки е	Есть б,

    • a ИФН и ПЕГ-ИФН могут подавлять репликацию ВИЧ-1.
    • б Указанные препараты обладают выраженной активностью и против ВГВ, и против ВИЧ, поэтому у ЛЖВ они должны применяться только в комбинации с другими препаратами, чтобы обеспечить также эффективное лечение ВИЧ-инфекции.
    • в Не одобрен FDA для лечения гепатита В.
    • г При ВГВ-моноинфекции доза ламивудина составляет 100 мг 1 раз в сутки.
    • д Есть сообщение об активности против ВИЧ, но другие данные этого не подтвердили.
    • е В случае применения Лопинавира/ритонавира, дозу TAF снизить до 10 мг/сутки.
    • При иммунодефиците, вызванном ВИЧ-инфекцией, снижается воспалительный процесс в печени у пациентов с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ.
    • Подавление репликации ВИЧ на фоне АРТ приводит к развитию ВСВИ, при котором в первые несколько недель после начала АРТ развивается клинически выраженный гепатит.
    • Этот синдром наблюдается у пациентов с очень низким исходным числом лимфоцитов CD4 и/или очень высоким уровнем РНК ВИЧ до начала АРТ.
    • Этих симптомов удается избежать, включив в схему АРТ препарат с двойной активностью.

    Прекращение лечения гепатита В (особенно при приеме ламивудина) не рекомендуется, т. к. это может привести к реактивации ВГВ, всплескам уровня АЛТ и, в редких случаях, к печеночной недостаточности.

    При необходимости замены АРВ-препарата из-за развития устойчивости ВИЧ или токсичности следует продолжать лечение тенофовиром с ламивудином или тенофовиром с эмтрицитабином вместе с другими АРВ-препаратами.

    У пациентов с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ в терминальной стадии заболевания печени требуются те же меры по лечению асцита, гепаторенального синдрома, кровотечений из варикозно расширенных вен, печеночной энцефалопатии и других проявлений печеночной декомпенсации, как у неинфицированных ВИЧ пациентов с ВГВ-инфекцией.

    Ко-инфекция ВГВ с дельта агентом (ВГD) у ЛЖВ
    В настоящее время недостаточно данных, которые бы позволили сформулировать четкие принципы ведения лиц с ВГD-инфекцией.

    Стойкая репликация ВГD является самым важным предиктором повышения риска смертельного исхода и необходимости противовирусного лечения.

    Пег-ИФН – единственный препарат, эффективный в отношении ВГD, оптимальная продолжительность лечения не менее 48 недель.

    Противовирусные нуклеоз(т)идные аналоги (энтекавир, тенофовир и др.) неэффективны или недостаточно подавляют репликацию ВГD.

    • повышенная исходная активность АЛТ, которая может быть связано с оппортунистическими инфекциями, обусловленными ВИЧ-инфекцией;
    • гепатотоксичность препаратов, использующихся для АРТ или лечения ТБ;
    • употребление алкоголя;
    • развитие лекарственной устойчивости;
    • ВСВИ.

    На поздней стадии болезни печени лечение эфавиренцем может сопровождаться повышением уровня препарата в крови, увеличивая риск токсичности для центральной нервной системы. Кроме того, лечение некоторыми АРВ-препаратами (невирапин) может сопровождаться повышением риска гепатотоксичности, и следует избегать их назначения лицам с продвинутой стадией болезни печени. (Подробная информация в КП «АРТ взрослых и подростков»)

    Рекомендации по замене лечения ВГВ
    Пациентов, получающих тенофовир (TDF), в случае развития существенной токсичности для почек или костного мозга — перевести на TAF или энтекавир. При назначении энтекавира вместо TDF, в схему АРТ необходимо включить другой препарат из группы НИОТ, чтобы обеспечить достаточное подавление ВИЧ.

    Принципы вакцинации ЛЖВ против ВГВ
    Ответ на вакцинацию против гепатита В менее выражен у ЛЖВ, особенно с низким количеством лимфоцитов CD4. В связи, с чем рекомендуется схема с четырьмя удвоенными дозами (40 мкг) вакцины: 0-1-6-12 месяцев (Приложение 11, «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ»).

    Активная иммунизация вакцинацией против ВГА
    Полный курс включает две дозы: начальную дозу и вторую – через 6-12 месяцев, который должен обеспечить максимальную выработку антител.

    Эффективность вакцины против ВГА может отсутствовать во время клинических проявлений ВИЧ-инфекции или при высокой вирусной нагрузке ВИЧ, в связи с чем желательно назначать курс вакцинации против ВГА на ранних стадиях ВИЧ-инфекции или при CD4 >300 клеток/мкл. Если у пациента число CD4

    Последующее определение уровня антител к ВГА необходимо у лиц группы высокого риска по ВГА для оценки эффективности вакцины и для отбора пациентов для повторной вакцинации.

