Псевдоартроз
Псевдоартроз — дефект длинной трубчатой кости с нарушением ее целостности и патологической подвижности, в результате перенесенной травмы [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Псевдоартроз
Код протокола:
Код(ы) по МКБ-10:
М84.0 Плохое срастание перелома
М84.1 Несрастание перелома (псевдоартроз)
М84.2 Замедленное сращение перелома
Сокращения, используемые в протоколе:
АО – акционерное общество
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
DHS — Dynamic Hip Screw
DCS — Dynamic condylar screw
КТ – компьютерная томография
НИИТО – научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ПТИ – протромбиновый индекс
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2014 год
Категория пациентов: взрослые
Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, терапевты.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Классы рекомендаций
Класс I — польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II — противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа — имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III — имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
Уровни доказательства эффективности
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В – результаты одного рандомизировнного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С – Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
+7 938 489 4483 / +7 707 707 0716 / + 375 29 602 2356 / office@medelement.com
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [2]
1. По этиологии:
1) Врожденный
2) Патологический
3) Травматический.
2. По клинико-рентгенологической картине:
1) Формирующийся ложный сустав
2) «Тугой» ложный сустав
3) Истинный (неартроз)
4) С дефектом костного вещества.
3. По степени остеогенной активности:
1) Гипертрофические
2) Аваскулярные.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
— общий анализ крови
— общий анализ мочи
— рентгенография пораженного участка кости или сустава
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
— общий анализ крови
— общий анализ мочи
— рентгенография пораженного участка кости или сустава
— реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови
— биохимический анализ крови (печеночные пробы, мочевина, креатинин, белок и его фракции, остаточный азот, ПТИ, фибриноген, время и длительность кровотечения)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
— общий анализ крови
— общий анализ мочи
— рентгенография пораженного участка кости или сустава.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
— компьютерная томография пораженного участка кости или сустава (показания: наличия сложных смещений отломков, внутрисуставные ложные суставы).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии
Жалобы:
— на боли в области пораженного участка кости или сустава
— патологическую подвижность в пораженном сегменте
— нарушение двигательной и опорной функции.
Анамнез: наличие травмы, несрастание в положенные сроки для конкретного сегмента, безуспешные консервативные и оперативные методы лечения.
Физикальное обследование:
— вынужденное положение пораженной конечности
— отек мягких тканей пораженной конечности
— при пальпации болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях
— грубая патологическая подвижность пораженного сегмента.
Лабораторные исследования:
— отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи
Инструментальные исследования:
— рентгенография в двух проекциях: нарушения целостности кости, смещение отломков по длине, ширине и под углом;
— компьютерная томография: отсутствие костной мозоли, склероз торцов отломков.
Показанием для консультации специалистов:
— консультация отоларинголога, стоматолога с целью выявления очагов хронической инфекции)
— консультация кардиолога (при изменениях на ЭКГ)
— консультация инфекциониста при сопутствующих инфекционных заболеваниях
— консультация невропатолога при наличии неврологической патологии
— консультация эндокринолога при наличии эндокринной патологии.
Лечение
Цель лечения: восстановление целостности кости, устранение болевого синдрома, восстановление объема движении в смежных суставах и опороспособности.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Режим в зависимости от тяжести состояния:
• Режим 1 – постельный режим;
• Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
• Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу;
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение (таблица1)
Антибактериальная терапия
При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин — резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [3,4,5,6]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.
Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол).
НПВС в целях обезболивания назначается перорально [7].
НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией [6], исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).
НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.
Не следует комбинировать НПВС между собой.
Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [6].
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при повреждениях голеностопного сустава (за исключением анестезиологического сопровождения)
Что делать, если после перелома появился ложный сустав?
В отдельных случаях при переломе кость срастается со смещением или не срастается совсем. Ложным суставом (псевдоартроз) называют патологию, характеризующуюся нарушением целостности трубчатой кости, при котором ее отдельные фрагменты могут быть частично подвижными. Врожденный ложный сустав чаще бывает в области голеностопа. В других местах приобретенные патологии формируются в результате различных травм.