    Пассивная иммунизация иммуноглобуном против ВГА
    Необходимо назначить иммуноглобулин (0.02 мл/кг в/м) для постконтактной профилактики ВГА неиммунным (постинфекционный иммунитет) или невакцинированным пациентам в течение 2-х недель после вероятного бытового и/или сексуального контакта с пациентом ВГА. Вакцина против ВГА не показана для постконтактной профилактики, однако, вакцина может быть использована одновременно с иммуноглобулином для длительной профилактики для лиц, имеющих наибольший риск 13 .

    Опасности жизни с гепатитом С при ВИЧ

    

    В последние годы все большее количество людей инфицируются вирусом иммунодефицита человека.

    На сегодняшний день более 1% населения Российской Федерации заражены этим хроническим инфекционным заболеванием.

    Эпидемиологи прогнозируют, что в ближайшие 10 лет количество заболевших будет только расти.

    К сожалению, значительная часть ВИЧ-инфицированных пациентов заражены и другими парентеральными (передающимися через кровь) инфекциями.

    Наиболее распространенной из них является хронический гепатит С. Кооперация двух этих болезней может сильно повлиять на здоровье, добавив множество проблем и сократив срок жизни.

    В этой статье мы постараемся ответить на основные вопросы, которые возникают у ВИЧ-инфицированных людей о гепатите С.

    • 1. В чем опасность?
    • 2. Кто чаще всего сталкивается с коинфекций?
    • 3. Особенности течения коинфекции ВИЧ и гепатита С
    • 4. Методы профилактики коинфекции
    • 5. Рекомендации пациентам с коинфекцией
    • 6. Выводы

    В чем опасность?

    

    Вероятность осложнений гепатита у людей с ВИЧ намного выше

    Гепатит С – серьезное заболевание вирусной этиологии с высокой вероятностью хронизации: у более, чем 90% людей, заразившихся HCV, вирус остается в организме на всю оставшуюся жизнь.

    У 40% инфицированных без должного лечения разовьется цирроз печени или гепатокарцинома.

    Больные ВИЧ, то есть люди с коинфекцией, намного больше подвержены осложнениям гепатита С. В среднем, цирроз печени у ВИЧ-инфицированного пациента развивается на 10 лет раньше, чем у больного с сохранным иммунитетом.

    Это связано с патогенезом самой ВИЧ-инфекции: нарушение иммунного ответа и хроническое воспаление приводят к тому, что организм не оказывает вирусу достаточного сопротивления.

    Кроме того, при назначении антиретровирусной терапии врач учитывает состояние печени, поэтому больным гепатитом С в активной форме противопоказаны некоторые АРВ-препараты из-за своей гепатотоксичности.

    Некоторые из них могут вызывать нежелательные реакции вплоть до повышения активности печеночных ферментов и даже развития лекарственного гепатита.

    Образ жизни и наличие вредных привычек напрямую влияют на течение хронической HCV-инфекции, поэтому пациентам, страдающим от обоих заболеваний, необходимо соблюдать диету и отказаться от алкоголя и сигарет.

    Кто чаще всего сталкивается с коинфекций?

    

    Избегайте использования нестерильных шприцов и другое медицинского оборудования, а также половых актов с малознакомыми людьми

    ВИЧ и гепатит С – инфекции передающиеся парентеральным путем. Это значит, что чаще всего коинфекцию имеют люди, употребляющие инъекционные наркотики и использующие нестерильное оборудование после других зависимых.

    Статистика гласит, что около 80% потребителей инъекционных наркотиков, инфицированных ВИЧ, заражены также гепатитом С и другими гемотрансфузионными заболеваниями.

    Половой путь передачи HCV не так распространен, однако экспериментально доказана его возможность. По данным многочисленных исследований, люди с ВИЧ в десять раз чаще заражаются гепатитом.

    Ученые предполагают, что это связано с недостаточным количеством CD4 клеток, которые являются основной мишенью вируса иммунодефицита.

    Работники сферы коммерческих сексуальных услуг и люди, имеющие несколько половых партнеров, чаще всего имеют коинфекцию.

    Еще одной категорией, подвергающейся высокому риску, являются пациенты, которые перенесли гемотрансфузию или получали те или иные препараты крови 10 или более лет назад.

    Такое положение объясняется тем, что ранее использовались менее чувствительные тест-системы для выявления инфекционных заболеваний, а также тем, что до 1987 не существовала аппаратуры для диагностики HCV.

    Особенности течения коинфекции ВИЧ и гепатита С

    Течение коинфекции характеризуется несколькими важными особенностями:

    1. Не только ВИЧ-инфекция ускоряет прогрессирования гепатита, но и гепатит негативно влияет на течение ВИЧ-инфекции. Исследования различных групп пациентов показывают, что пациенты с коинфекцией в среднем имеют более низкий уровень CD4 клеток, чем те, у кого нет вирусных гепатитов. Достоверно механизм этого процесса неизвестен, но считается, что это связано с внепеченочными иммунными осложнениями HCV. Считается, что хронический гепатит снижает общую сопротивляемость организма.
    2. У ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается более высокая вирусная нагрузка HCV. Лабораторные исследования показали, что вирионы гепатита С у таких людей обнаруживались не только в крови, а также в естественном лубриканте и сперме. Высокая виремия в биологических жидкостях значительно увеличивает вероятность передачи инфекции при половых контактах.
    3. Известно, что пациенты с коинфекцией склонны с некоторым психическим расстройствам. Особенно часто развиваются депрессии и другие расстройства настроения. Психические проблемы значительно снижают качество жизни, а также могут снизить приверженность больного лечению. В некоторых случаях у пациентов возникают расстройства памяти, мышления или даже деменция.
    4. ВИЧ-инфекция снижет результативность противовирусного лечения от гепатита С. Пациенты с 1 и 4 генотипами реже всего добиваются устойчивого вирусологического ответа. Также они хуже переносят лечение и чаще сталкиваются с побочными эффектами терапии HCV.
    5. Лечение HCV у людей, живущих с ВИЧ, может снизить количество CD4. В некоторых случаях происходит значительное снижение более, чем на 50%. У таких больных возрастает риск развития оппортунистических инфекций.

    

    Своевременное диагностирование как гепатита С, так и ВИЧ поможет снизить негативные последствия инфицирования

    Методы профилактики коинфекции

    Чтобы избежать заражения гепатитом С, ВИЧ-инфицированные пациенты должны соблюдать следующие меры предосторожности:

    1. Прекратить употребление инъекционных наркотиков, а если это не удается, использовать только стерильные шприцы, посуду и воду.
    2. Предохраняться при всех половых связях.
    3. Посещать только лицензированные медицинские учреждения, салоны красоты и парикмахерские.
    4. Избегать контактов с чужой кровью.

    Рекомендации пациентам с коинфекцией

    Согласно международным рекомендациям Всемирной Организации Здоровья и Центра По Контролю и Профилактике Заболеваний для улучшения качества и увеличения продолжительности жизни пациенты с коинфекцией должны:

    1. Состоять на диспансерном учете в соответствующих учреждениях и регулярно проходить профилактические осмотры. Это поможет вовремя заметить осложнения и назначить соответствующее лечение.
    2. Как можно скорее начать противовирусное лечение против гепатита С. Сегодня больные могут выбирать между интерфероновой и безинтерфероновой терапией. Последняя считается более современной, дает устойчивый вирусологический ответ, а также почти не вызывает нежелательных реакций, однако она не финансируется государством и больной должен покупать ее за свой счет. Потребителям инъекционных наркотиков рекомендуются безинтерфероновые схемы лечения, так как они не оказывают негативного влияния на психику.
    3. Пройти вакцинацию от гепатита А, В и других значимых инфекционных заболеваний. Такая мера является необходимостью, поскольку больные коинфекции более подвержены контагиозным болезням.
    4. Полностью отказаться от приема алкоголя. Даже маленькая доза этанола токсична для людей с коинфекцией. Даже больные, употребляющие алкоголь умеренно, рискуют заболеть циррозом уже через 5 лет после инфицирования.

    На следующем изображении показано сравнение ВИЧ и гепатита С:

    

    Выводы

    • Коинфекция ВИЧ и гепатита С – серьезное состояние, требующее внимательного врачебного контроля и высокой приверженности пациента лечению, но при должном соблюдении всех рекомендаций больной может прожить долгую жизнь и сохранить ее качество.
    • Больные ВИЧ нередко страдают хронического HCV-инфекцией.
    • Люди с коинфекцией склонны к более быстрому прогрессированию иммунодефицита и гепатита С.
    • Наиболее подвержены коинфекции потребители инфекционных наркотиков.
    • Пациенты с коинфекцией должны вовремя начинать лечение и вести здоровый образ жизни.
    • Изучить подробнее генотипы вируса гепатита С можно в статье по этой ссылке
    • Чтобы ознакомиться со всеми распространенными путями передачи гепатита В, перейдите сюда https://pe4en.net/zabolevaniya-pecheni/ostrye-protsessy/gepatit/puti-peredachi-gepatita-b-b.html
    • Узнайте, когда делают прививку от гепатита А

    Автор статьи: Минов Алексей Леонидович
    Гепатолог, Гастроэнтеролог, Проктолог

    Алексей занимается врачебной деятельностью с 1996 года. Проводит терапию всех заболеваний печени, желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта в целом. Среди них: гепатит, панкреатит, язва двенадцатиперстной кишки, колит. Другие авторы

    Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BE%D0%B2-%D1%81-%D0%BA%D0%BE-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%B9-%D0%B2%D0%B8%D1%87-%D0%B8-%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%B2-%D0%BA%D0%BF-%D0%BA%D1%80-2017/16812

    Источник https://pe4en.net/zabolevaniya-pecheni/ostrye-protsessy/gepatit/opasnosti-zhizni-s-gepatitom-s-pri-vich.html

    Похожие записи:

    1. Восстановление печени после гепатита C
    2. ПегИнтрон® (PegIntron®)
    3. Какие показатели крови и мочи будут высокие при гепатите С?
    4. Алкогольный цирроз печени — симптомы и лечение
    Читать статью  Каковы симптомы и можно ли вылечить цирроз печени у кошки