Причины появления ложного сустава
Врожденный ложный сустав может быть обусловлен следующими факторами:
- рахитом,
- интоксикацией,
- наличием опухоли,
- нарушениями в работе эндокринной системы.
Такие патологии встречаются не так часто. В более чем 96% всех случаев речь идет о приобретенном ложном суставе. Он может появиться в результате:
- неправильной реабилитации: преждевременного снятия гипсовой повязки, интенсивной нагрузки на конечность на восстановительном этапе;
- ошибок, допущенных при проведении операции, фиксации кости;
- инфицирования, нагноения.
Неправильное срастание поврежденной кости может произойти из-за отдельных физиологических особенностей пациента. Существует целый ряд факторов, которые могут привести к псевдоартрозу. Среди них стоит отметить нарушенный обмен веществ, несбалансированность питания, хронические инфекционные заболевания, возраст. Например, у пожилых людей ложный сустав чаще появляется на шейке бедра, реже — в лучевой кости, голени, плече.
Симптомы ложного сустава
Признаками неверного сращивания кости могут быть:
- боль, локализующаяся в зоне перелома,
- деформация конечности: на конечности появляется выпуклость, шишка,
- подвижность: кость как бы сгибается в этом месте пополам,
- нарушение опорной способности: в случае, когда ложный сустав находится на ноге, человек испытывает трудности при ходьбе,
- снижение мышечной силы: со временем мышцы начинают атрофироваться, отмечается ограничение подвижности суставов,
- нарушение кровообращения, онемение больной конечности.
В случае появления перечисленных выше признаков спустя некоторое время после перелома пациенту следует обратиться к нам в многопрофильный медицинский центр КИТ. Чем раньше мы начнем лечение, тем благоприятнее будет прогноз.
Прием ведут врачи-травматологи
Бурмакин Денис Иванович — заместитель директора по медицинской части, врач травматолог-ортопед. Большой опыт работы в неотложной травматологии, детской ортопедии, реабилитации после травм.
Приём врача от 1700 ₽
Задать вопрос
Брюханов Анатолий Валентинович — врач микрохирург.
Приём врача от 2200 ₽
Задать вопрос
Брюханов Владимир Иннокентьевич — врач травматолог-ортопед, высшая квалификационная категория, заслуженный врач РФ, стаж работы более 35 лет.
Приём врача от 2500 ₽
Задать вопрос
Зотов Вячеслав Викторович — врач травматолог-ортопед.
Приём врача от 1700 ₽
Задать вопрос
Климов Владимир Александрович — врач травматолог-ортопед. Оперирующий травматолог-ортопед.
Приём врача от 1700 ₽
Задать вопрос
Поспелов Юрий Владимирович — врач травматолог-ортопед.
Приём врача от 1700 ₽
Задать вопрос
Щербович Дмитрий Анатольевич — врач травматолог-ортопед, мануальный терапевт, физиотерапевт, первая врачебная категория, стаж работы 13 лет. Заведующий отделением реабилитации.
Приём врача от 1700 ₽
Задать вопрос
Диагностика ложного сустава
Мы рекомендуем записаться в КИТ на прием к травматологу-ортопеду. Для постановки диагноза и выбора метода лечения врач соберет анамнез и предложит сделать рентгенографию кости. Пациент должен сообщить доктору приблизительный срок, который прошел с момента перелома. В случае, когда прошло уже более 8 месяцев (двойной срок, необходимый для сращения костей), диагностируется ложный сустав. Если времени прошло меньше, речь идет о замедленном сращивании. Такое деление является условным, однако оно существенным образом влияет на выбор методов лечения. После образования ложного сустава трубчатая кость сама уже срастись не сможет, в то время как в период замедленной консолидации такая возможность не исключается.
Для уточнения диагноза мы направляем пациента на рентгенографию. Снимки делаются в 2 проекциях: прямой и боковой, иногда их дополняют косыми проекциями. По рентгенограмме врач может определить наличие костной мозоли, замыкательной пластины на краях костных отломков, закругление, сглаживание фрагментов кости. Эти данные позволяют установить вид псевдоартроза. Существует несколько разновидностей ложного сустава:
- атрофический — характеризуется конической формой окончаний костных отломков,
- гипертрофический — на концах фрагменты костей утолщены,
- истинный — один отломок кости вогнутый, при этом другой край имеет выпуклую форму.
Лечение ложного сустава
Консервативная терапия в случае псевдоартроза является неэффективной, при данной патологии обойтись без хирургического вмешательства невозможно. Основной задачей является восстановление кости, исправление деформации.
Мы предлагаем своим пациентам наиболее эффективные методы лечения:
- Костная пластика. Лечение атрофического псевдоартроза заключается в удалении хрящевой ткани, что позволяет максимально сблизить отломки кости для последующего их срастания в единое целое. Операция проводится при условии отсутствия инфекции.
- Резекция концов фрагментов кости с их удлинением. При необходимости удаленные костные фрагменты заменяются синтетическими имплантатами, донорским материалом или костными тканями самого пациента.
- Устойчивый остеосинтез. Лечение гипертрофического псевдоартроза осуществляется посредством хирургической репозиции костных отломков и фиксации их в неподвижном состоянии с помощью погружных металлических конструкций.
- Остеосинтез по Илизарову. Аппарат Илизарова с компрессионно-дистракционным действием фиксируется на голени пациента на 6 месяцев. Установка производится под наркозом, так как металлические спицы вводятся непосредственно в кость и скрепляются снаружи полукольцами с подвижными штангами.
После операции пациент должен оставаться под наблюдением врача 1-3 дня. Далее он должен регулярно приходить на перевязку и осмотр. Швы удаляются спустя 2-3 недели. Важно соблюдать предписания врача и выдержать период иммобилизации до конца, сохраняя неподвижность кости до ее полного срастания. Далее с разрешения врача можно постепенно увеличивать нагрузку на конечность. Для быстрейшего выздоровления мы назначаем физиотерапевтические процедуры, ЛФК, дозированную физическую активность. В среднем на реабилитацию понадобится от 3 до 5 месяцев.
Профилактика ложного сустава
Самой важной профилактической мерой является своевременное обращение к врачу. Правильное лечение перелома и ранняя диагностика замедленного сращивания кости помогут избежать формирования ложного сустава. Помните, что такой диагноз ставится лишь спустя 8 месяцев. За это время вы успеете обратиться к нам в многопрофильный медицинский центр, проконсультироваться с ортопедом-травматологом, остановить развитие патологии и вылечиться, не прибегая к операции.
Профилактические меры направлены в первую очередь на ликвидацию факторов, способствующих появлению ложного сустава. Пациент должен:
- неуклонно следовать рекомендациям врача, осуществляющего лечение перелома;
- соблюдать установленный срок иммобилизации, не снимать раньше времени гипс/фиксирующую повязку, не нагружать конечность;
- позаботиться о полноценном питании, приеме витаминов и минералов.
Соблюдение данных условий будет способствовать существенному снижению риска развития патологии. Не затягивайте обращение к врачу в случае появления подозрительных симптомов спустя несколько месяцев после лечения перелома. Отсутствие своевременной медицинской помощи может привести к инвалидности, утрате функциональности больной конечности. Это неизбежно повлечет за собой гипертрофию второй (здоровой) конечности, которая из-за повышенной нагрузки увеличится в размере. В большинстве случаев ложный сустав является результатом неверного лечения или несоблюдения рекомендаций врача. Чтобы избежать таких последствий, обращайтесь к квалифицированным специалистам и делайте это своевременно.
Источник https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D1%81%D0%B5%D0%B2%D0%B4%D0%BE%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B7/14005
Источник https://krastravma.ru/patsientam/poleznaya-informatsiya/travmatologiya/368-chto-delat-esli-posle-pereloma-poyavilsya-lozhnyj-sustav